呼吸性細(xì)支氣管炎伴纖維化的HRCT表現(xiàn)

梁毅 謝標(biāo)林

呼吸性細(xì)支氣管炎伴纖維化（respiratory bronchiolitis with fibrosis，RBF）又稱吸煙相關(guān)性肺間質(zhì)纖維化，以肺氣腫和局限性胸膜下間質(zhì)纖維化為主要病理特征，影像學(xué)及組織活檢常誤診為彌漫性纖維化性間質(zhì)性肺炎[1-2]。盡管RBF在高分辨力CT（HRCT）上具有獨(dú)特的影像特征，但在臨床和影像學(xué)上還是易與HRCT表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)和磨玻璃影的呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病（respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease，RBILD）相混淆，而且目前國內(nèi)外研究者對(duì)RBF的影像表現(xiàn)研究較少。因此，本研究通過對(duì)比分析RBF與RB-ILD的影像特征差異，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院2015年7月—2018年7月因氣短、咳嗽等呼吸道癥狀就診的16例RBF和16例RB-ILD病人資料。RBF病人中男14例，女2例，年齡52～74歲，平均（65±7）歲，吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）600～1800年支。RB-ILD病人中男15例，女1例，年齡 49～77 歲，平均（62±8）歲，吸煙指數(shù) 400～1 200年支。RBF組納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①吸煙者，且最近6個(gè)月有明確吸煙史；②HRCT上見分布于中上肺胸膜下的肺氣腫及輕度網(wǎng)狀影；③HRCT上可有少數(shù)局灶性磨玻璃樣影，但不是其主要表現(xiàn)；④支氣管肺泡灌洗液中找到煙粒沉著的巨噬細(xì)胞。RB-ILD組納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①吸煙者，且最近6個(gè)月有明確吸煙史；②HRCT上見以小葉中心為主的小結(jié)節(jié)（直徑＜1 cm）和/或斑片狀磨玻璃樣影；③HRCT顯示彌漫性小葉中心支氣管壁增厚，并可合并上葉為主的肺氣腫和/或下肺為主的空氣潴留；④HRCT上可存在少數(shù)輕度網(wǎng)狀影，但不應(yīng)是其主要表現(xiàn)；⑤支氣管肺泡灌洗液中找到煙粒沉著的巨噬細(xì)胞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因影像質(zhì)量不佳影響局部細(xì)節(jié)觀察者；②已知病因的肺間質(zhì)疾病，如塵肺、結(jié)節(jié)病、藥物性肺疾病、結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病、外源性過敏性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等。

1.2 設(shè)備與方法 采用美國通用電氣公司GE Discovery CT750和德國西門子公司Siemens Definition Flash CT掃描設(shè)備。病人取仰臥位，掃描前訓(xùn)練其呼吸，于吸氣末進(jìn)行掃描。掃描范圍為自胸腔入口至橫膈下緣。影像觀察的窗寬/窗位：肺窗1 450 HU/-450 HU，縱隔窗30 HU/50 HU。GE Discovery CT750設(shè)備掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，準(zhǔn)直 64×0.625 mm，視野（FOV）360 mm×360 mm，轉(zhuǎn)速0.6s/r，螺距0.984，重建層厚及層間距均為0.625 mm，重建算法HD Lung。Siemens Definition Flash CT設(shè)備掃描參數(shù)：管電壓120 kV，CARE Dose4D自動(dòng)調(diào)節(jié)mAs，準(zhǔn)直 128×0.6 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距1.0，重建層厚及層間距均為0.6 mm，重建算法I70f very sharp ASA。將掃描原始數(shù)據(jù)傳至GE AW4.7和西門子MMWP圖像后處理工作站進(jìn)行多平面重組（MPR），重組層厚及層間距均為1.25 mm。

1.3 觀察指標(biāo)及影像分析 由2名具有12年和20年閱片經(jīng)驗(yàn)的胸部放射診斷醫(yī)師采用盲法獨(dú)立評(píng)閱HRCT影像，有分歧時(shí)經(jīng)雙方討論共同確定。觀察2組病人肺氣腫和肺間質(zhì)改變的HRCT影像特征，并比較2種疾病肺氣腫及主要肺間質(zhì)改變（網(wǎng)狀影、磨玻璃樣影、小葉中心性結(jié)節(jié)）的肺葉分布特點(diǎn)。將肺氣腫分為小葉中央型、間隔旁型、混合型3種類型；將肺間質(zhì)改變分為網(wǎng)狀影、磨玻璃樣影、小葉中心性結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、空氣潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組病人性別、平均年齡和吸煙指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組病人基本資料比較

2.2 HRCT影像特征比較

2.2.1 肺氣腫類型 HRCT上，RBF組病人的肺氣腫主要為間隔旁型或混合型（圖1），RB-ILD組病人肺氣腫主要為小葉中央型或無肺氣腫，間隔旁型和混合型在RB-ILD病人中較少見。2組病人肺氣腫類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組病人HRCT上肺氣腫類型比較 例（%）

2.2.2 肺間質(zhì)改變 RBF組有網(wǎng)狀影者多于RBILD組，RB-ILD組有小葉中心性結(jié)節(jié)者多于RBF組（均P＜0.05）；2組間磨玻璃樣影、支氣管壁增厚、空氣潴留差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

2.2.3 病變肺葉的分布 2組病人肺氣腫肺葉分布基本相同，均以上葉分布為主。RBF組病人網(wǎng)狀影集中分布于上葉或混合分布（圖2），而RB-ILD組病人網(wǎng)狀影分布以下葉更多見。2組病人磨玻璃樣影以彌漫分布或下葉居多，小葉中心性結(jié)節(jié)分布則以上葉或混合分布居多，詳見表4。

圖1 病人男，64歲，咳嗽1年余，加重2周，吸煙指數(shù)＞1 200，支氣管肺泡灌洗液中找到煙粒沉著的巨噬細(xì)胞。A、B圖，HRCT橫斷面顯示兩肺上葉外周見間隔旁型肺氣腫（長(zhǎng)箭）及小葉中央型肺氣腫，胸膜下區(qū)域肺氣腫周圍可見輕度網(wǎng)狀影（短箭）；C圖，CT冠狀面重組顯示病灶主要位于中上肺野外帶（長(zhǎng)箭），下肺較少累及。

表3 2組病人HRCT上肺間質(zhì)改變的比較 例（%）

表4 2組病人HRCT上病變肺葉的分布 例（%）

3 討論

RBF是一種以膠原沉積纖維化合并呼吸性細(xì)支氣管炎及肺氣腫為顯著病理特征的吸煙相關(guān)性肺間質(zhì)疾病[1]。病人均為吸煙者或者曾經(jīng)吸煙者，多為隱匿起病，病情相對(duì)穩(wěn)定，主要臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咳嗽、喘息等[5]。RB-ILD是以呼吸性細(xì)支氣管周圍慢性淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞斑片狀浸潤為主要病理改變，病人多為重度吸煙者，多表現(xiàn)為呼吸困難和咳嗽[6]。RBF與RB-ILD病人的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)存在部分重疊，因此RBF和RB-ILD的診斷和鑒別主要依賴于手術(shù)肺組織病理學(xué)診斷[7]。

隨著肺部HRCT的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外研究者對(duì)RBF和RB-ILD的診斷模式有了新的認(rèn)識(shí)。美國胸部學(xué)會(huì)-歐洲呼吸學(xué)會(huì)關(guān)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的核心觀點(diǎn)為，RBF和RB-ILD的診斷通常更多地依賴于HRCT表現(xiàn)和臨床病史，特別是吸煙史以及支氣管肺泡灌洗液中找到煙粒沉著的巨噬細(xì)胞，而不是僅僅依靠手術(shù)肺組織病理學(xué)診斷的結(jié)果[8]。本研究中16例RBF病人和16例RB-ILD病人因氣短、咳嗽等呼吸道癥狀就診，均有長(zhǎng)期大量吸煙史，且支氣管肺泡灌洗液中可以找到煙粒沉著的巨噬細(xì)胞，提示存在上述兩種疾患的可能。

RBF病人的HRCT表現(xiàn)具有獨(dú)特的影像特征。本研究結(jié)果表明，16例RBF病人肺氣腫分布以上葉為主，HRCT上均表現(xiàn)為間隔旁型肺氣腫，部分病人可合并出現(xiàn)小葉中央型肺氣腫。表明RFB病人以間隔旁型肺氣腫更為常見，這與Reddy等[2]的HRCT表現(xiàn)與病理形態(tài)學(xué)對(duì)照研究的結(jié)果一致。其原因可能是RBF的基礎(chǔ)病理改變?yōu)闊焿m顆粒刺激引起的呼吸性細(xì)支氣管炎，長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞增多，并刺激釋放蛋白分解酶，蛋白分解酶破壞肺泡壁的彈性蛋白，使得肺泡壁彈性減退，過度膨脹、充氣和肺泡容積增大[9]。而終末細(xì)支氣管的長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)也使得胸膜下肺間質(zhì)的膠原纖維增多，形成一定的牽拉張力，從而造成局限性代償肺氣腫。本研究結(jié)果顯示肺氣腫HRCT類型在RBF和RB-ILD 2組間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RB-ILD病人通常沒有肺氣腫或僅表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，間隔旁型肺氣腫在RB-ILD病人中較少見，表明間隔旁型肺氣腫為RFB病人的特征性改變之一，小葉中央型肺氣腫為RFB和RB-ILD病人的非特異性改變，可能與兩者病理改變處于不同進(jìn)展程度有關(guān)。

圖2 病人男，64歲，咳嗽伴氣促1月余，吸煙指數(shù)＞800，支氣管肺泡灌洗液中找到煙粒沉著的巨噬細(xì)胞。HRCT橫斷面顯示左肺上葉外周胸膜下見肺氣腫及輕度網(wǎng)狀影（A，長(zhǎng)箭），小葉間隔增厚，網(wǎng)狀纖維影周圍有時(shí)可見少許磨玻璃樣影（B，短箭）。

RBF是一種與吸煙相關(guān)的慢性間質(zhì)纖維化。煙塵顆粒刺激細(xì)支氣管引起基質(zhì)膠原大量沉積，導(dǎo)致肺泡間隔均勻增厚。這些病理改變通常發(fā)生在肺氣腫周圍的胸膜下肺間質(zhì)，但有時(shí)也會(huì)累及小葉中心區(qū)的深部肺實(shí)質(zhì)。纖維化結(jié)構(gòu)主要由增生的平滑肌纖維與膠原蛋白構(gòu)成，偶爾可見少量成纖維細(xì)胞[5]。Mai等[10]研究認(rèn)為蜂窩肺形成與成纖維細(xì)胞聚集有關(guān)，RBF纖維化結(jié)構(gòu)中成纖維細(xì)胞成分較少且分布局限，因此蜂窩影不是該病的主要特征，而可能是肺外周的非特異性改變。本研究中16例RBF病人在HRCT上均可見到位于胸膜下區(qū)域的網(wǎng)狀影，且與16例RB-ILD病人之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，影像特征與Wick[1]描述的病理改變相符。本研究還顯示RBF病人網(wǎng)狀影以上葉或混合分布為主，因此認(rèn)為以上葉分布為主的肺氣腫伴鄰近胸膜下肺間質(zhì)纖維化是RBF的特征性組織病理學(xué)改變，其HRCT表現(xiàn)為以上葉分布為主的間隔旁型肺氣腫伴鄰近胸膜下網(wǎng)狀影。上述影像特征一般較少出現(xiàn)于RBILD病人中，且RB-ILD病人網(wǎng)狀影多分布于下葉，因此該征象可作為2種疾病的鑒別診斷依據(jù)。由于成纖維細(xì)胞不參與纖維化構(gòu)成，RBF罕見小葉結(jié)構(gòu)扭曲或蜂窩肺改變[5]，可與其他具有纖維化特征的間質(zhì)性肺疾病相鑒別。

小葉中心性結(jié)節(jié)是RB-ILD病人CT特征性表現(xiàn)之一，可能與呼吸性細(xì)支氣管的慢性炎癥和巨噬細(xì)胞集聚有關(guān)[11]。本研究結(jié)果表明，RB-ILD組有小葉中心性結(jié)節(jié)者明顯多于RBF組，小葉中心性結(jié)節(jié)在RB-ILD組病人中更常見。RB-ILD病人小葉中心性結(jié)節(jié)與RBF病人間分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有助于2種疾病的鑒別。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)RBF和RB-ILD 2組病人磨玻璃樣影和小葉中心性結(jié)節(jié)具有相似的肺葉分布特點(diǎn)，即2組病人磨玻璃樣影以彌漫分布或下葉居多，小葉中心性結(jié)節(jié)分布則以上葉或混合分布居多，提示兩者的病理基礎(chǔ)有共同之處，可能與呼吸性細(xì)支氣管炎這一基礎(chǔ)病理改變有關(guān)[11]。磨玻璃樣影和小葉中心性結(jié)節(jié)都是非特異性影像表現(xiàn)，可出現(xiàn)于大多數(shù)間質(zhì)性肺疾病病人的肺間質(zhì)改變中，因此RBF在影像診斷中尚需與脫屑性間質(zhì)性肺炎（desquamative interstitial pneumonitis，DIP）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺纖維化合并肺氣腫等疾病相鑒別：①DIP病人多為重度吸煙者，起病隱匿，多在30～50歲發(fā)病，約半數(shù)病人有爆裂音和杵狀指[12]。HRCT特征性表現(xiàn)為彌漫分布的磨玻璃影、不規(guī)則線狀影和微小囊腔影，較RBF病變范圍廣泛。有研究者[3]認(rèn)為RBF或RB-ILD可以發(fā)展成DIP。②COPD的主要病理改變是慢性支氣管炎及肺氣腫，其特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。HRCT主要表現(xiàn)為小葉中央型或全小葉型肺氣腫。COPD合并肺纖維化時(shí)，雙下肺可見網(wǎng)狀影或蜂窩影，多伴磨玻璃影、小葉間隔增厚及小葉結(jié)構(gòu)扭曲。蜂窩影及小葉結(jié)構(gòu)扭曲在RBF病人纖維化改變中極少出現(xiàn)，有助于兩者的鑒別。③肺纖維化合并肺氣腫病人多為老年男性，且絕大多數(shù)病人有長(zhǎng)期吸煙史。臨床表現(xiàn)以勞力性呼吸困難為主，大部分病人聽診時(shí)肺底部可聞及velcro啰音[13]。HRCT表現(xiàn)為上肺間隔旁型或小葉中央型肺氣腫及下肺纖維化改變，多伴牽拉性支氣管/細(xì)支氣管擴(kuò)張[14]。而RBF病人多表現(xiàn)為以中上肺分布為主的肺氣腫伴鄰近胸膜下輕度纖維化改變，下肺很少累及。

綜上所述，RBF在HRCT上具有獨(dú)特的影像特征，其特征性表現(xiàn)為以上葉分布為主的肺氣腫伴鄰近胸膜下肺間質(zhì)輕度網(wǎng)狀改變。結(jié)合長(zhǎng)期吸煙史，可根據(jù)HRCT表現(xiàn)對(duì)RBF病人進(jìn)行初步影像診斷，為臨床診斷及治療提供可靠依據(jù)。但本研究的樣本量較少、未經(jīng)手術(shù)肺組織活檢證實(shí)，尚需進(jìn)一步大樣本的研究。