乳腺疾病病人術(shù)后疼痛現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析*

胡小霞 茍菊香 王 建 鄧 偉 呂 青

（四川大學(xué)華西醫(yī)院1甲狀腺乳腺外科；2心理衛(wèi)生中心，四川610041）

乳腺疾病是育齡期婦女常見疾病，主要包括乳腺纖維腺瘤，良性乳腺增長，乳腺炎和乳腺癌。相關(guān)資料顯示，30%以上的女性存在不同程度的乳腺囊性增長和乳腺纖維腺瘤[1]。而我國乳腺癌發(fā)病率的年增長速度為3%，每年乳腺癌發(fā)病例數(shù)達(dá)16.9萬，占全球總發(fā)病數(shù)的12.25%[2,3]。因此我國乳腺疾病的負(fù)擔(dān)較重，盡量選擇創(chuàng)傷相對較小的手術(shù)方式，做好術(shù)前心理干預(yù)以及術(shù)后急性期疼痛管理對預(yù)防乳腺疾病有一定意義[4]。目前，外科手術(shù)仍是許多乳腺疾病特別是乳腺癌的首選方案。如何在有限的醫(yī)療資源前提下進(jìn)行優(yōu)化利用，加速病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程顯得尤為重要。

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。目前已相繼在結(jié)直腸手術(shù)、肝肝膽胰外科、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等領(lǐng)域推廣使用并發(fā)布了ERAS 指南及專家共識[5～7]。從這些指南及專家共識中可以看出，疼痛是影響病人加速康復(fù)的重要因素之一，其不僅推遲了病人的術(shù)后活動及進(jìn)食的時間，而且延長了其住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)及生活質(zhì)量[8]，已被公認(rèn)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命指征之后的第五生命指征，并日益受到重視。但目前尚未見乳腺外科ERAS 指南的報(bào)道，因此，本文對行乳腺手術(shù)的病人進(jìn)行了疼痛的現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)因素分析，以優(yōu)化醫(yī)療資源利用，加速病人術(shù)后康復(fù)，從而為乳腺疾病病人的快速康復(fù)指南的撰寫提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選取對象為我科 2016 年 6 月至 2017 年 2 月收治的乳腺疾病病人1 045 例，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除病人34 例，實(shí)際納入1 011 例。其中乳腺良性腫瘤317 例，占31.4%；乳腺惡性腫瘤694 例，占68.6%。男性5 例，占0.5%；女性1 006 例，占99.5%。年齡9 ～81 歲，平均47.1 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺疾病且有手術(shù)指征需行手術(shù)者；②意識清楚，并同意配合研究者；③無溝通障礙，能用語言表達(dá)自己的感受；④術(shù)后住院時間≥3 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清、患精神疾病且未控制病情者，不能配合完成各項(xiàng)評估者；②有溝通障礙者，如方言太重聽不懂普通話者；③未行手術(shù)既出院者；④術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 者；⑤術(shù)后住院時間＜ 3 d。

2. 評估指標(biāo)

（1）簡易疼痛評估尺：采用簡易疼痛評估尺（專利號：ZL 2004 3 0048405X）對病人疼痛現(xiàn)狀進(jìn)行評定[9]。該表首先根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)畫一直線，均勻分刻度0～10分，其中0 分代表無痛，10 分為所能想象或經(jīng)歷過的劇烈、無法忍受的疼痛，0 ～3 分區(qū)域注明輕度疼痛，4 ～6 分注明中度疼痛，7 ～10 分注明重度疼痛。下方為小兒面部表情圖，從微笑、悲傷、哭泣的六個臉譜，0、2、4、6、8、10 分別對應(yīng)6 個臉譜，分別為無痛、有點(diǎn)痛、輕微疼痛、疼痛明顯、疼痛嚴(yán)重、劇烈痛。

（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表[10]：采用PSQI 量表對病人入院后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。匹茲堡睡眠量表包含19 個自評和5 個他評條目，其中第19 個自評條目及5 個他評條目不參與計(jì)分。18 個條目組成7 個成分，每個成分按0 ～3 個等級計(jì)分，累積各成分得分為PSQI 總分，總分范圍為0 ～21 分，得分越高，者說明病人睡眠質(zhì)量越差。以PSQI ≥7 分為我國成人睡眠質(zhì)量有問題的參考值，PSQI 總分＜ 7 分時認(rèn)為睡眠質(zhì)量較好，總分越高，睡眠質(zhì)量越差[11]。

（3）華西心情指數(shù)量表(HEI)[12]：該量表由四川大學(xué)華西醫(yī)院研發(fā)，用于對住院病人不良情緒（焦慮、抑郁、自殺）進(jìn)行篩查，該量表共有9 個條目，采用Likert 5 級計(jì)分法，0 表示“完全沒有”，1 表示“偶爾”，2 表示“一部分時間”，3 表示“大部分時間”，4 表示“全部時間”?？偡帧? 分表示無不良情緒，9 ～12 分表示有輕度不良情緒，13 ～16 分表示有中度不良情緒，17 分及以上表示有重度不良情緒。

（4）住院天數(shù)：統(tǒng)計(jì)病人由入院至出院期間的在院天數(shù)。病人的出院指征包括以下兩類：①病人術(shù)后無引流管，則術(shù)后第3 天出院；②病人術(shù)后安置有引流管，則連續(xù)3 天24 h 引流量≤10 ml 時考慮拔管，拔管后第2 天出院。

3.評估方法

由責(zé)任護(hù)士向病人及家屬介紹各評估表的目的及填寫方法，部分文化較低理解較差的病人由調(diào)查人員協(xié)助完成，整個過程以病人的體驗(yàn)和感受為準(zhǔn)，調(diào)查人員不加以任何個人猜測和答案選擇的引導(dǎo)。疼痛評估的時段為術(shù)后0.5 h/4 h，術(shù)后第1/2/3 d 的上/下午進(jìn)行，并進(jìn)行記錄。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)量表分為兩個時段分別填寫：入院當(dāng)天填寫，以評估病人入院前的睡眠質(zhì)量；術(shù)后第3 天，以評估病人住院期間的睡眠質(zhì)量。心情指數(shù)的評估于病人入院當(dāng)天完成，以評估入院時病人的情緒狀況。

4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法

所有收治的乳腺病人均為行全身麻醉手術(shù)，為先使用吸入性麻醉，再使用靜脈麻醉。術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥由病人自己決定，但鎮(zhèn)痛泵為同一規(guī)格及種類，術(shù)前簽署同意書，術(shù)畢即開始使用；鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥，方法為藥名100 mg 肌注。

5.資料收集

收集與疼痛相關(guān)的因素，包括性別、年齡(y)、學(xué)歷、手術(shù)時長(min)、手術(shù)方式、術(shù)后診斷、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵/鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心/嘔吐情況、放置引流管，及病人心情/睡眠評估結(jié)果、住院天數(shù)(d)、院前是否接受過新輔助化療等。由兩位高年資護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核實(shí)，確保數(shù)據(jù)的正確。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間差異分析使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和率表示，使用卡方檢驗(yàn)；對疼痛評分采用重復(fù)測量方差分析。用二分類Logistic 回歸分析對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.乳腺病人術(shù)后疼痛變化趨勢

乳腺疾病病人術(shù)后各時段疼痛的均值及標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果見圖1，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示術(shù)后半小時的疼痛評分最高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。此后疼痛分值逐漸下降，總體呈下降趨勢。

圖1 乳腺病人術(shù)后疼痛評分隨時間變化趨勢圖(±SD)

表1 乳腺癌病人術(shù)后疼痛評分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

2. 術(shù)后疼痛相關(guān)因素的單因素分析

因?yàn)閳D1 中顯示術(shù)后半小時疼痛最為明顯，故重點(diǎn)分析術(shù)后半小時病人的疼痛情況。由于術(shù)后半小時重度疼痛組病人較少，納入中度疼痛組一起研究，將所有病人分為輕度疼痛組(n= 829)及中重度疼痛組(n= 182)，單因素分析發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、心情指數(shù)、術(shù)前及術(shù)后PSQI 總分、乳腺疾病的良惡性、乳房手術(shù)方式、腋窩手術(shù)方式、使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心、是否放置引流管和手術(shù)時長均與術(shù)后疼痛有關(guān)（P＜0.05，見表 2）。

3.術(shù)后疼痛分級的多因素分析

為了解哪些因素是術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險因素，我們進(jìn)一步將P＜0.05 的指標(biāo)納入二元Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有住院天數(shù)、心情指數(shù)、使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心和手術(shù)時長是術(shù)后疼痛的獨(dú)立影響因素（見表3）。

表2 術(shù)后半小時輕、中重度疼痛病人基本資料的單因素分析(n=1011)

表3 術(shù)后30min 輕、中重度疼痛病人基本資料的多因素回歸分析(n=1011)

討 論

進(jìn)入21 世紀(jì)，生活習(xí)慣、工作壓力、減肥豐胸和環(huán)境污染使乳腺疾病的患病率逐年升高，呈現(xiàn)出多樣化和年輕化的趨勢，其中，乳腺癌已躍居我國女性惡性腫瘤首位[13]。現(xiàn)在各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展程度不平衡，使得國內(nèi)乳腺疾病的診療理念和效果存在明顯的差異。我科則引入了加速康復(fù)外科理念，以促進(jìn)乳腺疾病病人術(shù)后的快速康復(fù)，其中重要的關(guān)注點(diǎn)之一就是病人術(shù)后的疼痛管理。因受切口疼痛的影響，限制了病人的活動，進(jìn)而可能影響病人的心理及睡眠，所以需要合理進(jìn)行疼痛管理，從而減少病人的不適感以加速病人術(shù)后康復(fù)。

從圖1 可以看出乳腺術(shù)后病人疼痛高峰在術(shù)后半小時，此后隨著時間的推移疼痛逐漸減輕，整體呈下降趨勢。因此，我們重點(diǎn)對術(shù)后半小時的疼痛相關(guān)的17 個變量進(jìn)行了單因素分析，針對其中P＜0.05 的變量又再進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示，病人住院天數(shù)、心情指數(shù)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心和手術(shù)時間與術(shù)后半小時的疼痛相關(guān)。

由此我們了解了病人術(shù)后疼痛的特點(diǎn)及其與疼痛的相關(guān)因素，這樣就可以采取及時有效的干預(yù)措施。首先我們應(yīng)加強(qiáng)健康教育與心理護(hù)理，通過入院時病人的心情指數(shù)評估結(jié)果，針對性的做好心理疏導(dǎo)，取得病人的信賴，緩解其緊張情緒，主動配合治療和護(hù)理。心理作用對任何一種形式的疼痛都有重要的作用，是影響疼痛形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素[14]。在術(shù)前我們向病人講解手術(shù)目的、方式、及術(shù)后注意事項(xiàng)，說明術(shù)后早期正確的訓(xùn)練方法可以減輕肢體腫脹，緩解疼痛,有利于肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時將緩解疼痛的方法告訴病人，如咳嗽或做深呼吸時，用手按住切口，以防牽扯縫線；通過聽音樂，交談等來分散病人的注意力，降低疼痛敏感度等，讓其有充分的思想準(zhǔn)備同時也可降低其焦慮程度。也可讓術(shù)后疼痛感受不明顯的病人與焦慮、害怕疼痛的術(shù)前病人進(jìn)行交流，消除其顧慮，緩解其焦慮程度，防止不良情緒造成增敏性疼痛。其次，術(shù)后可以通過保持病人舒適的體位，如健側(cè)臥位或平臥位，創(chuàng)造整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境，降低噪音保證病人有足夠的休息，以恢復(fù)體能，尤其針對手術(shù)大住院時間長的病人，更利于其舒適的度過術(shù)后康復(fù)期。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAE 的核心內(nèi)容，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法，包括藥物和藥物多模式以及藥物和方法多模式[15]。對于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應(yīng)較大，如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量減少使用[16]。WHO的用藥原則是由弱到強(qiáng)，由非阿片到阿片藥物，由單一到復(fù)合，由口服到靜脈或透皮給藥，但從圖1可以看出術(shù)后疼痛高峰出現(xiàn)在半小時時段，采用口服容易引起惡心嘔吐，而采用自控靜脈(PCAI)能讓病人處于連續(xù)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，緩解術(shù)后疼痛引起的不適及焦慮緊張等情況，使病人能早期下床活動及進(jìn)食，減少并發(fā)癥的發(fā)生。病人還可根據(jù)疼痛強(qiáng)度自行按壓鎮(zhèn)痛泵以及時給藥緩解疼痛。另外，我科也在進(jìn)一步研討注射用帕瑞昔布鈉在改善乳腺病人術(shù)后疼痛方面的療效。帕瑞昔布鈉作為選擇性COX-2抑制劑，無呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛療效好，同時具備抑制超敏，根除疼痛的獨(dú)特優(yōu)勢，契合平衡鎮(zhèn)痛新模式，有望成為術(shù)后鎮(zhèn)痛新選擇。

而對于疼痛與住院天數(shù)及手術(shù)時長有關(guān)的問題，這可能與病人手術(shù)時間越長、手術(shù)范圍越大，住院天數(shù)越長，相應(yīng)的疼痛就越劇烈，而劇烈疼痛又會導(dǎo)致住院天數(shù)的增加相關(guān)。因此，我們需要加強(qiáng)對住院流程各個環(huán)節(jié)的管理，發(fā)揮高效住院天數(shù)的最大效率，并且最大限度地提高手術(shù)室的利用率。而且也可采取微創(chuàng)手術(shù)以降低手術(shù)創(chuàng)傷，目前我科已采用“病房日間手術(shù)”模式，使一部分乳腺良性疾病的病人在門診做檢查，入院當(dāng)天做手術(shù)，若情況恢復(fù)良好，第2 天即可出院。針對住院時間長的病人，更需要進(jìn)行合理的疼痛管理，如采取使用鎮(zhèn)痛藥、心理支持和家屬的鼓勵等，使病人在身心上都能得到安慰，從而降低對疼痛的敏感性。

有報(bào)道認(rèn)為[17]：惡心嘔吐作為術(shù)后常見合并癥，在各類麻醉方式下均可能產(chǎn)生。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，會提升術(shù)后合并癥發(fā)生率，延長病人住院時間，同時，增加病人痛苦，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理方案要求病人術(shù)前禁食禁飲12 h，而ERAS 理念則認(rèn)為長時間禁食會使得人體處于饑渴狀態(tài)，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及發(fā)生應(yīng)急反應(yīng)，同時會導(dǎo)致血糖水平升高而不容易控制[18]。因此，我們可以通過縮短術(shù)前禁食禁飲時間，以減少術(shù)后惡心，嘔吐的發(fā)生，有利于病人的康復(fù)。同樣，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中加入具有止吐功能藥物，或者針對有術(shù)后惡心嘔吐史的病人提前給予止吐藥干預(yù)，也可以降低病人惡心事件的發(fā)生率。本次研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心是疼痛的一個危險因素，但術(shù)后嘔吐與疼痛的相關(guān)性不明顯，因此，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。

總之，面對目前乳腺疾病患病率逐漸增長、手術(shù)量逐年提升的現(xiàn)狀，在有限醫(yī)療資源的前提下，如何優(yōu)化醫(yī)療資源利用，加速病人術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要。術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS 的重要環(huán)節(jié)，而“手術(shù)無痛”也被視作ERAS 的終極目標(biāo)之一[19]。本研究的調(diào)查結(jié)果不僅可以給乳腺病人的術(shù)后疼痛管理提供數(shù)據(jù)支撐，也可以作為我們采取干預(yù)措施的依據(jù)之一，同時，也為乳腺疾病的快速康復(fù)指南撰寫提供借鑒。而針對乳腺病人的疼痛管理模式探討及其有效性分析將會是下一步研究的重點(diǎn)。