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    靶點射頻消融聯(lián)合脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥的臨床研究*

    2019-09-20 03:46:30平周劉愛峰李遠棟李嘉鈺
    中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:消融靶點射頻

    王 平周 鑫 劉愛峰 李遠棟 楊 光 李嘉鈺

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科,天津 300381)

    腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見病、多發(fā)病,主要引起病人腰部及下肢疼痛、肢體麻木無力,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。常規(guī)的保守治療,往往需要時間長,且容易反復(fù),而傳統(tǒng)切開手術(shù)則創(chuàng)傷大,并發(fā)癥較多。射頻介入治療腰椎間盤突出癥,因其療效顯著,創(chuàng)傷小,能最大限度不破壞脊柱骨性結(jié)構(gòu),近年來在臨床廣泛運用[1]。然而,應(yīng)用單一的射頻消融方法,作用范圍較小、效果有限,有一定的局限性[2],不能解決神經(jīng)功能問題。探索采用聯(lián)合方式進行治療,選取幾種不同的射頻介入方法的組合,已成為臨床醫(yī)生積極研究探索的方向[3]。本研究采用盤內(nèi)靶點射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)節(jié)治療腰椎間盤突出癥取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)分析報告如下。

    方 法

    1.一般資料

    選取我院2016 年5 月至2017 年12 月診斷為腰椎間盤突出癥的住院病人73 例,在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)設(shè)備引導(dǎo)下采取盤內(nèi)靶點射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)制進行治療。其中男性33 例,女性40 例;年齡34 ~69 歲,平均(56±9.6)歲;病程最長14 個月,最短3 個月,平均 (8±2.6)月。L3-4節(jié)段 8 例,L4-5節(jié)段 35 例,L5-S1節(jié)段30 例。所有病人術(shù)前常規(guī)行生化檢查,包括血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間及血糖,行腰椎正側(cè)位和過屈過伸位DR 片、腰椎CT、腰椎MR及紅外熱像檢查。所有病人簽署知情同意書。

    診斷標(biāo)準(zhǔn):典型臨床表現(xiàn),包括腰部疼痛、活動受限或腰部放射痛,有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射疼痛、麻木。查體直腿抬高試驗均為陽性,加強試驗陽性,部分病人存在下肢肌力減退,足趾背伸肌肌力下降,生理反射減弱等體征。均經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療3 個月后無效,癥狀仍存在或進一步加重。

    生化檢查無明顯手術(shù)禁忌,未見明顯腰椎失穩(wěn),無脊柱腫瘤、結(jié)核等。依據(jù)病人的臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查及紅外熱像圖表現(xiàn),確定責(zé)任節(jié)段,并綜合判斷盤內(nèi)盤外介入的靶點區(qū)域。

    2.治療方法

    器材:北京北琪科技有限公司生產(chǎn)的R-2000B D3 型射頻控溫?zé)崮?。重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的DH-2010 型紅外熱像儀。

    手術(shù)方法:病人俯臥于介入床上,腹部墊枕約10 cm。術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則,并建立靜脈通道,吸氧,監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。X 線透視確定責(zé)任椎間隙(見圖1),取患側(cè)旁開10 ~11 cm為穿刺點,皮膚表面做標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉,采用20G/144 mm/0.91 mm 5 mm裸端射頻穿刺針,與背部成約30 ~45°角(L5-S1頭傾約15°,避開髂嵴),以安全三角入路進入椎間盤靶點區(qū)域(間盤突出區(qū)域后緣)。置入射頻電極,連接電極導(dǎo)線,監(jiān)測電阻抗為150 ~250 Ω 之間,確認為椎間盤組織。分別進行50 Hz、1.5 V 感覺功能測定,2 Hz、1.5 V 運動功能測定,無神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽動和異常感覺反應(yīng),射頻針尖在椎間盤內(nèi)且離神經(jīng)根有足夠遠的安全距離。開始射頻消融,溫度65℃、70℃、75℃各120 s,射頻消融過程中復(fù)制出原有下肢疼痛區(qū)域的痛、脹、麻、熱感為佳。但如果升溫過程中病人疼痛嚴(yán)重,不能耐受,應(yīng)當(dāng)調(diào)整針尖位置,以病人能耐受為準(zhǔn),不宜強行升溫。

    消融結(jié)束后退出射頻穿刺針,X 線引導(dǎo)下調(diào)整針尖位置,證實針尖在椎間孔區(qū)域。50 Hz 電刺激進行感覺閾值測試,0.4 V 可誘發(fā)出放電樣疼痛或麻木。2 Hz 電刺激進行運動閾值測試,0.8 V 不出現(xiàn)肌肉抽動。具體根據(jù)病人的感覺及運動情況調(diào)整針尖深度及方向。開啟脈沖射頻模式,溫度42°,脈寬20 ms,頻率2 Hz,持續(xù)360 s。若病人不能耐受,則應(yīng)立即停止。結(jié)束后,拔出射頻電極,回抽無回血及腦脊液,局部無菌敷料覆蓋。術(shù)后病人臥床24 h,起床時佩戴腰圍活動。

    3.臨床評價指標(biāo)

    采用Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定療效[4]:①優(yōu):疼痛癥狀完全或基本消失,直腿抬高試驗同健側(cè),運動功能正常;②良:偶有疼痛癥狀,體征較治療前明顯改善,運動不受限制;③可:疼痛癥狀有所改善,體征改善不明顯或不改善,運動局部受限;④差:疼痛癥狀和體征無明顯改善或者加重,需進一步治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    所有病人術(shù)前及術(shù)后1 天、術(shù)后3 天、出院時、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月均行Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)[5]和日本骨科協(xié)會JOA 腰痛疾患療效評分(japanese orthopaedic association scores, JOA)[6]和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[7]。ODI 評分:是由 10 個問題組成,包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的情況,每個問題6 個選項,分為0 ~5分,分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。JOA 評分總分最高為29 分,最低0 分,分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。VAS 評分:0 為無痛;1 ~3 為輕微疼痛;4 ~6 為中度疼痛;7 ~10 為重度疼痛。

    紅外熱像檢查[8]:室內(nèi)面積約2.5 m×3 m,室溫22 ~27℃,濕度40%~60%,室內(nèi)空氣保持無對流。病人24 h 內(nèi)無物理治療,禁止辛辣刺激性食物,檢查前2 h 不洗澡,受檢部位不穿緊身衣。檢查方法:在受檢前休息15 ~20 min,受檢部位裸露5 min,分別檢測患側(cè)及健側(cè)下肢大腿前側(cè)、外側(cè),膝部前側(cè),小腿前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)和足底8個區(qū)域,每個區(qū)域均進行溫度測量。在術(shù)前及術(shù)后3 天分別進行紅外熱像檢查,記錄雙側(cè)溫差(△T =T 健側(cè)-T 患側(cè)),并分析紅外熱圖變化特點。

    圖1 X 線下穿刺針影像

    4.統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行分析,所有數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±SD)表示,手術(shù)前后的比較采取重復(fù)測量資料方差分析。檢驗水準(zhǔn)α = 0.05。P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.臨床療效

    73 例病人射頻介入手術(shù),均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間(40.5±21.3) min,出血微量,住院時間(5±3) d。術(shù)后療效評定,優(yōu)57 例,良8 例,可8 例,差0 例,優(yōu)良率達到了89.04%。

    2.手術(shù)前后 ODI、JOA 及VAS 評分比較

    與術(shù)前比較,病人JOA 評分顯著提高,比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05);ODI 和 VAS 評分顯著下降(P<0.05,見表1)。

    3.手術(shù)前后紅外熱像溫差分析

    所有病人術(shù)前的紅外熱像圖呈現(xiàn)顯著不對稱性,腰部脊柱區(qū)域色階不均,術(shù)后基本呈現(xiàn)均一的色階;術(shù)前臀區(qū)及下肢雙側(cè)呈明顯不對稱性熱圖,表現(xiàn)為雙側(cè)局部明顯片狀的高溫或低溫區(qū),存在顯著溫差(△T)表現(xiàn)。與術(shù)前比較,膝部前側(cè)、小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)和足底紅外熱像溫差(△T)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);大腿前、外側(cè)及小腿前側(cè),紅外熱像溫差(△T)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2,圖2、3)。

    討 論

    靶點射頻消融是將電極尖端直接置于突出物的靶點區(qū)域,對正常的髓核組織不產(chǎn)生破壞,其切斷了維持蛋白三維結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的共價鍵,使間盤突出部分對神經(jīng)造成的壓迫解除[9,10];可消融化學(xué)感受器,直接阻斷炎性物質(zhì)的釋放,毀損竇椎神經(jīng),進而達到鎮(zhèn)痛的效果[11,12]。

    脈沖射頻工作溫度低,不超過45℃,可以避免高溫對神經(jīng)的熱損傷,實現(xiàn)神經(jīng)調(diào)制,而非神經(jīng)毀損,具有微創(chuàng)、鎮(zhèn)痛迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[13]。在神經(jīng)組織周圍形成高頻率的脈沖電流,能阻斷神經(jīng)纖維信號傳導(dǎo),抑制傷害疼痛信號的傳入,激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng),調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平,從而起到鎮(zhèn)痛目的[14~16]。

    表1 病人手術(shù)前后ODI、JOA 及VAS 評分比較(±SD, 分 )

    表1 病人手術(shù)前后ODI、JOA 及VAS 評分比較(±SD, 分 )

    *P<0.05,與術(shù)前比較

    時間 ODI JOA 評分 VAS 評分術(shù)前 (40.5±3.1)% 9.3±2.0 8.3±1.5術(shù)后 1 天 (15.2±1.6)%* 21.8±1.9* 3.3±1.2*術(shù)后 3 天 (14.9±1.8)%* 21.6±1.7* 3.1±1.3*出院時 (15.0±1.6)%* 22.1±1.7* 3.0±1.1*術(shù)后 1 個月 (14.5±1.7)%* 26.2±1.8* 2.1±1.3*術(shù)后 6 個月 (12.4±1.4)%* 27.9±1.5* 1.9±1.3*

    表2 病人手術(shù)前后紅外熱像溫差值比較(△T,℃)

    圖2 術(shù)前紅外熱像圖(右小腿、右足底)

    圖3 術(shù)后紅外熱像圖(右小腿、右足底)

    在盤內(nèi)靶點射頻消融基礎(chǔ)之上,聯(lián)合盤外椎間孔區(qū)域的脈沖射頻調(diào)節(jié),臨床優(yōu)良率達到了89.04%,術(shù)后1 天病人疼痛即明顯改善,至術(shù)后6個月病人疼痛VAS 評分顯著低于術(shù)前(P<0.05),JOA 評分較術(shù)前顯著提高(P<0.05),ODI 評分顯著下降(P<0.05)。且均未出現(xiàn)神經(jīng)和硬膜囊損傷的情況,未出現(xiàn)椎間隙感染,具有良好的安全性。單一的射頻消融術(shù),僅僅聚焦于神經(jīng)根減壓,卻對神經(jīng)周圍炎性反應(yīng)未進行干預(yù)。盤內(nèi)盤外聯(lián)合治療,充分發(fā)揮兩種方式的互補協(xié)同作用,彌補單一治療方式的不足,對神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)域的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用,可改善周圍血運,降低炎癥刺激,能更好達到鎮(zhèn)痛效果。疼痛的射頻治療,已由原來的神經(jīng)毀損,發(fā)展到神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)調(diào)節(jié),最終達到“保護母盤調(diào)節(jié)神經(jīng)”的目的。

    腰椎間盤突出癥的臨床療效評定,主要是依靠病人的自覺癥狀,缺乏客觀評價指標(biāo),存在主觀因素干擾。紅外熱成像技術(shù)是結(jié)合了醫(yī)學(xué)、物理學(xué)和計算機學(xué)多學(xué)科,獲取和分析熱信息的綜合科學(xué)技術(shù)[17]。能敏感地反映人體體表溫度的改變及其分布特點,將責(zé)任靶點相關(guān)區(qū)域肢體溫差的變化規(guī)律數(shù)字化,為臨床診斷和療效觀察提供客觀數(shù)據(jù)[18,19]。本研究發(fā)現(xiàn),盤內(nèi)靶點射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)節(jié)后,病人的腰部脊柱區(qū)域基本呈現(xiàn)均一的色階表現(xiàn)。與術(shù)前比較,術(shù)后膝蓋前側(cè)、小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)和足底紅外熱圖溫差(△T)有顯著性差異,說明健側(cè)與患側(cè)體表溫度已趨近于一致。從客觀數(shù)據(jù)證實了盤內(nèi)靶點射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)節(jié)術(shù)的有效性。

    依據(jù)不同射頻介入技術(shù)的作用機制,針對不同病人,制定個體化治療方案,具有安全性高、創(chuàng)傷小、近期療效較好等特點,是改善病人臨床癥狀的一種有效手段。然而,本研究尚存在觀察樣本量小,指標(biāo)單一,客觀評價手段有限,缺乏長期的隨訪研究,有待于今后完善。

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