神經(jīng)阻滯聯(lián)合超聲波治療股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征療效分析

胡 泊 鄭留柱

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院疼痛科，鄭州450052）

股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征又稱(chēng)Bernhardt-Both綜合征、感覺(jué)異常性股痛、股外側(cè)皮神經(jīng)炎，是指股外側(cè)皮神經(jīng)(lateral femoral cutanous nerve, LFCN)在走行中受到周?chē)惓＝M織卡壓所產(chǎn)生的癥候群。臨床癥狀主要以股前外側(cè)區(qū)皮膚麻木、疼痛為主，伴有灼熱感等神經(jīng)功能障礙的疾病，嚴(yán)重者伴行走活動(dòng)受限。其癥狀和和體征易與腰椎間盤(pán)突出癥，坐骨神經(jīng)痛及局部軟組織損傷等疾病相混淆。診斷主要根據(jù)病史、發(fā)病部位及癥狀、體征即可確診。本病已被認(rèn)識(shí)達(dá)100 余年[1]，股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征是臨床一種常見(jiàn)病，易與多種疾病發(fā)生混淆，單純股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓不難診斷[2]。臨床常采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，局部單一理療等保守治療，癥狀緩解不明顯。2013 年1 月至2017 年9 月，我科采用股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合超聲波治療儀綜合性治療股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

每位病人均簽署治療知情同意書(shū)。選擇 2013年9 月至2017 年9 月我院就診的股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征病人 63 例，男29 例，女 34 例，年齡51 ～ 82 歲，病程 0.5 ～ 5.5 月；按照 1:1:1 的比例隨機(jī)分為3 組，A、B 和C 組，每組21 人，每組病人在年齡，性別，病程等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀為一側(cè)或雙側(cè)大腿前外側(cè)皮膚呈針刺樣疼痛，同時(shí)伴有異常感覺(jué)，如蟻?zhàn)吒?、燒灼感、寒涼感、麻木感等。開(kāi)始發(fā)病時(shí)疼痛呈間斷性，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性，有時(shí)疼痛可十分劇烈，站立或步行過(guò)久可加重，一般無(wú)肌萎縮或運(yùn)動(dòng)障礙。嚴(yán)重影響日常生活和工作，體檢可見(jiàn)大腿外側(cè)痛覺(jué)減退或感覺(jué)過(guò)敏，在髂前上棘內(nèi)下方有顯著的壓痛點(diǎn)，Tinel 征陽(yáng)性，主動(dòng)前屈后伸髖關(guān)節(jié)或被動(dòng)屈膝曲髖和直腿后伸均易引起痛、麻癥狀加重。所有病人進(jìn)行疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS)評(píng)分≥ 5 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部感染、凝血功能障礙及嚴(yán)重的心肝腎等疾??；②糖尿病并發(fā)癥神經(jīng)病理性疼痛；③腰椎管狹窄，腰椎間盤(pán)突出癥；④闊筋膜緊張征，梨狀肌綜合征，皮肌炎等局部炎癥。

2.治療方法

基礎(chǔ)用藥：加巴噴丁膠囊，口服，第1 天晚飯后0.3 g，第2 天中午、晚上各0.3 g，第3 天及以后每天早、中、晚各0.3 g；牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液7.2 U加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜滴，每日1 次。

A 組：使用LCA200 型阿是超聲波治療儀（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司）進(jìn)行治療。治療5分鐘/次；治療間隔1 次/天，治療次數(shù)7 次，治療持續(xù)14 d，同時(shí)聯(lián)合痛點(diǎn)注射：股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯以髂前上棘為中心，常規(guī)碘伏消毒注射區(qū)，并于髂前上棘內(nèi)下 1. 0 ～1. 5 cm 處進(jìn)針，深度須穿透深肌膜，抽吸無(wú)回血后給扇形注入消炎鎮(zhèn)痛液（0.5%利多卡因中加入醋酸強(qiáng)的松龍1 ml 配置成混合液10 ml）一次性注入10 ml。再推入臭氧（濃度 20 μg/l）10 ml。 針退出。隔 7 天 1 次，2 次 1療程。病人在完成治療后休息30 min，觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

B 組：股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯 以髂前上棘為中心，常規(guī)碘伏消毒注射區(qū)，并于髂前上棘內(nèi)下 1.0 ～1.5 cm處進(jìn)針，深度須穿透深肌膜，抽吸無(wú)回血后給扇形注入消炎鎮(zhèn)痛液（0.5%利多卡因中加入醋酸強(qiáng)的松龍1 ml 配置成混合液10 ml）一次性注入10 ml。再推入臭氧（濃度 20 μg/l）10 ml。針退出。隔7 天1次，2 次1 療程。病人在完成治療后休息30 min，無(wú)特殊不適后離開(kāi)。

C 組：使用LCA200 型阿是超聲波治療儀（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司）進(jìn)行治療。治療5分鐘/次；治療間隔1 次/天，治療次數(shù)7 次，治療持續(xù)14 天。

3.觀察指標(biāo)

對(duì)兩組病人在治療前后使用NRS 評(píng)估其疼痛程度，將疼痛程度用0 ～10 表示 ，0 表示無(wú)痛，10 表示最痛。病人根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)字標(biāo)注并記錄三組病人治療前以及治療后 1 天、14 天、30 天、NRS 的評(píng)分；患區(qū)伴隨麻木癥狀改善情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析研究，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的前后比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用F檢驗(yàn) 。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三組病人在性別構(gòu)成、年齡、病程及治療前NRS 評(píng)分之間比較（P＜0.05，見(jiàn)表 1）。

2.與治療前相比，三組治療后第1 d 起NRS 評(píng)分明顯降低（P＜0.05，見(jiàn)表2）；與B 組和C 組相比，A 組治療后1 d、10 d 及14 d 的NRS 評(píng)分降低更顯著（P＜ 0.05，見(jiàn)表2），且每階段NRS 評(píng)分均較前降低；與C 組相比，B 組治療后1 d 的NRS 評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后10 d、14 d 的NRS 評(píng)分降低更顯著（P＜0.05，見(jiàn)表2）。所有病人未發(fā)生感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.與治療前相比，三組伴隨麻木的例數(shù)均較治療前下降。與B、C 組比較，A 組麻木的例數(shù)減少更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表3）。

表1 三組一般資料對(duì)比(n = 21,±SD)

表1 三組一般資料對(duì)比(n = 21,±SD)

組別 性別（男 / 女） 年齡（歲） 病程（月） NRS A 10/11 68.3±3.7 4.0±0.2 6.8±1.2 B 9/12 67.7±4.2 3.6±0.4 6.7±1.0 C 10/11 67.1±2.8 3.9±0.8 6.8±1.0

表2 三組治療前后NRS 變化(n = 21,±SD)

表2 三組治療前后NRS 變化(n = 21,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P＜0.05，與 A 組比較；*P ＜ 0.05，與 C 組比較

組別 治療前治療后（天）1 6.7±1.0 5.4±0.5*# 4.1±0.6*#△2.95±0.7*#△C 6.8±1.0 5.4±0.6*# 4.6±0.4*# 3.67±0.5*#6.8±1.2 5.0±0.7* 3.6±0.6* 1.90±0.9*B 10 14 A

表3 三組治療前后麻木改善情況 (n= 21)

討 論

對(duì)于該病來(lái)說(shuō)，急性期病人，病變性質(zhì)是無(wú)菌性炎癥，應(yīng)診斷為股外側(cè)皮神經(jīng)炎，通過(guò)藥物，理療和休息即可消除癥狀。慢性者局部大多數(shù)會(huì)有不同程度的軟組織粘連而卡壓神經(jīng)，此時(shí)，應(yīng)診斷為股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征[3]。治療上無(wú)論病情輕重緩急，應(yīng)首選非手術(shù)治療，大部分經(jīng)非手術(shù)治療可痊愈。

股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病機(jī)制與其解剖學(xué)特點(diǎn)密不可分。股外側(cè)皮神經(jīng)是單純感覺(jué)神經(jīng)，來(lái)自L2、L3神經(jīng)前支后股，沿腰大肌外緣斜向外下經(jīng)髂肌前面在髂前上棘內(nèi)側(cè)下方1 ～ 2 cm 處穿出腹股溝韌帶下方，支配股前外側(cè)皮膚，并發(fā)出分支支配髖外側(cè)皮膚。該神經(jīng)在髂前上棘下穿過(guò)腹股溝韌帶時(shí)，幾乎由水平位驟然轉(zhuǎn)變?yōu)榇怪蔽幌陆颠M(jìn)入大腿，這種解剖學(xué)特點(diǎn)使股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝轉(zhuǎn)變處容易被卡壓。所以推測(cè)在沒(méi)有手術(shù)、外傷等外在因素發(fā)病的股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓征多由該神經(jīng)在運(yùn)動(dòng)中反復(fù)受牽拉刺激，造成神經(jīng)卡壓所引起的發(fā)病。此外本病以中年以上男性居多，可能與中老年人皮下纖維組織、腱性組織增多， 組織彈性減低，股外側(cè)皮神經(jīng)易于被卡壓有關(guān)。需與腰椎病、局部軟組織損傷等疾病相鑒別。

本文從解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)闡述了股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病原因與受傷機(jī)制，認(rèn)為應(yīng)首選保守治療，且聯(lián)合療法較單一療法更有優(yōu)勢(shì)。藥物治療是最基本、最常用的方法。加巴噴丁屬于新型抗癲癇藥物，通過(guò)阻滯鈣離子的內(nèi)流，抑制受損的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元及其軸突異位，此藥物可以有效減少丙谷氨酸能神經(jīng)傳運(yùn)，達(dá)到改善氨基丁酸的目的[4]，可有效控制延髓中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放量，調(diào)節(jié)5-HT 功能，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的去甲腎上腺素功能，減少緩激肽的游離，抑制外周激肽釋放酶的活性，同時(shí)牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂(lè)平）還有激活下行抑制疼痛系統(tǒng)，減少疼痛對(duì)神經(jīng)的刺激[5,6]。

早期局部神經(jīng)受卡壓后，會(huì)出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，醋酸強(qiáng)的松龍可抑制局部炎癥反應(yīng)，延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成，避免了神經(jīng)的卡壓及粘連而消除臨床癥狀[2]。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可以直接把藥物送至炎癥集中部，消除局部炎癥，減輕疼痛，阻斷抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，阻斷受累神經(jīng)遠(yuǎn)隔部位的牽拉痛。臭氧有稱(chēng)O3，在常溫下是一種淡藍(lán)色的氣體，由3 個(gè)陽(yáng)離子構(gòu)成，是氧氣的異構(gòu)體，活血性質(zhì)極不穩(wěn)定，具有很強(qiáng)的氧化作用和殺滅細(xì)菌病毒作用，和易于擴(kuò)散的特點(diǎn)[7]。其鎮(zhèn)痛機(jī)制包括：①抑制病變部位前列腺素、緩激肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放；②刺激機(jī)體釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)；③阻滯有害信號(hào)向中樞的傳遞等[8]。有試驗(yàn)證明，臭氧聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液行椎旁阻滯治療PHN，可顯著緩解疼痛，改善神經(jīng)癥狀，有效率顯著優(yōu)于單純消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療法[9]。

物理療法：雷英等認(rèn)為物理療法治療股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征具有無(wú)可估量的前景，具有舒適，安全，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)副作用，無(wú)后遺癥等特點(diǎn)，值得推廣[10]。物理治療是肌筋膜疼痛的最基本方法[10]。物理治療可有改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫功能、抗炎、阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)等作用，從而緩解疼痛。許多理療方法可以治療肌筋膜疼痛，短期治療的主要目的是消除緊張帶、牽涉痛和激痛點(diǎn)以緩解疼痛不適[11]，本研究使用LCA200 型阿是超聲波治療儀進(jìn)行治療。超聲波治療原理是使肌腱筋膜組織微循環(huán)加速，改善局部組織血液循環(huán)；并損害疼痛感受器，使疼痛感受器不能建立潛在的傳送疼痛信號(hào)，從而中斷傳導(dǎo)疼痛信號(hào)；也可改變細(xì)胞周?chē)幕瘜W(xué)環(huán)境，形成自由基，產(chǎn)生止痛物質(zhì)使疼痛緩解，達(dá)到治療的目的。

綜上所述，本研究采用消炎鎮(zhèn)痛液及臭氧行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合超聲波治療顯著降低病人的NRS 評(píng)分，同時(shí)較好改善麻木等伴隨癥狀，從而改善病人生活質(zhì)量。且本方法起效快，療效優(yōu)于單純阻滯及藥物治療，療效確切，操作簡(jiǎn)單，病人依從性較好。但由于本研究病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短，仍需更大樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的療效評(píng)估進(jìn)一步研究。