冷凍療法聯(lián)合體外培育牛黃防治頭頸部惡性腫瘤放療所致放射性口腔黏膜炎的效果觀察及護(hù)理

楊柳，陶利瓊，劉紅玲

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430022）

放射性口腔黏膜炎（radiotherapy-induced oral mucositis，RIOM）是頭頸惡性腫瘤患者放療治療過程中最常見的副反應(yīng)之一。 據(jù)報道，在頭頸部腫瘤患者接受放療的過程中，總發(fā)生率為90%～100%［1］，其中34%為嚴(yán)重的RIOM［2］。 嚴(yán)重的RIOM 增加患者全身感染的機(jī)會，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者被迫中斷或改變放療計劃， 因此預(yù)治RIOM 具有重要的意義。冷凍療法是應(yīng)用低溫原理，使口腔黏膜血管收縮，具有鎮(zhèn)痛、止血、局部消腫、抑制炎癥擴(kuò)散的功效，同時降低了神經(jīng)末梢的敏感性而起到鎮(zhèn)痛的效果［3］。KAKOEI 等［4］研究表明，使用冷凍療法降低口腔內(nèi)溫度，可以預(yù)防并推遲RIOM 的發(fā)生、發(fā)展，增加口腔的舒適度。 體外培育牛黃具有清熱解毒等功效，內(nèi)服外用均可治療口腔黏膜的紅腫、潰瘍［5］。 其聯(lián)合應(yīng)用于防治頭頸部惡性腫瘤放療所致RIOM 尚缺乏研究。 本研究將冷凍療法聯(lián)合體外培育牛黃應(yīng)用于防治頭頸部惡性腫瘤放療所致RIOM 的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月—2018年1月收治的72 例頭頸部腫瘤放療患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組分別為36 例。 男41 例，女31例，年齡22～76 歲，平均（48.72±13.54）歲。 疾病類型：鼻咽癌45 例，喉癌11 例，腮腺癌4 例，扁桃體癌4 例，舌癌3 例，下咽癌3 例，牙齦癌2 例。 患者均采用三維適型調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）， 放療劑量66～70 GY， 平均（68.56±1.95）GY，放射次數(shù)30～33 次，平均（32.00±1.43）次；5 次/周（周一至周五），周末休息。 兩組患者分別在頭頸腫瘤?？频膬蓚€病區(qū)， 避免兩組患者之間相互交流，影響研究結(jié)果。 兩組患者一般資料比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。 兩組患者均愿意執(zhí)行治療方案并知情同意，自愿參加本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

①均為病理學(xué)診斷確診的頭頸部腫瘤擬行放療的患者；②；放療前口腔黏膜完好，無牙齦及牙周疾??；③具有較好的理解能力，能夠正常交流溝通。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病病史者；②有牙齦或牙周疾病者；③對慶大霉素、利多卡因、地塞米松、體外培育牛黃過敏者及對冷刺激高度敏感者。

1.3 方法

實驗前全科護(hù)士經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行對照組及試驗組患者的口腔護(hù)理方案， 如治療過程兩組中患者出現(xiàn)未嚴(yán)格執(zhí)行治療方案者， 視為自動放棄參與本研究， 重新按照納入標(biāo)準(zhǔn)選定患者入組（注：本研究進(jìn)行期間未出現(xiàn)患者因執(zhí)行治療方案不達(dá)標(biāo)而退出本研究）。

1.3.1 口腔護(hù)理方法 兩組患者均給予常規(guī)口腔護(hù)理，要求患者進(jìn)食后立即漱口，保持口腔清潔；多飲水保持口腔濕潤； 指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙；進(jìn)食溫涼清淡飲食，避免進(jìn)食辛辣刺激、過熱的食物；同時行張口、叩齒、彈舌、鼓腮等口腔功能鍛煉。

1.3.2 對照組 患者行第1 次放療開始， 給予本科室自行配置的漱口液含漱。 ①漱口液的配置及應(yīng)用：由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士配置漱口液并交給患者，生理鹽水500mL+慶大霉素16 萬U+維生素B125000μg+利多卡因10mL+地塞米松5mg， 分別于3餐前5min 及睡前5min 含漱； 生理鹽水250mL+碳酸氫鈉250mL 于3 餐后含漱5min。 護(hù)士指導(dǎo)患者將漱口液吸入約30mL 后仰頭，讓漱口液停留在咽喉部，30s 后再將其停留在口腔中3～4min，鼓動兩腮，讓漱口液和口腔黏膜完全接觸后吐出，每次含漱時間不低于5min［6］。 ②漱口液的保存：室溫內(nèi)保存，避免污染，72h 內(nèi)用完，如未用完應(yīng)丟棄，責(zé)任護(hù)士定期檢查。 ③注意事項：開始放療前由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬講解漱口方法、頻次及時間，讓患者掌握為止，并定時檢查患者執(zhí)行情況，未按要求執(zhí)行的患者督促其完成。

1.3.3 試驗組 從患者第1 次放療開始， 給予冰水含漱及體外培育牛黃口服， 出現(xiàn)Ⅱ級放射性口腔黏膜炎時，給予體外培育牛黃外敷潰瘍面。 ①冰水的配置及應(yīng)用： 護(hù)士在治療室冰箱內(nèi)冷藏礦泉水，溫度控制在0～3℃，患者放療前給予患者冰水約30mL 含漱5min，指導(dǎo)患者漱口時使漱口液達(dá)到口腔的每一個部位； 患者放療結(jié)束后再次給予冰水約30mL 含漱5min。 ②口服體外培育牛黃：患者第1 次放療開始口服體外培育牛黃， 每次0.3g，每日1 次， 早餐后半小時服用， 持續(xù)至放療周期結(jié)束。 體外培育牛黃的服用方法為研碎后以少量溫水稀釋，入口后含漱2～3min，使藥物充分接觸每個部位的口腔黏膜，然后再吞服。 ③觀察評估口腔黏膜情況，若出現(xiàn)Ⅱ級口腔黏膜炎時，給予患者體外培育牛黃外敷，每日2 次，疼痛明顯者可增加至每日3～4 次。 方法如下：采用蜂蜜10mL，體外培育牛黃0.3g 研碎后調(diào)成糊狀，均勻涂抹在潰瘍處，保留15～20min 后再飲水，讓藥物充分接觸潰瘍面。④注意事項： 開始放療前由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬講解漱口方法、頻次及時間，口服及外用體外培育牛黃方法、頻次及時間，讓患者掌握為止，并定時檢查患者執(zhí)行情況， 未按要求執(zhí)行的患者督促其完成。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

比較放療期間兩組患者Ⅱ級及以上RIOM 的發(fā)生率、發(fā)生時間，RIOM 嚴(yán)重程度。 每日由責(zé)任護(hù)士使用手電筒觀察及問詢， 了解患者口腔黏膜情況并記錄。 按照世界衛(wèi)生組織及全美放射腫瘤治療協(xié)作組對RIOM 進(jìn)行評價［7］，0 級： 無紅腫、疼痛，無吞咽困難；Ⅰ級：紅腫、疼痛、輕微吞咽困難，能進(jìn)固體食物；Ⅱ級：斑點狀黏膜炎，中度疼痛、能進(jìn)半流質(zhì)食物； Ⅲ級： 片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%，重度疼痛，僅能進(jìn)流食；Ⅳ級：片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%以上，有出血和壞死，需要停止放療以及營養(yǎng)支持。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和率描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Ⅱ級及以上口腔黏膜炎發(fā)生率與時間比較

兩組患者Ⅱ級及以上口腔黏膜炎發(fā)生率與時間比較見表1。 由表1 可見，試驗組患者Ⅱ級及以上口腔黏膜炎發(fā)生率較對照組低， 發(fā)生時間較對照組晚，兩組比較，均P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者Ⅱ級及以上口腔黏膜炎發(fā)生率與時間比較（n/%；d，±s）

表1 兩組患者Ⅱ級及以上口腔黏膜炎發(fā)生率與時間比較（n/%；d，±s）

組別試驗組對照組統(tǒng)計量P例數(shù)36 36發(fā)生率22（60.1）32（88.9）χ2=7.407 0.006發(fā)生時間31.8±3.2 23.6±2.4 t=13.240 0.002

2.2 兩組患者口腔黏膜炎程度比較

兩組患者口腔黏膜炎程度比較見表2。 由表2可見，試驗組患者口腔黏膜炎程度輕于對照組，兩組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者口腔黏膜炎程度比較（n）

3 討論

3.1 頭頸部惡性腫瘤放療所致RIOM 對患者的影響

頭頸部惡性腫瘤放療所致RIOM 是頭頸部惡性腫瘤放療的最主要并發(fā)癥之一。 文獻(xiàn)報道［8］，RIOM 通常在常規(guī)分割放療（2G/y，1 次/d） 后7～14d 或者累計放療劑量達(dá)到10～20G/y 時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀， 持續(xù)到放療結(jié)束后2～4 周或者采取有效的治療措施后1～2 周好轉(zhuǎn)。 主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅腫、潰瘍、水泡、白色假膜形成，疼痛明顯，唾液分泌減少、口干、味覺減退或消失，可出現(xiàn)深而大的潰瘍，出血、壞死并發(fā)感染，使患者吞咽困難，無法正常進(jìn)食，機(jī)體營養(yǎng)攝入不足，體重急劇下降，嚴(yán)重者必須停止放療，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，影響治療進(jìn)程。

3.2 兩種方法防治頭頸部惡性腫瘤放療所致RIOM的效果分析

3.2.1 自制漱口液作用機(jī)理及不足之處分析 本研究對照組采用生理鹽水500mL+慶大霉素16 萬U+維生素B125000mg+利多卡因10mL+地塞米松5mg， 生理鹽水250mL+碳酸氫鈉250mL 防治頭頸部惡性腫瘤放療所致的RIOM。 其中慶大霉素可以殺滅創(chuàng)面細(xì)菌，減少感染［9］；維生素B12是一種參與核酸代謝的重要成分， 促進(jìn)上皮細(xì)胞及神經(jīng)末梢鞘膜的生長修復(fù)［10］；鹽酸利多卡因是酰胺類局麻藥，可作表面麻醉，具有很好的鎮(zhèn)痛作用［11］；地塞米松是腎上腺皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏作用，能減弱或消除炎癥部位紅、腫、熱、痛等癥狀，減少潰瘍表面炎性滲出，加速潰瘍愈合［12］。 碳酸氫鈉為堿性溶液，可溶解黏蛋白，對有機(jī)物有著較強(qiáng)的清除作用，有效抑菌并改善酸性環(huán)境，讓患者口腔內(nèi)的酸堿度為正常值［13］。 三餐前指導(dǎo)患者含漱生理鹽水、慶大霉素、維生素B12、利多卡因、地塞米松漱口液，可起到表面麻醉作用，達(dá)到止痛效果，減輕因食物刺激加重疼痛感，增加患者的營養(yǎng)攝入。3 餐后含漱生理鹽水、碳酸氫鈉漱口液，保持口腔清潔及口腔內(nèi)正常的酸堿度。 此方法在緩解患者口腔疼痛方面起到一定效果， 但實踐中也發(fā)現(xiàn)一些問題：該漱口液因配制后放置時間較長，藥物有效成分容易失效， 漱口液中的利多卡因有局部麻醉作用，含漱后口腔麻木感強(qiáng)，影響患者食欲及語言功能，同時要求含漱次數(shù)較多，患者容易遺忘，執(zhí)行率較低，影響治療效果。

3.2.2 冷凍療法聯(lián)合體外培育牛黃防治頭頸部惡性腫瘤放療所致RIOM 的效果分析

3.2.2.1 冷療的作用機(jī)理 本研究試驗組采用冷凍療法聯(lián)合體外培育牛黃防治頭頸部惡性腫瘤放射所致RIOM，取得較好效果。 其中冷凍療法能夠促使局部組織、黏膜下的小血管遇冷收縮，減少血流量，抑制活性氧的生成，使細(xì)胞的代謝率、耗氧量降低，從而減輕正常組織的損傷。 同時，低溫可使末梢神經(jīng)的敏感度降低，使患者的痛覺降低；冷凍療法使口腔內(nèi)保持低溫環(huán)境， 有助于抑制細(xì)菌繁殖，降低口腔細(xì)菌感染率［14］。 文獻(xiàn)報道［15］，冷凍療法即在每次放療前和放療后5min， 口含冰塊5min，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，增加血管收縮和細(xì)胞存活，降低口腔溫度，被證實是減少頭頸腫瘤患者接受放療時防治RIOM 的有效方法。實踐中發(fā)現(xiàn)，口含冰塊由于溫度過低，很多患者不能耐受，因此本研究改良采用0～3℃冰水含漱，應(yīng)用過程中患者可耐受，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.2.2.2 體外培育牛黃的作用機(jī)理 體外培育牛黃具有清心、豁痰、開竅、涼肝、息風(fēng)、解毒等功效，用于治療咽喉腫痛、口舌生瘡、癰腫等癥［16］，體外培育牛黃具有顯著的鎮(zhèn)痛作用［17］；胡錦慶等［18］在臨床中將體外培育牛黃用于治療復(fù)發(fā)性阿弗它潰瘍效果顯著， 此外體外培育牛黃還可調(diào)節(jié)全身免疫功能，可內(nèi)服亦可外用。 患者放療開始后即給予體外培育牛黃口服， 可以起到預(yù)防RIOM 的效果。蜂蜜是一種天然保健食品，《中華人民共和國藥典》記載蜂蜜具有“外用生肌斂瘡”的作用。 研究認(rèn)為［19］，蜂蜜可以破壞創(chuàng)面組織上細(xì)菌形成的有抵抗作用的生物膜，殺滅有害細(xì)菌，減少創(chuàng)面感染，加速軟組織愈合。 此外，顧艷葒等［20］研究認(rèn)為，蜂蜜一定程度上可以降低頭頸部放化療所致RIOM的發(fā)生及嚴(yán)重程度，可用于頭頸部放化療患者。 因此，當(dāng)患者發(fā)生Ⅱ級口腔黏膜炎時，采用蜂蜜10mL加體外培育牛黃0.3g 研碎后調(diào)成糊狀， 均勻地涂抹在潰瘍處，可促進(jìn)局部黏膜愈合。 因蜂蜜的粘附性較好，可避免體外培育牛黃隨口水被吞咽，能延長藥物在創(chuàng)面的接觸時間；其次味甘甜，可以很好地中和體外培育牛黃的苦味，患者更易接受。 本研究結(jié)果顯示， 試驗組患者Ⅱ級及以上口腔黏膜炎發(fā)生率較對照組低，發(fā)生時間較對照組出現(xiàn)的晚，發(fā)生程度較對照組輕，兩組比較，均P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 護(hù)理注意事項

①護(hù)士在放療開始前，向患者講解放療過程容易發(fā)生的并發(fā)癥， 讓患者及家屬從心理上重視預(yù)防RIOM。 指導(dǎo)患者放療開始即應(yīng)采用冷凍療法聯(lián)合體外培育牛黃口服預(yù)防RIOM， 切記等到RIOM發(fā)生后再采取措施。 ②冷凍療法操作注意事項：冰水由護(hù)士統(tǒng)一配置，溫度在0～3℃為宜，漱口時間盡量控制在放療前及放療后5min 內(nèi)完成， 含漱時間不少于5min。 由護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放冰水，并指導(dǎo)患者有效含漱， 提高其執(zhí)行率。 ③體外培育牛黃口服的注意事項：放療開始時即開始口服，避免整粒吞服，應(yīng)研碎后以少量溫水稀釋，入口后不要直接吞服，讓藥物在口中含漱2～3min，使藥物充分接觸每個部位的口腔黏膜，然后再吞服，可延長藥物與黏膜的接觸時間，促進(jìn)局部潰瘍面修復(fù)。 ④體外培育牛黃外用的注意事項：出現(xiàn)Ⅱ級RIOM 時開始外用，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，蜂蜜量不可過多，以調(diào)制成糊狀為宜，涂抹后盡量避免吞咽口水，以延長藥物停留時間。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，冷凍療法聯(lián)合體外培育牛黃內(nèi)服加外用， 可明顯降低RIOM 發(fā)生率及減輕其程度，延緩發(fā)生時間，提高患者生活質(zhì)量。 其漱口液配制及使用操作簡單、安全，患者易于接受，值得在臨床推廣應(yīng)用。