FOCUS-PDCA程序在13C-尿素呼氣試驗(yàn)質(zhì)量管理中的實(shí)踐*

李艷紅，劉宇英，張海英

（中山大學(xué)腫瘤防治中心；華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室； 腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心， 廣東廣州，510060）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種寄生于人體胃黏膜的革蘭陰性螺桿菌， 與許多胃腸道疾病如胃癌、胃潰瘍等有關(guān)［1］。 一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示［2］，胃癌患者HP 感染率為84.62% 。 世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將根除HP 作為預(yù)防胃腸癌的一級(jí)預(yù)防策略［3］。 因此，早期發(fā)現(xiàn)Hp，及時(shí)清除消化道內(nèi)的Hp， 對于預(yù)防惡性消化道疾病的發(fā)生具有重要意義。近年來，不少學(xué)者［1-5］將13C-尿素呼氣試驗(yàn)視為診斷胃Hp 感染的金標(biāo)準(zhǔn)。13C-尿素呼氣試驗(yàn)是利用Hp 能產(chǎn)生尿素酶的特性，予受試者口服用同位素標(biāo)記的尿素溶液后，其與Hp 產(chǎn)生的尿素酶反應(yīng)后可分解為氨和有標(biāo)記的CO2，CO2經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)，通過呼吸過程由肺呼出，收集受試者呼出的氣體樣本經(jīng)氣體同位素質(zhì)譜儀檢測，即可判斷是否存在Hp 感染和感染程度［4］。 但影響13C-尿素呼氣試驗(yàn)順利完成的因素較多，如受試者對該檢查的各項(xiàng)要求依從性（禁食、禁水和禁煙為2h 以上）， 護(hù)理人員對呼氣試驗(yàn)質(zhì)量管理重要性認(rèn)識(shí)等，如將這些因素加以控制和改善，將有利于該檢查順利完成和提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，對早發(fā)現(xiàn)和早治療Hp 具有積極的意義。 PDCA 是有效進(jìn)行某一項(xiàng)工作的工作程序和有效的質(zhì)量管理方法之一［6］，并廣泛應(yīng)用到質(zhì)量管理中。FOCUSPDCA 程序是PDCA 循環(huán)的進(jìn)一步延伸和改進(jìn)，旨在更仔細(xì)地了解程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)， 以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的［7］。 本研究將FOCUS-PDCA 程序引入13C-尿素呼氣試驗(yàn)質(zhì)量管理中，分析影響該檢查順利完成的原因并制訂相關(guān)的對策， 最終達(dá)到保證試驗(yàn)順利完成的目的， 現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月—2018年3月在本科室行13C-尿素呼氣試驗(yàn)的500 名體檢受試者為對照組，男261 名，女239 名，年齡21～70 歲，平均（43.5±11.4）歲；吸煙58 名；文化程度大專及以上435 名，高中52 名， 初中及以下13 名。 選擇2018年5月—11月在本科室行13C-尿素呼氣試驗(yàn)的500 名體檢受試者為觀察組，男242 名，女258 名，年齡18～74 歲，平均（45.3±13.3）歲；吸煙53 名；文化程度大專及以上451 名，高中39 名，初中及以下10 名。兩組受試者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月內(nèi)無服用過抗菌素、 近兩周內(nèi)無服用過抑制胃酸分泌的藥物及無明顯胃部不適的正常體檢受試者。

1.2 方法

兩組受試者均使用HY-IREXB 型13C 呼氣檢測儀、尿素［13C］呼氣試驗(yàn)診斷試劑盒（國藥準(zhǔn)字H20061169）。

1.2.1 對照組 體檢前3d 采用手機(jī)短信通知方式將13C-尿素呼氣試驗(yàn)注意事項(xiàng)發(fā)送給受試者，內(nèi)容包括檢查前需禁食、 禁飲及禁煙2h 以上等。 檢查當(dāng)天詢問受試者1 個(gè)月內(nèi)是否服用過抗菌素及近兩周內(nèi)是否服用過抑制胃酸分泌的藥物， 是否禁食和禁煙2h 以上等， 采集第1 袋呼氣樣本，隨即予受試者口服13C 尿素試劑，同時(shí)告知受試者采集第2 袋呼氣樣本的時(shí)間， 并交待受試者在此期間仍需禁食、 禁煙及勿劇烈運(yùn)動(dòng)，30min 采集第2袋呼氣樣本；檢查結(jié)束后，囑咐陽性結(jié)果的受試者到消化內(nèi)科診療， 對陰性結(jié)果的受試者囑咐注意衛(wèi)生，避免交叉感染。

1.2.2 觀察組 運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序，遵循從發(fā)現(xiàn)（Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、 選擇（Select）、 計(jì)劃（Plan）、 實(shí)施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Act）［7］9 個(gè)步驟開展工作。 9 個(gè)步驟可以分成兩部分，前5 個(gè)步驟為指導(dǎo)如何調(diào)查問題，后4 個(gè)步驟則啟示如何解決問題。

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)（find） 小組成員對2017年9月—2018年3月在本科室行13C-尿素呼氣試驗(yàn)的500名受試者的檢查情況進(jìn)行調(diào)查， 發(fā)現(xiàn)有91.2%（456/500）受試者完成13C-尿素呼氣試驗(yàn)，有44 名受試者不能順利完成試驗(yàn)， 對發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)和分析。

1.2.2.2 組織（organize） 成立CQI（Continuous Quality Improvement，CQI）小組。 CQI 小組設(shè)組長1 名，由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)小組的組織和策劃，并對實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督和改進(jìn)。 組員5 名，進(jìn)行CQI 活動(dòng)的實(shí)施， 其中2 名年資較高的組員負(fù)責(zé)制訂規(guī)范及流程；另外3 名負(fù)責(zé)過程質(zhì)控及發(fā)現(xiàn)問題的反饋。

1.2.2.3 澄清 （clarify） 小組成員通過對44 名受試者不能順利完成試驗(yàn)的原因進(jìn)行總結(jié)和分析，發(fā)現(xiàn)19.4%受試者對嚴(yán)格遵守檢查須知的重要性認(rèn)識(shí)不足；11.1%的受試者對檢查注意事項(xiàng)和吹氣方法掌握欠佳；因該項(xiàng)檢查嚴(yán)格禁食、禁水和禁煙2h 以上，故該項(xiàng)檢查時(shí)間高度集中，8.1%的受試者因護(hù)理人員工作強(qiáng)度大導(dǎo)致超時(shí)/提前采集30min氣體；25.0%護(hù)理人員在操作流程中采集0min/30min 氣體和分析氣體時(shí)無雙人核對；16.7%護(hù)理人員對該項(xiàng)檢查的相關(guān)知識(shí)掌握欠佳。

1.2.2.4 理解（Understand） CQI 小組針對以上問題進(jìn)行討論，通過魚骨圖［8］等研究工具對原因進(jìn)行分析，①研究表明［9］，進(jìn)食和飲水對13C-尿素呼氣試驗(yàn)的檢測結(jié)果有一定的影響， 因此要求受試者檢查前需禁食、禁水和禁煙為2h 以上，但由于受試者對此項(xiàng)的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足， 還有因傳統(tǒng)宣教方法為檢查前3d 通知受試者檢查的注意事項(xiàng)，由于時(shí)間較長導(dǎo)致有些受試者在檢查前沒有禁食和禁水，不能進(jìn)行檢查。②研究顯示［9-10］，人在平靜與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下CO2的產(chǎn)生量有很大變化， 呼氣中13CO2濃度會(huì)因內(nèi)源性CO2的產(chǎn)生被不同程度地稀釋，造成檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差；如采集時(shí)間過早易導(dǎo)致假陽性，采氣過遲則易導(dǎo)致假陰性；近期使用抗生素、 鉍制劑、 質(zhì)子泵抑制劑等藥物均可導(dǎo)致Hp呈假陰性或假陽性的結(jié)果，且不同的藥物對13C-尿素呼氣試驗(yàn)的影響時(shí)效不同， 因此要求受試者近兩周內(nèi)無服用過抑制胃酸分泌的藥物； 受試者平靜呼吸5min 后，方可采集0 min 呼氣樣本，同時(shí)要求采集30min 呼氣樣本時(shí)間要準(zhǔn)確。 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)理人力資源不足， 導(dǎo)致采集樣本時(shí)間過早或超時(shí)；25.0%護(hù)理人員在受試者沒有保持平靜呼吸5min 后就采集呼氣樣本；16.7%護(hù)理人員沒有確認(rèn)受試者近期藥物的使用情況， 以上的原因主要是因?yàn)闆]有規(guī)范完善操作流程， 護(hù)理人員僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作。 ③未提供直觀、通俗易懂的方法讓受試者快速掌握吹氣的方法和注意事項(xiàng)， 這些可影響檢查的順利進(jìn)行。

1.2.2.5 選擇（Select） 小組成員通過對上述原因的分析，檢索相關(guān)文獻(xiàn)［9-12］，從中采納了適合本科室開展的措施，并經(jīng)過小組討論，形成如下改進(jìn)方案：制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程；加強(qiáng)對受試者的評估；提高健康宣教力度；進(jìn)行有效護(hù)理人力的調(diào)配等。

1.2.2.6 計(jì)劃（Plan）和實(shí)施（Do） 根據(jù)上述改進(jìn)方案，制訂以下的計(jì)劃并實(shí)施，主要內(nèi)容有，（1）規(guī)范完善操作流程： 將檢查前3d 通知受試者檢查的注意事項(xiàng)， 改為檢查前1d 以手機(jī)短信通知方式告知受試者檢查前需禁食、 禁水和禁煙2h 以上；設(shè)計(jì)書面問卷式檢查須知單， 檢查前護(hù)士根據(jù)檢查須知單逐條詢問并講解； 采集氣體時(shí)和進(jìn)行氣體分析對比時(shí)雙人核對、簽名；在0min 和30min 集氣袋和試劑蓋分別貼上受試者信息條碼， 保證當(dāng)天所有檢查的受試者結(jié)果核對完畢方可丟棄。 具體流程詳見表1。（2）提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)。①每周1 次組織學(xué)習(xí)13C-尿素呼氣試驗(yàn)的原理、標(biāo)準(zhǔn)流程和分析影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的相關(guān)因素； 每日抽查提問相關(guān)知識(shí)掌握情況。 ②理論知識(shí)及操作技能的考核。 每月進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)和操作技能考核，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)秀，未達(dá)優(yōu)秀者繼續(xù)參加培訓(xùn)后重新考核直到優(yōu)秀才能進(jìn)行操作。（3）提高健康宣教覆蓋率。 將檢查的意義和檢查須知張貼在檢查室門口， 并用顯示屏循環(huán)播放本科錄制的13C-尿素呼氣試驗(yàn)視頻，讓受試者更直觀地掌握吹氣方法和該檢查的注意事項(xiàng)。對于有13C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查的團(tuán)體， 發(fā)放宣傳冊及利用本科室的網(wǎng)站、 微信公眾號(hào)等， 詳細(xì)介紹該檢查的意義、檢查原理及檢查前的注意事項(xiàng)等。 （4）彈性排班。 在該檢查高峰時(shí)間段增加人力，以減少受試者排隊(duì)等候時(shí)間，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

1.2.2.7 檢查（Check） 小組成員每個(gè)月對計(jì)劃實(shí)施過程進(jìn)行討論和檢查， 對前一階段措施落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)、分析。 比較兩組受試者13C-尿素呼氣試驗(yàn)完成情況；兩組受試者禁食、禁水和禁煙依從性； 兩組受試者采集30min 呼氣樣本時(shí)間準(zhǔn)確性。其中受試者兩次呼氣樣本收集時(shí)均按要求禁食、禁水和禁煙為依從；按時(shí)采集受試者30min 呼氣樣本為采集氣體時(shí)間準(zhǔn)確。

1.2.2.8 執(zhí)行（Act） 將規(guī)范流程納入科室定期培訓(xùn)計(jì)劃， 對存在的問題進(jìn)入下一個(gè)FOCUS-PDCA循環(huán)，進(jìn)行再次質(zhì)量改進(jìn)。

表1 13C-尿素呼氣試驗(yàn)操作流程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者禁食、禁水和禁煙依從性比較

兩組受試者禁食、禁水依從性比較見表2。 從表2 可見， 觀察組禁食、 禁水依從性均高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組禁煙依從性為94.3%（50/53），對照組67.2%（39/58），兩組比較， χ2=12.797，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組13C-尿素呼氣試驗(yàn)受試者禁食和禁水依從性比較（n）

2.2 兩組受試者13C-尿素呼氣試驗(yàn)完成情況比較

觀察組有483 名（96.6%）完成13C 尿素呼氣試驗(yàn)，對照組有456 名（91.2%）完成試驗(yàn)，兩組比較，χ2=12.730，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組受試者氣體采集時(shí)間準(zhǔn)確率比較

完成13C-尿素呼氣試驗(yàn)的483 名觀察組氣體采集時(shí)間準(zhǔn)確率為97.7%（472/483），456 名對照組氣體采集時(shí)間準(zhǔn)確率為91.9%（419/456）， 兩組比較，χ2=16.470，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 13C-尿素呼氣試驗(yàn)在Hp 篩查中的應(yīng)用分析

胃癌是常見的惡性腫瘤之一［13］，我國總體上屬胃癌高發(fā)區(qū)［14］。 目前，胃癌已被認(rèn)為是一種感染所致的癌癥。 我國2012年歸因于感染的癌癥比例為24.2%，其中Hp 感染占感染所致癌癥的45%［15］。 在歸因于感染所致的癌癥中，Hp 感染居首位［16］。 目前，Hp 檢測常用方法主要為侵入性與非侵入性兩大類。 侵入性檢查方法主要為快速尿素酶、組織切片染色檢測等， 其中組織切片染色檢測雖然靈敏度和準(zhǔn)確率均較高，但由于Hp 在胃部多以分散狀分布，因此檢查結(jié)果常出現(xiàn)假陰性；雖然快速尿素酶檢測速度較快，但其也為侵入性檢測，有的受試者會(huì)產(chǎn)生抵抗情緒［17］。 非侵入性檢查方法包括尿素呼氣試驗(yàn)、血清檢驗(yàn)等［3］，其中血清檢驗(yàn)具有穩(wěn)定性、重復(fù)性好和快捷、方便的優(yōu)勢，但感染治愈后血清內(nèi)依然會(huì)持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年檢出病菌，因此血清檢驗(yàn)無法準(zhǔn)確判定患者恢復(fù)情況［18］；13C-尿素呼氣試驗(yàn)是目前臨床準(zhǔn)確診斷Hp 感染的一種重要方法， 其是利用Hp 能產(chǎn)生尿素酶的特性，經(jīng)受試者口服用同位素標(biāo)記的尿素溶液與Hp 產(chǎn)生的尿素酶反應(yīng)后分解為氨和有標(biāo)記的CO2，CO2隨呼吸運(yùn)動(dòng)呼出，通過收集受試者呼出的氣體樣本，采用氣體同位素質(zhì)譜儀檢測， 即可判斷是否存在Hp感染和感染程度［4］，該檢查方式快速、無痛苦、無輻射，其檢測準(zhǔn)確率和其他檢測方式相比更高，并且漏診率較低，目前成為公認(rèn)的診斷Hp 感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”［19-20］。

3.2 運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序可保證 13C-尿素呼氣試驗(yàn)質(zhì)量

一個(gè)科學(xué)有效的管理工具的運(yùn)用，能夠幫助管理者在質(zhì)量控制中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 隨著FOCUS-PDCA 程序的出現(xiàn)和廣泛使用， 給醫(yī)院護(hù)理管理者提供了科學(xué)有效的管理工具。 FOCUS-PDCA 作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序，重點(diǎn)關(guān)注工作流程的改進(jìn)，目前已廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理工作中［21-23］。 FOCUS-PDCA 的實(shí)施分為9 個(gè)步驟， 包括FOCUS 的5 個(gè)步驟和PDCA 的4 個(gè)循環(huán)。 與PDCA 不同的是，F(xiàn)OCUS-PDCA 在FOCUS 階段選出了具有針對性的問題，聚焦了關(guān)鍵問題，能更有針對性、有效地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［7］。其中，F(xiàn)OCUS 部分旨在發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問題，PDCA部分強(qiáng)調(diào)護(hù)理管理的持續(xù)改進(jìn)，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序作為PDCA 循環(huán)的進(jìn)一步細(xì)化和延伸，從發(fā)現(xiàn)問題到最后解決問題， 形成了一個(gè)周期性發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的方法， 是以問題為導(dǎo)向的從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理的實(shí)踐［7］。 本研究運(yùn)用FOCUS 程序發(fā)現(xiàn)影響13C-尿素呼氣試驗(yàn)順利完成主要原因包括受試者對此項(xiàng)檢查意義和重要性認(rèn)識(shí)不足，檢查前沒有禁食和禁水；護(hù)理人員人力資源不足，導(dǎo)致采集時(shí)間過早或超時(shí)； 在沒有保證受試者保持平靜呼吸5min 后就采集呼氣樣本； 對受試者近期藥物的使用情況沒有進(jìn)行評估，運(yùn)用PDCA 環(huán)節(jié)針對FOCUS 程序發(fā)現(xiàn)的問題對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程、加強(qiáng)對受試者的評估、提高健康宣教力度、進(jìn)行有效的護(hù)理人力調(diào)配等。 結(jié)果顯示，觀察組有96.6%（483/500）完成13C-尿素呼氣試驗(yàn)，對照組有91.2%（456/500）完成試驗(yàn)；觀察組按要求進(jìn)行禁食、禁水和禁煙依從性高于對照組； 觀察組氣體采集時(shí)間準(zhǔn)確率高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 結(jié)論

本研究將FOCUS-PDCA 運(yùn)用于13C-尿素呼氣試驗(yàn)質(zhì)量管理中， 在提高受試者檢查的依從性及氣體采集時(shí)間準(zhǔn)確率的基礎(chǔ)上， 最終達(dá)到保證該項(xiàng)試驗(yàn)順利完成的目的，對早發(fā)現(xiàn)和早治療Hp 具有積極的意義。