全甲狀腺切除在分化型甲狀腺癌治療中的應(yīng)用及對(duì)相關(guān)激素水平的影響

馬禎 龐懷霞 楊寶良 趙孝芳 黃祥榮

(青海紅十字醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，青海 西寧 810000)

甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞和濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤,近年發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔1〕，其中分化型甲狀腺癌占比較大，降低了患者的生存質(zhì)量〔2〕。目前在臨床工作中治療分化型甲狀腺癌的方法較多，本研究擬分析全甲狀腺切除術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌的臨床療效及相關(guān)激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年2月至2018年2月于青海紅十字醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科收治確診的分化型甲狀腺癌患者176例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各88例。觀察組男31例，女57例；平均年齡(52.45±5.38)歲；病程(4.32±1.72)年；病理類(lèi)型：甲狀腺濾泡狀癌23例，甲狀腺乳頭狀癌65例。對(duì)照組男29例，女59例；平均年齡(53.52±5.91)歲；病程(4.41±1.81)年；病理類(lèi)型：甲狀腺濾泡狀癌25例，甲狀腺乳頭狀癌63例。均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)于分化型甲狀腺癌最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②無(wú)心、肝、腎等重要器官疾病者；③頭頸部無(wú)放射線照射史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌腫與氣管或頸部大血管粘連者；②已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③并發(fā)甲狀腺炎者。兩組一般性別、年齡、病程及病理類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組接受甲狀腺次全切術(shù)治療，觀察組接受全甲狀腺切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，墊高肩部充分暴露頸部，行頸部消毒，采用氣管插管對(duì)患者進(jìn)行全麻。在胸骨切跡上方兩橫指處沿皮膚做弧形切口，分離胸鎖乳突肌與前肌群，充分暴露甲狀腺。分離切斷甲狀腺懸韌帶，結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈，分離甲狀腺峽部并切斷，同時(shí)切除甲狀腺側(cè)葉進(jìn)行切除。注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，防止引流管滑脫，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后予患者密切監(jiān)護(hù)及補(bǔ)鈣治療。

1.3臨床療效 治療后觀察兩組臨床療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為顯效：臨床癥狀及體征基本消失，且未出現(xiàn)并發(fā)癥；有效：臨床癥狀及體征有所改善，且未出現(xiàn)并發(fā)癥；無(wú)效：臨床癥狀及體征未得到改善，且出現(xiàn)并發(fā)癥?？傆行?顯效率+有效率。同時(shí)隨訪3年并分析患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4并發(fā)癥發(fā)生情況 治療過(guò)程中由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5相關(guān)激素水平測(cè)定 研究對(duì)象均于術(shù)前、術(shù)后2、5、7、14 d晨起空腹采集靜脈血3 ml，采血當(dāng)天進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。采用羅氏公司血清自動(dòng)免疫分析儀及相關(guān)配套試劑通過(guò)電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)兩組三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離T3(FT3)、甲狀腺素(T4)、游離T4(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(90.91%，顯效49例，有效31例，無(wú)效8例)顯著高于對(duì)照組(84.09%，顯效45例，有效29例，無(wú)效14例；χ2=2.54,P=0.01)，復(fù)發(fā)率〔4例(4.55%)〕顯著低于對(duì)照組〔9例(10.23%)，χ2=2.34,P=0.02〕。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(18.18%，術(shù)后聲嘶9例，術(shù)后低鈣7例)顯著高于對(duì)照組(10.23%，術(shù)后聲嘶6例，術(shù)后低鈣3例；χ2=127.48,P=0.02)。

2.3兩組相關(guān)激素水平比較 兩組術(shù)前、術(shù)后2、5、7、14 d T3、FT3、T4、FT4及TSH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組T3、FT3及TSH水平呈一過(guò)性下降，T4及FT4水平呈一過(guò)性升高，在術(shù)后第2天達(dá)到最高值，隨后逐漸降低。觀察組T3、FT3、T4及FT4在術(shù)后呈逐漸下降的趨勢(shì)；TSH水平呈一過(guò)性降低，在術(shù)后第2天降至最低值，隨后逐漸升高。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)激素水平變化情況

3 討 論

甲狀腺是人體合成、儲(chǔ)存及分泌甲狀腺激素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡的內(nèi)分泌器官。在甲狀腺疾病的檢查中，觸診檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為3%～7%，超聲檢出率為20%～76%，其中有5%～15%為惡性結(jié)節(jié)〔4〕，臨床表現(xiàn)多為頸部淋巴結(jié)腫大、出現(xiàn)單一甲狀腺結(jié)節(jié)等情況〔5〕。分化型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要類(lèi)型包括乳頭狀癌及濾泡狀癌，分別占分化型甲狀腺癌的85%和10%〔6〕。分化型甲狀腺癌惡變程度相對(duì)較低，大都進(jìn)展緩慢，類(lèi)似良性病程，故患者預(yù)后相對(duì)較好〔7〕。

手術(shù)治療是甲狀腺腫瘤最主要的治療方式。目前針對(duì)甲狀腺腫瘤的手術(shù)方式包括:甲狀腺腺葉部分切除、甲狀腺次全切除、近全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)及甲狀腺全切術(shù)等〔8〕。同時(shí)治療分化型甲狀腺癌的方法還有口服藥物治療〔9〕、體外放療〔10，11〕及分子靶向治療〔12〕等。研究顯示，全甲狀腺切除術(shù)不僅能夠徹底切除病變，還能有效減少疾病的復(fù)發(fā)率，且降低再次手術(shù)率〔13〕。全甲狀腺切除術(shù)可以將隱匿性癌灶一次性解決，以取得良好的預(yù)后治療效果〔14〕。若予患者非全切術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，可給予全甲狀腺切除術(shù)治療〔15〕。但與次全切相比，全甲狀腺切除術(shù)也具有手術(shù)范圍大、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)〔16〕。在術(shù)中需保證供血充足以減少甲狀旁腺的損傷。本研究結(jié)果表明，全甲狀腺切除術(shù)的有效率高于次全切，且復(fù)發(fā)率較次全切低，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。提示在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格把握適用情況，根據(jù)患者的個(gè)體病情選擇手術(shù)方式。由于手術(shù)方式不同，甲狀腺腺體的殘留情況會(huì)有所差別，甲狀腺相關(guān)的各項(xiàng)激素變化趨勢(shì)也各有不同〔16〕。分化型甲狀腺癌患者根據(jù)術(shù)后相關(guān)激素水平，配合TSH抑制治療調(diào)整患者體內(nèi)相關(guān)激素水平，可達(dá)到更佳的治療效果，避免心臟疾病、糖代謝異常等不良事件發(fā)生〔17〕。

TSH是甲狀腺腫瘤的促發(fā)因子，長(zhǎng)期分泌過(guò)多可增加分化型甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。人體內(nèi)T3、T4含量即使發(fā)生微量的變化也會(huì)對(duì)TSH的分泌產(chǎn)生作用，因此在臨床工作中常將TSH水平作為判斷甲狀腺功能的敏感指標(biāo)。有報(bào)道指出TSH水平在2 mU/L以上或連續(xù)兩次呈上升趨勢(shì)時(shí)就需要給予患者TSH抑制治療〔19〕。

本研究結(jié)果表明，根據(jù)TSH 變化趨勢(shì)，接受次全切的患者建議術(shù)后7 d左右開(kāi)始TSH抑制治療，接受全甲狀腺切除術(shù)患者建議術(shù)后5 d左右開(kāi)始TSH抑制治療。