乳腺攝取99mTc-MDP與乳腺癌分子表達(dá)產(chǎn)物及預(yù)后的關(guān)系

彭惠陽 武兆忠 劉影 張永健 譚蘭蘭

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510260)

根據(jù)《中國(guó)癌癥研究》發(fā)布最新中國(guó)腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2012年乳腺癌在我國(guó)女性惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，死亡率位于第5位〔1〕?；颊吣挲g、組織學(xué)分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)(ALN)轉(zhuǎn)移情況及雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)-2及分子亞型等已被證實(shí)為乳腺癌預(yù)后因素。近來發(fā)現(xiàn)乳腺癌中的鈣化與其預(yù)后存在一定相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)〔2〕發(fā)現(xiàn)99mTc-亞甲基二磷酸(MDP)與Ⅱ型鈣化有較好的親和力。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)行99mTc-MDP全身骨顯像的乳腺癌患者存在著乳腺區(qū)域不同情況的放射性濃聚，但它與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系并不清楚。本研究旨在了解乳腺攝取99mTc-MDP與乳腺癌分子表達(dá)產(chǎn)物及預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1臨床資料 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2010年7月至2016年6月術(shù)前行全身骨顯像的乳腺癌女性病例184例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺區(qū)其他病變(胸膜、胸壁、肺內(nèi)病變等)；②排除多灶性、雙側(cè)乳腺癌及診斷乳腺癌3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌的病人；③生殖系統(tǒng)疾病、其他相關(guān)的惡性腫瘤及嚴(yán)重的全身疾病；④有嚴(yán)重軀體畸形及不能合作者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥數(shù)據(jù)不全、圖像污染及顯像不清者。排除未手術(shù)23例，剩余161例患者入組，年齡25～86〔平均(53.4±12.0)〕歲。全部患者中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌130例，其中Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)65例、Ⅲ級(jí)59例；浸潤(rùn)性小葉癌3例，其他類型28例。行改良根治術(shù)134例，保乳術(shù)27例，術(shù)后根據(jù)指南行相關(guān)后續(xù)治療。

1.2儀器與顯像劑 采用GE公司SPECT/CT儀，配置低能高分辨準(zhǔn)直器，能窗20%，能峰140 keV，矩陣256×1 024，放大倍數(shù)1.0。靜脈注射20 mCl，鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿，2 h后行前、后位全身圖像采集。掃描速度20 cm/min，顯像劑由原子高科股份有限公司提供，放化純度>95%。

1.3圖像分析 2位及以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師閱片。將異常攝取顯像劑程度分為3級(jí)，診斷參照核醫(yī)學(xué)心肌梗死顯像中陽性病灶顯像標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)(無或輕度攝取)乳腺區(qū)無放射性濃聚或放射性濃聚程度高于周圍軟組織低于肋骨；1級(jí)(中度攝取)放射性濃聚程度等于和高于肋骨，但低于胸骨水平；2級(jí)(明顯攝取)放射性濃聚程度相當(dāng)于胸骨或超過胸骨。

1.4病理類型、免疫組化及分子亞型 病理類型、免疫組化均來自廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科報(bào)告，分子亞型按照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》將乳腺癌分為4種不同的分子亞型，即Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型和Basal-like型。

1.5B超及乳腺攝影 分別由超聲科、放射科醫(yī)生閱片，分別記錄腫塊大小及鈣化等相關(guān)信息。

1.6預(yù)后情況 通過門診、住院隨訪及電話隨訪的方式收集患者預(yù)后信息，并分為無進(jìn)展組及進(jìn)展組(包括局部復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡)。

1.7統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Kaplan-Meier法、Log-rank法、Cox回歸模型分析。

2 結(jié) 果

2.1乳腺區(qū)攝取情況與各指標(biāo)的關(guān)系 乳腺區(qū)攝取情況在不同ER、PR、HER-2、Ki-67、ALN表達(dá)情況及分子亞型中均存在明顯差異(P<0.05)，見表1，而與B超鈣化及X線鈣化情況無明顯差異。

2.2預(yù)后結(jié)果 在入組161例中，共隨訪148例，中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月。13例(8.1%)失訪或未在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院復(fù)查，148例病人中64例(39.8%)出現(xiàn)病情進(jìn)展，其中骨轉(zhuǎn)移32例(19.9%)，肺轉(zhuǎn)移13例(8.1%)，對(duì)側(cè)乳腺癌4例(2.5%)，肝轉(zhuǎn)移3例(1.9%)，腦轉(zhuǎn)移1例(0.6%)，局部復(fù)發(fā)5例(3.1%)，區(qū)域復(fù)發(fā)6例(3.7%)；其余84例(52.2%)至資料收集結(jié)束未出現(xiàn)進(jìn)展，隨訪期間未出現(xiàn)死亡事件。乳腺攝取情況及隨訪病例見圖1～3。

表1 乳腺癌病理特征、分子亞型與乳腺攝取99mTc-MDP情況的關(guān)系(n)

2.2.1單因素分析 采用Kaplan-Meier法繪制各因素的生存曲線，結(jié)果顯示ALN陽性組與陰性組的中位無進(jìn)展生存期分別為26個(gè)月和75個(gè)月，Log-rank檢驗(yàn)，兩條生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.18，P<0.00)，ALN陰性者無進(jìn)展生存率高于ALN陽性患者 (圖4)；乳腺區(qū)1級(jí)攝取組、2級(jí)攝取組的中位無進(jìn)展期分別為75個(gè)月和27個(gè)月(0級(jí)攝取組由于出現(xiàn)進(jìn)展事件少，無法計(jì)算中位無進(jìn)展期)，Log-rank檢驗(yàn)，三條生存曲線整體差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.94，P=0.001)，見圖5。余因素分組生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

圖1 患者女58歲，圖A示術(shù)前右側(cè)乳腺高攝取，隨訪25個(gè)月全身骨顯像是左側(cè)股骨放射性濃聚(圖B) ，X線(圖C)示左側(cè)股骨頭、頸、粗隆棉絮狀高密度影，并骨質(zhì)連續(xù)性中斷，病理〔圖D、E(HE，×20)〕示乳腺浸潤(rùn)性癌骨轉(zhuǎn)移

圖2 患者女47歲，圖A示術(shù)前左側(cè)乳腺高攝取，隨訪24個(gè)月出現(xiàn)左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移(圖B)，病理〔圖C(HE，×20)〕示乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌復(fù)發(fā)

圖3 患者女75歲，圖A示術(shù)前乳腺無攝取，隨訪29個(gè)月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移(圖B)

圖4 ALN陽性組和陰性組生存曲線(K-M法)

圖5 乳腺區(qū)0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)攝取組生存曲線(K-M法)

2.2.2乳腺癌預(yù)后的多因素Cox分析 乳腺區(qū)攝取99mTc-MDP級(jí)別(RR=1.65，95%CI1.168～2.33，P=0.004)及ALN狀態(tài)(RR=2.284，95%CI1.328～3.929，P=0.003)與乳腺癌預(yù)后不良有關(guān)。

3 討 論

ER、PR更重要的是指導(dǎo)內(nèi)分泌治療。研究表明ER、PR陽性表達(dá)者對(duì)內(nèi)分泌治療效果好，可使腫塊縮小，腫瘤細(xì)胞凋亡〔3〕，其術(shù)后5年生存率明顯高于陰性表達(dá)者，且復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少〔4〕。研究數(shù)據(jù)顯示HER-2過表達(dá)的乳腺癌患者接受含曲妥珠單抗的新輔助化療后，達(dá)到病理完全緩解(pCR)是腫瘤控制和生存改善的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子〔5〕。而ALN狀態(tài)早已被公認(rèn)為乳腺癌預(yù)后的重要影響因素。

不同分子亞型的預(yù)后各不相同，有學(xué)者〔6〕指出Luminal A型較其他亞型局部及區(qū)域復(fù)發(fā)概率更低，且分子亞型可用于明確患者局部、區(qū)域復(fù)發(fā)的概率，同樣Cheng等〔7〕研究指出乳腺癌分子亞型對(duì)淋巴結(jié)情況、腫瘤分期有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用，分子亞型能更好地了解乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后?？傮w來說大部分?jǐn)?shù)據(jù)都顯示Luminal A型預(yù)后最好，Luminal B型次之，HER-2過表達(dá)型、Basal-like型預(yù)后較差。

鈣化是乳腺癌診斷的一項(xiàng)重要參數(shù)，有數(shù)據(jù)顯示〔8〕，通過乳房攝影發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化這一征象的患者中約有1/3最后診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌。在導(dǎo)管原位癌中〔9〕，該數(shù)據(jù)接近90%。乳腺鈣化按化學(xué)成分可以分為兩種類型。Ⅰ型鈣化以草酸鈣為主，多出現(xiàn)囊性增生病變中，少出現(xiàn)惡性病變中〔10〕；Ⅱ型鈣化為磷酸鈣，以羥基磷灰石(HA)為主，既可以出現(xiàn)在良性病變中，也可出現(xiàn)在惡性病變中〔11〕。多數(shù)學(xué)者〔12,13〕用拉曼光譜研究乳腺鈣化成分時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同病理類型及級(jí)別Ⅱ型鈣化中的組成成分存在著差異，這提示我們?nèi)橄傥h(huán)境形成鈣化的復(fù)雜性。乳腺癌中的鈣化不僅被運(yùn)用到的診斷中，目前有部分學(xué)者認(rèn)為Ⅱ型鈣化可能與乳腺癌的進(jìn)展及預(yù)后存在一定的關(guān)系。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)〔14〕，Ⅱ型鈣化可加速乳腺的有絲分裂，進(jìn)而加速乳腺癌的進(jìn)展。但這一觀點(diǎn)在體內(nèi)是否成立仍需進(jìn)一步的證實(shí)。有中國(guó)學(xué)者在一項(xiàng)鈣化與浸潤(rùn)性乳腺癌預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)〔15〕，含鈣化組的8年無復(fù)發(fā)生存率及8年總生存率低于無鈣化組(77.5% vs 89.2%，P<0.01；82.2% vs 91.9%，P<0.01)，作者認(rèn)為鈣化是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素，且是僅次于腋窩淋巴結(jié)情況的危險(xiǎn)因素，因此建議在決定輔助治療時(shí)，應(yīng)把含有鈣化的乳腺癌歸為高風(fēng)險(xiǎn)。

使用99mTc-MDP的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)在臨床已被廣泛用于全身骨顯像。99mTc-MDP可以通過化學(xué)吸附方式與羥基磷灰石晶體表面和有機(jī)質(zhì)中的骨膠原纖維結(jié)合而沉積在骨骼內(nèi)。臨床中多用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷，這其中也包括檢測(cè)乳腺癌患者有無骨轉(zhuǎn)移。有學(xué)者〔13〕在用MDA-MB-231細(xì)胞制作的乳腺癌老鼠模型中發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中99mTc-MDP的放射性計(jì)數(shù)與骨骼及肌肉中的計(jì)數(shù)存在差異，并用組織染色方法證實(shí)該區(qū)域存在鈣化。該團(tuán)隊(duì)前期用(18F-NaF)針對(duì)乳腺癌鈣化顯像研究時(shí)，也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果〔2〕。同時(shí)該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，CT無法發(fā)現(xiàn)尚未沉積的鈣化，而作為高靈敏度的SPECT可以在固體鈣化形成前，通過腫瘤組織微環(huán)境中的離子與99mTc-MDP結(jié)合，進(jìn)而較CT更早期發(fā)現(xiàn)病灶〔16〕，故針對(duì)乳腺癌鈣化顯像的99mTc-MDP、18F-NaF有可能為臨床早期診斷乳腺癌提供幫助。這提示我們99mTc-MDP也可能以同樣的方式在人體乳腺癌中與HA結(jié)合，以99mTc-MDP為顯像劑針對(duì)乳腺癌鈣化顯像，可在鈣化微沉積時(shí)較X線更早期發(fā)現(xiàn)異常。

本研究結(jié)果提示，乳腺區(qū)放射性濃聚可能與其他因素一樣，是乳腺癌的預(yù)后的影響因素之一。Naseem等〔17〕研究指出，在乳腺癌患者中乳房攝影檢出的鈣化與HER-2高表達(dá)、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)與乳腺癌預(yù)后的存在關(guān)系，而Ling等〔14〕的研究發(fā)現(xiàn)，惡性鈣化是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素，且認(rèn)為是僅次于腋窩淋巴結(jié)情況的危險(xiǎn)因素。兩者對(duì)預(yù)后的不同結(jié)果，考慮為研究對(duì)象不一所致，前者是針對(duì)所有浸潤(rùn)性癌，而后者只針對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。而我們的數(shù)據(jù)顯示，在乳腺癌患者中，乳腺區(qū)高攝取情況是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一，且在浸潤(rùn)導(dǎo)管癌也發(fā)現(xiàn)同樣情況，但由于我們的樣本量少、隨訪時(shí)間不足，且屬于回顧性隊(duì)列分析，該結(jié)果還需進(jìn)一步的驗(yàn)證。