按病種分值結(jié)算下PDCA管理循環(huán)在醫(yī)保虧損管控中的應(yīng)用

陳偉烽

摘 要：廣東省全面實(shí)施按病種分值結(jié)算為全省各醫(yī)院帶來新的管理難題，其中最核心的問題就是醫(yī)保虧損的管控。本文以A院的醫(yī)保虧損管控為例，整體上以PDCA管理循環(huán)的思路進(jìn)行綜合管控，細(xì)節(jié)上采用了多種分析方法，為按病種分值結(jié)算下醫(yī)保虧損的控制提供一些管理思路。

關(guān)鍵詞：PDCA管理循環(huán);醫(yī)保虧損控制;魚骨圖分析法

2018年，廣東省借鑒中山市醫(yī)保結(jié)算的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，全面實(shí)施按病種分值結(jié)算。新方案的實(shí)施給全省各醫(yī)院帶來難題，其中最核心的是醫(yī)保虧損應(yīng)如何管控，從哪些方面加強(qiáng)管控。本文以A院醫(yī)保虧損管控為例，綜合運(yùn)用PDCA、魚骨圖分析法、5W1H分析法、5WHY分析法進(jìn)行全面分析與籌劃，為按病種分值結(jié)算下醫(yī)保虧損的管理提供一些思路。

一、PLAN

計(jì)劃環(huán)節(jié)主要應(yīng)用魚骨分析圖進(jìn)行分析。

1.現(xiàn)狀

A院201X年社保年度醫(yī)保虧損額高達(dá)700萬，成為A院沉重的費(fèi)用負(fù)擔(dān)之一。若不加以控制將會(huì)對(duì)A院發(fā)展帶來嚴(yán)重影響。加之 201Y年新社保年度政策變化將進(jìn)一步加劇A院的虧損，預(yù)計(jì)將令A(yù)院虧損額再增加219萬，達(dá)到近千萬。

2.目標(biāo)

將虧損額降至300萬。

3.分析

醫(yī)保虧損的計(jì)算規(guī)則：醫(yī)保虧損=該病例獲得分值X每分值金額紫凳獎(jiǎng)7延？

其中每分值金額由市人社局決定，所以A院只能從獲得的分值、系數(shù)、醫(yī)保費(fèi)用、執(zhí)行力度四個(gè)方面來進(jìn)行分析。

（1）獲得分值。A院的分值與其醫(yī)療水平并不般配。如表1，A院醫(yī)療水平、病源水平以及費(fèi)用水平均高于B醫(yī)院，但是A院的人均分值比B院低11分，也就是說，A院每個(gè)醫(yī)保病人比B醫(yī)院少收回分值金額約828元。經(jīng)分析，具體原因主要是病歷書寫重點(diǎn)不突出與部分病種分值不合理。

一是病歷書寫重點(diǎn)不突出。病種分值與ICD碼有關(guān)。病案室編碼人員會(huì)根據(jù)病例書寫內(nèi)容尋找最匹配的ICD碼，若病例書寫重點(diǎn)不突出，編碼人員匹配的ICD碼就會(huì)產(chǎn)生偏差，進(jìn)而會(huì)影響病例的病種分值。二是部分病種分值不合理。部分病種分值欠合理，主要體現(xiàn)在：部分病種多處骨折/開放性傷口的分值低于單獨(dú)一處;部分病種分值極低，如耳道異物，分值僅有7分，對(duì)應(yīng)分值金額僅為527元，而該病種人均醫(yī)保費(fèi)用約3000元，分值嚴(yán)重偏低;部分高值耗材與國家談判藥物等高價(jià)藥材新納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，但是相關(guān)病種分值沒有相應(yīng)提高。

（2）醫(yī)保費(fèi)用。人均醫(yī)保費(fèi)用增加是A院醫(yī)保虧損增加的主要原因。A院201X社保年度人均醫(yī)保費(fèi)用增加862.72元，主因有以下幾點(diǎn)：一是醫(yī)療方案的選擇。醫(yī)療方案的選擇令自費(fèi)病人、醫(yī)保以及合醫(yī)病人的費(fèi)用水平存在差異。C地區(qū)（A院所在地區(qū)）的病人可以分為醫(yī)保病人、合醫(yī)病人以及自費(fèi)病人三類，其中合醫(yī)病人是指已購買地區(qū)合作醫(yī)療（合作醫(yī)療是該區(qū)域的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充以減輕住院患者的負(fù)擔(dān)。）的病人。三類病人的報(bào)銷比例存在差異，醫(yī)生考慮到病人負(fù)擔(dān)，選擇不同的治療方案無可厚非，但是若三類病人的人均費(fèi)用差距較大則表明治療方案選擇存在欠合理的地方。具體見表2，其中主要的差異是藥費(fèi)。二是醫(yī)保報(bào)銷范圍的變化。有部分高值耗材與高價(jià)藥品（如國家談判藥物）新納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，而且相關(guān)文件僅硬性要求A院配備，導(dǎo)致附近病人蜂擁至A院接受相關(guān)治療，從而拉高A院人均醫(yī)保費(fèi)用。

（3）系數(shù)。系數(shù)核定存在不公平性，A院雖然是三甲醫(yī)院，但是報(bào)銷系數(shù)僅為0.93，而市內(nèi)另外三家三甲醫(yī)院系數(shù)均為1。

（4）執(zhí)行力度。醫(yī)保虧損的增加還有一個(gè)重要原因是科室重視程度以及落實(shí)力度不夠。主要原因有：A院沒有將醫(yī)保虧損情況納入績效考核方案，醫(yī)保虧損沒有對(duì)醫(yī)生的收入產(chǎn)生直接影響;醫(yī)保政策的普及仍存在問題，并非每個(gè)醫(yī)生都熟悉醫(yī)保結(jié)算政策。

4.改進(jìn)方案

（1）開展病歷書寫培訓(xùn)，由病案室負(fù)責(zé)培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織各科室進(jìn)行培訓(xùn)。

（2）各科室整理分值不合理的病種，形成書面報(bào)告說明分值設(shè)置不合理的原因，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集并整理后向相關(guān)部門反饋。

（3）對(duì)于醫(yī)療方案選擇的問題，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注三類病人人均費(fèi)用差異較大的病種，尤其關(guān)注當(dāng)中藥品與耗材的使用。

（4）各科主任加強(qiáng)與市內(nèi)其他醫(yī)院的交流，重點(diǎn)關(guān)注同病種治療方案選擇的差異。

（5）加大醫(yī)保虧損的考核力度，將醫(yī)保虧損情況納入績效考核方案，進(jìn)一步提高積極性，加強(qiáng)醫(yī)保虧損控制。

（6）每年對(duì)醫(yī)保情況進(jìn)行總結(jié)，形成書面報(bào)告，遞交相關(guān)部門申請(qǐng)調(diào)增系數(shù)與調(diào)整病種分值。

（7）科室設(shè)置醫(yī)保管控專員，醫(yī)院層面負(fù)責(zé)定期對(duì)各科專員進(jìn)行培訓(xùn)，專員負(fù)責(zé)科室醫(yī)保政策的普及。

二、DO

執(zhí)行環(huán)節(jié)主要運(yùn)用5W1H分析法（六何分析法）策劃方案并實(shí)施。

三、CHECK

政策實(shí)施1個(gè)月后對(duì)比前期數(shù)據(jù)結(jié)果見表4，人均虧損仍繼續(xù)增加。

此處采用5WHY方法進(jìn)行分析。詳見表5。分析的結(jié)果表明應(yīng)加大輔助用藥的考核并要求藥劑科主動(dòng)關(guān)注高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥的現(xiàn)象。

五、總結(jié)

本文分析了一個(gè)完整的醫(yī)保虧損管控PDCA管理循環(huán)：（PLAN）計(jì)劃環(huán)節(jié)以魚骨圖分析法得出虧損的原因，主要有醫(yī)保費(fèi)用高、分值低、系數(shù)低以及執(zhí)行力度不夠四方面。針對(duì)虧損的原因，在（DO）執(zhí)行環(huán)節(jié)運(yùn)用5W1H分析法制定管控方案。（CHECK）檢查環(huán)節(jié)以5WHY法分析管控方案執(zhí)行效果以及偏差的原因。最后，在（ACT）處理環(huán)節(jié)再次運(yùn)用5W1H分析法對(duì)檢查環(huán)節(jié)的結(jié)果進(jìn)行處理，對(duì)現(xiàn)有方案進(jìn)行修訂。為醫(yī)院應(yīng)用管理工具進(jìn)行醫(yī)保虧損管控提供了新思路，為醫(yī)院運(yùn)用管理工具進(jìn)行運(yùn)營管控提供了范例。

參考文獻(xiàn)

1.李芳. 醫(yī)院中的醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算.財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)， 2019（12）.

2.李海燕、鐘燕珊.醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損分析及控制――全成本管理模式下.現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2016（18）.

3.王辰.醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2019（4）.（責(zé)任編輯：劉海琳）