醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算存在的問(wèn)題與對(duì)策探討

張樹(shù)親

[摘 要]隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，在這樣的背景下，各地醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保管理，尤其要重視醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算效率和水平，為患者在使用醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平。目前，醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)還存在一些共性問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算工作頻頻出現(xiàn)失誤，影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，本文主要分析了這些問(wèn)題，探討了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的優(yōu)化策略，旨在為相關(guān)研究提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;醫(yī)療保險(xiǎn)制度;醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.16.007

[中圖分類號(hào)]R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0194（2019）16-00-02

0 ? ? 引 言

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及，醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，再加上人們的生活水平不斷提高，健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，各大醫(yī)院常常面臨人滿為患的現(xiàn)象，這給醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作增加了一定難度。我國(guó)雖然出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保結(jié)算工作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，但由于醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)的復(fù)雜性，在具體操作過(guò)程中很容易產(chǎn)生疏漏，如果醫(yī)保結(jié)算不夠科學(xué)合理，不僅會(huì)影響醫(yī)院的醫(yī)療收入，還容易引起一些參?；颊卟粷M，從而激化醫(yī)患矛盾，不利于醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行。因此，醫(yī)院必須有效開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算工作，深入分析當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，從醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的全過(guò)程入手，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化和干預(yù)，從而提高醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的工作水平。

1 ? ? 優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的重要性

1.1 ? 有利于保障患者的切身利益

醫(yī)院重視醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作最直接的受益者就是患者本身，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式可以明確醫(yī)保患者的各類就診費(fèi)用，直觀了解參保藥物和醫(yī)療項(xiàng)目，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的公開(kāi)、透明，保障醫(yī)?；颊叩那猩砝妗Ｔ诖嘶A(chǔ)上，可以減少患者與醫(yī)院信息不對(duì)稱的情況，大大減少醫(yī)患矛盾，緩解醫(yī)患關(guān)系。

1.2 ? 有利于提升醫(yī)院的管理水平

醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，建立一套完善的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作制度，使醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算朝著專業(yè)化和規(guī)范化的方向發(fā)展，對(duì)具體的操作流程和工作人員進(jìn)行有效管理，為醫(yī)院各項(xiàng)資金有效運(yùn)行提供了基礎(chǔ)保障。在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，會(huì)計(jì)人員要根據(jù)相應(yīng)醫(yī)療賬單進(jìn)行加計(jì)扣除，同時(shí)執(zhí)行國(guó)家有關(guān)的醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，了解醫(yī)院的實(shí)際收益，方便進(jìn)行年終總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理的漏洞，從而提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平。

1.3 ? 有利于國(guó)家醫(yī)療資金有效運(yùn)行

醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的各項(xiàng)措施，有利于國(guó)家醫(yī)療資金有效運(yùn)行。我國(guó)越來(lái)越重視社會(huì)保障工作，每年都有大批的專項(xiàng)資金用于醫(yī)保事業(yè)，醫(yī)保資金的利用率會(huì)直接影響醫(yī)保制度的實(shí)施效果。通過(guò)合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算能夠一次結(jié)清本年度內(nèi)所有醫(yī)?；颊叩淖≡簣?bào)銷費(fèi)用，保證不出現(xiàn)醫(yī)保補(bǔ)償拖欠的情況，從而才能實(shí)現(xiàn)年度醫(yī)保資金結(jié)余，保證國(guó)家醫(yī)療資金的安全。

2 ? ? 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)存在的共性問(wèn)題

2.1 ? 缺乏全面的診療記錄

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)經(jīng)常存在缺乏全面診療記錄的問(wèn)題?；颊咴谶M(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行治療的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須建立相應(yīng)的個(gè)人檔案，對(duì)看診、用藥、住院、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行記錄。但是當(dāng)前由于缺乏有序管理，再加上病人數(shù)量較多，在診療記錄環(huán)節(jié)往往存在一定缺失，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)對(duì)患者的住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目、用藥情況進(jìn)行歸檔整理，使最后生成的醫(yī)療賬單存在重復(fù)記錄或漏記的現(xiàn)象，使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算缺乏真實(shí)可靠的依據(jù)，會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性和有效性。

2.2 ? 醫(yī)生與病人之間的信息不對(duì)稱

影響醫(yī)保結(jié)算真實(shí)性和準(zhǔn)確性的因素主要有醫(yī)生與病人之間存在信息不對(duì)稱的情況。醫(yī)生在進(jìn)行診療過(guò)程中，沒(méi)有與患者及其家屬進(jìn)行深入細(xì)致溝通，病人及家屬對(duì)相關(guān)治療方案和用藥情況也是一知半解，也就是說(shuō)，整個(gè)看病環(huán)節(jié)主要由醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)，患者很難了解全部的診療信息，再加上病人及家屬缺乏相關(guān)常識(shí)，有可能會(huì)導(dǎo)致藥品濫用的情況，使患者多花冤枉錢，從而嚴(yán)重降低了患者滿意程度，影響了醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

2.3 ? 出具的費(fèi)用清單不詳細(xì)

目前，醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作時(shí)，存在出具的醫(yī)保費(fèi)用清單不詳細(xì)的問(wèn)題。有些醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，缺乏相應(yīng)的清單明細(xì)，費(fèi)用清單缺乏明確的項(xiàng)目分類和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使之過(guò)于籠統(tǒng)，讓參?；颊咴谶M(jìn)行結(jié)算時(shí)模棱兩可，缺乏真實(shí)有效的付費(fèi)依據(jù)，導(dǎo)致許多患者與醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算科產(chǎn)生矛盾，產(chǎn)生拒絕支付的問(wèn)題。造成這種現(xiàn)象的根本原因在于醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用工作制度缺失，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，進(jìn)而滋生了收費(fèi)不合理問(wèn)題。

2.4 ? 沒(méi)有及時(shí)調(diào)整用藥數(shù)量和價(jià)格

醫(yī)院的醫(yī)保管理部門在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，用藥數(shù)量與價(jià)格往往沒(méi)有及時(shí)調(diào)整?；颊咴谧≡褐委煹倪^(guò)程中，一般情況下，隨著住院天數(shù)的增加，用藥數(shù)量逐漸減少，如果人員缺乏準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄，會(huì)影響最終的費(fèi)用結(jié)算數(shù)額。此外，許多國(guó)家調(diào)控的藥物在價(jià)格上不是一成不變的，有時(shí)會(huì)隨著生產(chǎn)成本增加或降費(fèi)政策實(shí)施進(jìn)行價(jià)格上調(diào)或下降，一些地方醫(yī)院在價(jià)格調(diào)整上經(jīng)常存在滯后性，沒(méi)有調(diào)整相應(yīng)藥品價(jià)格，導(dǎo)致最終費(fèi)用結(jié)算結(jié)果不合理。

2.5 ? 缺乏有效的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算工作之所以存在要共性問(wèn)題，從根本上來(lái)說(shuō)，主要原因在于醫(yī)院還沒(méi)有建立起完善的醫(yī)保費(fèi)用核算審核與監(jiān)督機(jī)制。不管是從醫(yī)保結(jié)算制度還是對(duì)醫(yī)保結(jié)算人員控制管理方面都存在一定缺失，無(wú)法全面、深入地規(guī)范醫(yī)保結(jié)算工作模式，使醫(yī)保結(jié)算亂象層出不窮，影響了醫(yī)院管理水平。

3 ? ? 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的優(yōu)化策略

3.1 ? 建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作制度

醫(yī)院要提升醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作效率和水平，盡可能地減少醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的失誤，就必須要建立健全相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作制度，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)診療行為進(jìn)行約束和規(guī)范。第一，建立全過(guò)程診療記錄，利用信息化的管理方法對(duì)病人的病歷、檢查報(bào)告、用藥單據(jù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，從而為醫(yī)保結(jié)算工作提供準(zhǔn)確依據(jù)。第二，建立醫(yī)患溝通交流機(jī)制，對(duì)于在治療過(guò)程中需要收費(fèi)的各類檢查項(xiàng)目以及用藥情況，要提前與患者及家屬進(jìn)行溝通，使患者全面了解診療信息，提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的真實(shí)性。

3.2 ? 重視醫(yī)保報(bào)銷病種與比例的公示

醫(yī)院醫(yī)保管理部門在進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算工作時(shí)，要重視對(duì)相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷病種、藥品報(bào)銷比例的公示，可以通過(guò)印制宣傳手冊(cè)或者繪制宣傳欄等方法向患者進(jìn)行科普教育，同時(shí)要嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)價(jià)和收費(fèi)，使整個(gè)醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)能夠更加公開(kāi)和透明，從而有效提高患者滿意度。

3.3 ? 利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)完善清單管理

醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需要借助信息化管理平臺(tái)建立相應(yīng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，從而進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的清單管理。醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以根據(jù)患者當(dāng)日的用藥信息和治療情況，實(shí)行相應(yīng)的日清單結(jié)算制度，這樣可以有效分散醫(yī)保結(jié)算人員的工作量，在提高醫(yī)保結(jié)算工作效率的同時(shí)，還可以提升醫(yī)保管理的信息化程度。同時(shí)，利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，還可以科學(xué)控制患者住院費(fèi)用，為患者提供醫(yī)保申報(bào)平臺(tái)，有利于醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算工作，提高醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。

3.4 ? 確保用藥數(shù)量與價(jià)格的一致性

醫(yī)保管理部門在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，一定要確保用藥數(shù)量與價(jià)格的一致性。第一，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待每一位患者，準(zhǔn)確記錄患者每天的用藥情況，將相關(guān)報(bào)告數(shù)據(jù)及時(shí)錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。第二，醫(yī)院醫(yī)保管理部門要提高自身工作水平，及時(shí)了解和關(guān)注國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)藥品價(jià)格調(diào)控制度，并及時(shí)對(duì)相關(guān)藥物進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)明，并與患者協(xié)調(diào)后續(xù)的治療方案，從而增加醫(yī)保結(jié)算的透明度。

3.5 ? 完善醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督制度

醫(yī)院必須建立內(nèi)部醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督制度，并成立相應(yīng)的審核監(jiān)督部門。該部門的主要工作內(nèi)容是通過(guò)調(diào)取患者的診療記錄和病歷等相關(guān)依據(jù)，對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行一一核查與驗(yàn)證，判斷患者在治療過(guò)程中是否存在不合理收費(fèi)的情況，一旦發(fā)現(xiàn)這類問(wèn)題，要嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)相關(guān)涉事人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，從而從根本上提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的質(zhì)量。

3.6 ? 提高醫(yī)保結(jié)算工作人員的綜合素質(zhì)

醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算工作人員必須具備較高的綜合素質(zhì)，不僅要具有專業(yè)的財(cái)會(huì)知識(shí)，還需要熟悉醫(yī)院的各項(xiàng)工作流程，具備高度的責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。這就要求醫(yī)院要定期組織醫(yī)保結(jié)算工作人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)保結(jié)算工作人員的專業(yè)能力。

4 ? ? 結(jié) 語(yǔ)

隨著我國(guó)的醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，醫(yī)院必須不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算工作，提高醫(yī)保結(jié)算的透明度和真實(shí)性，與患者進(jìn)行良好溝通，使患者能夠在醫(yī)保結(jié)算中得到更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和看診體驗(yàn)，從而凸顯醫(yī)保政策的惠民性質(zhì)。

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