消癭方凝膠治療消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)療效研究*

劉穎潔，王小平，張 宇，沈 睿，王 群，蔡惠群，貢翊斐，程雪樺，董麗琴，王麗婷

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指因各種原因所導(dǎo)致的甲狀腺內(nèi)局部硬度和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變而出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，超聲檢出率為19%～67%[1-2]，其中約有5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)有惡變可能，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率，女性明顯高于男性[3]，應(yīng)當(dāng)引起重視。微波消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)在國內(nèi)應(yīng)用時(shí)間有限，在臨床上多用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療[4]。術(shù)后患者可能出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)吸收緩慢、頸部疼痛、頸部腫脹、聲音嘶啞、咽喉不適及異物感等癥狀[5]。消癭方中醫(yī)定向透藥法有利于甲狀腺結(jié)節(jié)的吞噬吸收及患者癥狀的改善，提高中藥透皮吸收率，減少過敏反應(yīng)[6]。我科研制使用新型中藥凝膠“消癭散”，采用中醫(yī)定向透藥法治療消融術(shù)后的甲狀腺結(jié)節(jié)，療效較好。

資料和方法

1 一般資料 本研究所有病例來自上海市中醫(yī)醫(yī)院外二科于2017年2月至2018年2月采用甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療的患者，均符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為消癭方中藥凝膠組(治療組)(n=66)和消癭方傳統(tǒng)中藥貼膏組(對(duì)照組)(n=66)，兩組各脫落6例。對(duì)照組：66例，男性為25例，占37.88%，女性為41例，占62.12%；病程均在1～24個(gè)月，中位病程為6個(gè)月；術(shù)前使用超聲甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量，94個(gè)。治療組：男性27例，女性39例，分別占40.9%、59.0%；病程1～24個(gè)月，中位病程6個(gè)月；結(jié)節(jié)數(shù)量93個(gè)。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷及中醫(yī)癭病診斷；年齡18～70歲；超聲檢查或穿刺活檢診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)外凸可能壓迫氣管或影響呼吸者；術(shù)后對(duì)疤痕美觀要求較高者；因甲狀腺結(jié)節(jié)過度焦慮而要求手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)者；合并有重要器官嚴(yán)重?fù)p害、凝血功能異?；蚣谞钕俟δ苊黠@異常者；妊娠或哺乳期婦女；正在參與其他藥物臨床研究者。

2 治療方法 兩組患者均于術(shù)前查甲狀腺超聲及各項(xiàng)基本檢查(甲狀腺功能全套、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血、心電圖、胸片、病毒指標(biāo)、喉鏡等)。兩組患者手術(shù)均采用改良式超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)：術(shù)前超聲定位及造影；注射甲狀腺“液體隔離帶”；阻斷甲狀腺結(jié)節(jié)滋養(yǎng)血管；在超聲引導(dǎo)下將活檢槍經(jīng)皮穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)處，取出部分組織送病理檢驗(yàn)；在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入水冷消融針，將甲狀腺結(jié)節(jié)完全消融；超聲全程監(jiān)測(cè)消融過程；術(shù)畢予冰袋局部壓迫止血消腫；觀察生命體征及癥狀。

術(shù)后1周，對(duì)兩組患者進(jìn)行消癭方中醫(yī)定向透藥法治療。本研究采用顧氏外科治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，消癭方由柴胡、半夏、厚樸、白花蛇舌草、夏枯草、郁金等藥物組成，將消癭方制成院內(nèi)制劑“消癭散”中藥凝膠，通過定向透藥儀將消癭方局部透皮導(dǎo)入，直達(dá)消融結(jié)節(jié)處。經(jīng)方、自擬方在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中起著舉足輕重的作用，治法以理氣解郁、化痰散結(jié)為主，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，對(duì)于治療甲狀腺結(jié)節(jié)確有療效。

2.1 對(duì)照組：消癭方傳統(tǒng)中藥貼膏制作：上方中藥飲片以200目打成糊狀，定量，用傳統(tǒng)調(diào)制法，將中藥原粉中摻入適量水油、透皮劑等，制成黏稠狀、黃黑色、油膏狀物。術(shù)后1周采用消癭方傳統(tǒng)中藥貼膏20 g、厚2 mm均勻涂抹于頸前甲狀腺區(qū)，貼上透藥敷片，覆蓋于頸前區(qū)甲狀腺部位，并連接定向透藥治療儀的主機(jī)，予定向透藥治療。每3 d1次，20 min/次，15次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.2 治療組：消癭方中藥凝膠制作，上方中藥飲片水提、濃縮、定量，用現(xiàn)代凝膠藥物制作技術(shù)制成質(zhì)地均一、淺黃色、半流質(zhì)凝膠狀物。術(shù)后1周取消癭方中藥凝膠6 ml、厚1 mm均勻涂抹于頸前甲狀腺區(qū)，貼上透藥敷片，覆蓋于頸前區(qū)甲狀腺部位，并連接定向透藥治療儀的主機(jī)，予定向透藥治療。每3 d1次，20 min/次，15次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。對(duì)兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察比較甲狀腺結(jié)節(jié)體積大小、證候積分比較、總體療效、不良反應(yīng)等。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺結(jié)節(jié)大?。褐委熐?、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)大小，測(cè)量結(jié)節(jié)的直徑并計(jì)算結(jié)節(jié)體積大小[7]。自擬證候積分表，證候包括頸部疼痛、頸部腫脹、聲音嘶啞、咽喉不適及異物感。根據(jù)頸部疼痛的發(fā)作頻率積分，“無”積0分，“偶發(fā)”積1分，“經(jīng)常發(fā)作”積2分，“持續(xù)發(fā)作”積3分。根據(jù)頸部腫脹的嚴(yán)重程度積分，“無”積0分，“稍感腫脹不適”積1分，“腫脹影響呼吸吞咽”積2分，“嚴(yán)重壓迫氣管、食管”積3分。根據(jù)聲音嘶啞的發(fā)作頻率積分，“無”積0分，“偶發(fā)”積1分，“經(jīng)常發(fā)作”積2分，“持續(xù)發(fā)作”積3分。根據(jù)咽喉不適及異物感的發(fā)作頻率積分，“無”積0分，“偶發(fā)”積1分，“經(jīng)常發(fā)作”積2分，“持續(xù)發(fā)作”積3分?？傮w療效，痊愈：證候積分比≥95%；超聲示結(jié)節(jié)完全消失，血流完全阻斷，無新病灶。顯效:證候積分比≥70%且<95%；超聲示結(jié)節(jié)縮小≥75%，血流阻斷≥75%。有效:證候積分比≥30%且<70%；超聲示結(jié)節(jié)縮小≥25%且<75%，血流阻斷≥25%且<75%。無效:證候積分<30%；結(jié)節(jié)縮小<25%，甚至復(fù)發(fā)，結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊血流豐富。

結(jié) 果

1 甲狀腺結(jié)節(jié)大小 經(jīng)過中藥透藥治療后兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積均有縮小。經(jīng)過中藥透藥治療后兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月均有縮小。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組在術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明兩種治療方法均可縮小甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)照組甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后1個(gè)月體積縮小率為(23.53±19.21)%，術(shù)后3個(gè)月體積縮小率為(50.62±22.89)%。治療組甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后1個(gè)月體積縮小率為(54.21±27.04)%，術(shù)后3個(gè)月體積縮小率為(78.24±13.95)%。可見兩組在術(shù)后3個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)均有明顯減小，治療組甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率高于對(duì)照組。

2 證候積分 對(duì)兩組頸部疼痛、頸部腫脹、聲音嘶啞、咽喉不適及異物感證候總積分進(jìn)行比較，治療后兩組證候總積分均有下降(P<0.001)，表明兩種治療方法均可明顯改善患者頸部疼痛、頸部腫脹、聲音嘶啞、咽喉不適及異物感的癥狀。術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月治療組治療后證候積分低于對(duì)照組，消癭方中藥凝膠對(duì)于改善證候效果更佳。見表1。

表1 兩組治療前后證候總積分比較(分)

3 總體療效比較 對(duì)照組：治愈14例，顯效19例，有效22例，無效5例，治愈率為91.67%。治療組：治愈26例，顯效21例，有效11例，無效2例，治愈率為96.67%。兩組總體療效相比，治療組優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05) 。

4 不良反應(yīng) 治療組有1例不良反應(yīng)，對(duì)照組有4例不良反應(yīng)。5例不良反應(yīng)均為皮膚過敏引起的局部皮疹，采用氯地松乳膏外涂或暫時(shí)停用后皮疹消失。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診查技術(shù)越來越先進(jìn)，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率也在逐年上升。目前國內(nèi)外專家普遍認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的影響因素與年齡、性別、碘攝取、吸煙、遺傳、放射性接觸史有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)女性發(fā)病率明顯高于男性，并且與年齡的增長成正相關(guān)。微波消融術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后對(duì)甲狀腺功能影響小、術(shù)后傷口恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是微波融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)在國內(nèi)應(yīng)用時(shí)間有限，在臨床上多用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，卻仍存在消融術(shù)后結(jié)節(jié)無法完全吸收消除的情況，且術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)吸收時(shí)間較長的問題。根據(jù)研究顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月體積甲狀腺結(jié)節(jié)縮小率分別為18.92%、37.75%[8-9]。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后出現(xiàn)的消融結(jié)節(jié)的吸收緩慢、局部腫脹疼痛、不適等癥狀中醫(yī)有較好的治療方法[10]，如中藥外敷法[11-12]、局部針刺[13-14]、口服中藥等[15-16]對(duì)改善癥狀有明確的療效。

甲狀腺結(jié)節(jié)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，但對(duì)于甲狀腺及其疾病，我國歷代醫(yī)書中早有記載。甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)“癭病”[17]?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》中根據(jù)癭病局部證候、形態(tài)的不同，提出了癭病的另外一種分類法，將其分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭。可見對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)我國古代醫(yī)家早有認(rèn)知。目前祖國醫(yī)學(xué)對(duì)該病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨于統(tǒng)一，病因多為體質(zhì)因素、情志所傷，病位涉及肝脾腎，病機(jī)為肝氣郁結(jié)、氣血失和，導(dǎo)致氣滯痰凝血瘀結(jié)于頸前而成癭，治療多以理氣化痰，活血化瘀，消癭散結(jié)為要。

癭病的基本是病理氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，其總的基本治療原則為理氣化痰，消癭散結(jié)。本課題組以顧氏外科口服消癭方為基礎(chǔ)制成院內(nèi)新型中藥凝膠制劑“消癭散”，著眼于甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后幫助促進(jìn)患者消融結(jié)節(jié)的吸收、患者的康復(fù)[18]，提出以“重用軟堅(jiān)散結(jié)，輔以清消解郁”為治療觀點(diǎn)，研究出改良性驗(yàn)方外用劑型，即消癭方新型中藥凝膠外用劑型，以此中藥凝膠定向透藥治療該病安全、有效，不良反應(yīng)極少，患者使用方便，體驗(yàn)舒適。消癭方的藥物組成中夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫，柴胡、郁金行氣疏肝解郁，半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，厚樸燥濕除滿、行氣消滯，白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結(jié)，諸藥一起共湊疏肝瀉火、化痰散結(jié)、消腫止痛等功效。中醫(yī)定向透藥治療屬于現(xiàn)在技術(shù)在國學(xué)上的應(yīng)用推廣，主要依托離子形式讓中藥直達(dá)患處，增強(qiáng)透藥率。本課題組使用了消癭方傳統(tǒng)中藥貼膏及消癭方新型中藥凝膠外用劑型，通過中醫(yī)定向透藥，比較了兩種劑型的優(yōu)缺點(diǎn)。

傳統(tǒng)中藥貼膏存在使用不方便、藥物利用率低、用藥定量不準(zhǔn)確、容易過敏等缺點(diǎn)。消癭方新型中藥凝膠較傳統(tǒng)中藥貼膏透皮效果好，藥物利用濃度高，用藥定量準(zhǔn)，發(fā)生皮膚過敏等不良反應(yīng)極少。患者體驗(yàn)優(yōu)于傳統(tǒng)中藥貼膏，消癭方新型中藥凝膠清透舒適，無刺激性氣味，不易藥物色素存留皮膚。中藥凝膠透皮吸收迅速、載藥量大、使用方便[19]。消癭方中藥凝膠相比傳統(tǒng)中藥貼膏，對(duì)于縮小消融術(shù)后的甲狀腺結(jié)節(jié)體積有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于證候有明顯的改善。總體療效相比，消癭方中藥凝膠相比傳統(tǒng)中藥貼膏療效更優(yōu)，且不良反應(yīng)少。消癭方中藥凝膠的制作工藝更為復(fù)雜，故而消癭方中藥凝膠制作的經(jīng)濟(jì)成本更高。消癭方凝膠透藥治療消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)，療效較好，患者體驗(yàn)感舒適、無明顯皮膚過敏等。