醫(yī)療服務項目編碼實現(xiàn)全國統(tǒng)一的基礎和思路

何文炯 胡曉毅 楊一心

（浙江大學公共管理學院 杭州310058）

醫(yī)療服務項目是對醫(yī)務人員技術勞動進行計量的基本單元，是醫(yī)療機構收費的基礎，也是醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機構進行費用結算的基礎，無論采用哪一種結算方式，都必須以醫(yī)療服務項目為基礎。雖然國家有關部門曾經(jīng)頒布過3個醫(yī)療服務價格項目規(guī)范①《全 國醫(yī)療服 務價格項 目規(guī)范（試行2001年版）》 （國 家計委、衛(wèi)生部 和國家中 醫(yī)藥管理 局聯(lián)合發(fā)布）；《全國醫(yī) 療服務價 格項目規(guī) 范（2012年版）》 （國家 發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥 管理局聯(lián) 合發(fā)布）。，但由于種種原因，多年來各地的醫(yī)療服務項目及編碼不一致，不僅各省份之間不同，而且有的省份內各地市之間也不統(tǒng)一。此等狀況，直接影響著全國醫(yī)療服務基本信息的匯集和統(tǒng)計，容易滋生醫(yī)療機構的不規(guī)范不合理收費行為，對于基本醫(yī)療保障異地就醫(yī)即時結算構成了障礙，由此折射出我國基本醫(yī)療保障治理機制之缺陷。

2018年，國家醫(yī)療保障局成立，啟動了走向醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的基礎性工程——醫(yī)療保障信息化標準化建設工程，醫(yī)療服務項目編碼標準化成為其中重要一項。這對于完善基本醫(yī)療保障運行機制，打破地區(qū)間的信息“孤島”使之互聯(lián)互通，對于全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設整體布局，從而提高醫(yī)療保障治理水平，有著重要的戰(zhàn)略意義。這是一項浩大的工程，需要在梳理全國各地形形色色醫(yī)療服務項目的基礎上，尋求一個“標準目錄”，設法讓各地與之相對應，并實現(xiàn)平穩(wěn)的過渡。在國家醫(yī)療保障局的領導下，各地醫(yī)療保障局和大批專家全力支持，此項工程已經(jīng)基本完成。本文簡要回顧本團隊對于這一問題的思考和這一工程的基本思路。

1 醫(yī)療服務項目編碼統(tǒng)一的基礎和條件

為實現(xiàn)醫(yī)療服務項目編碼全國統(tǒng)一，必須充分了解各地的醫(yī)療服務項目編碼現(xiàn)狀。2018年8月項目實施之初，項目組即通過國家醫(yī)療保障局向32個省份的400個統(tǒng)籌區(qū)發(fā)放問卷，調查醫(yī)療服務項目編碼情況，收集各省份醫(yī)療服務項目編碼信息，回收的問卷共收集入庫數(shù)據(jù)975974條，為分析醫(yī)療服務項目編碼現(xiàn)狀奠定了堅實的基礎。

1.1 現(xiàn)實條件：大部分省份省域內編碼統(tǒng)一

表1 全國各地醫(yī)療服務項目編碼規(guī)則使用情況匯總

根據(jù)統(tǒng)計，我國醫(yī)療服務項目規(guī)范實現(xiàn)省級統(tǒng)一的共24個，分別為山西、吉林、黑龍江、上海、江蘇、浙江、福建、江西、河南、湖北、湖南、廣東、海南、重慶、貴州、云南、陜西、甘肅、寧夏、新疆、兵團，占我國31個省級行政區(qū)（含新疆建設兵團，不包括西藏自治區(qū)、臺灣地區(qū)及香港、澳門特別行政區(qū)）的77.42%。

目前，我國大部分省份實現(xiàn)了省域內醫(yī)療服務項目統(tǒng)一，實現(xiàn)了全省一張醫(yī)療服務項目編碼表和醫(yī)療服務項目目錄的全國統(tǒng)一管理。這就意味著全國400多個統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療服務項目編碼互認問題，可以簡化為24個省和少部分地市的編碼統(tǒng)一問題，為醫(yī)療服務項目編碼走向全國統(tǒng)一奠定了基礎，使得較短時間、較低成本、較高質量地實現(xiàn)全國統(tǒng)一成為可能。

1.2 共識基礎：全國大多數(shù)地區(qū)采用2001版

近20年來，我國醫(yī)療服務項目規(guī)范有過三個版本。一是《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行2001年版）》，由原國家計委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布，簡稱“2001版”；二是《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》，由原國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布，簡稱2012版；三是《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》（LD/T01-2017），由人力資源社會保障部發(fā)布，簡稱2017版。這三個版本中，2017版基本上沒有被采用，僅有個別統(tǒng)籌地區(qū)采用過。2012版也沒有在全國范圍內廣泛推行。事實上，大部分地區(qū)仍以2001版為基礎管理本地區(qū)的醫(yī)療服務項目編碼。這是我們考慮統(tǒng)一全國醫(yī)療服務項目編碼的重要基點。在24個統(tǒng)一項目編碼規(guī)范的省級行政區(qū)中，20個省（區(qū)、市）使用2001年版作為診療項目編碼的基礎，占省級行政區(qū)的83.33%；內蒙古、天津和青海3個?。▍^(qū)、市）使用2012年版；北京市仍使用著1999年的醫(yī)療服務項目管理規(guī)范（見表1）。我們注意到，即便是在尚未實現(xiàn)醫(yī)療服務項目編碼省內統(tǒng)一的6個省83個地級市中，有68個市是以2001版為編碼基礎的，占81.83%。由此可見，各地醫(yī)療服務項目編碼基礎相對集中，絕大多數(shù)是以2001版為基礎進行拓展、變化，使用其他版本的地區(qū)仍在少數(shù)。這是尋求共性、達成共識的重要基礎。

1.3 重要機遇：管理服務對信息化需求轉型升級

基本醫(yī)療保障是一個復雜的運行系統(tǒng)，隨著參保人數(shù)增多和惠及范圍擴展，基本醫(yī)療保障管理服務對于信息化的需求不斷提高，人民群眾對參保登記、繳費服務、費用結算的信息服務需求也越來越高。盡管隨著“金保工程”的實施，各地醫(yī)療保障信息化水平有了大幅度提高，且醫(yī)療保障管理服務工作人員已經(jīng)積累了較強的信息工作經(jīng)驗，但是由于“金保工程”在各地的建設具有較強的自主性，地區(qū)之間信息孤島的現(xiàn)象依然存在，其中關鍵問題之一是基礎信息標準和編碼規(guī)則不統(tǒng)一。這種自下而上的信息化建設，直接導致了醫(yī)療保障信息分割，已經(jīng)無法適應我國醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的趨勢。近年來，國家重點推進的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結算工程，成為推動醫(yī)療服務項目編碼統(tǒng)一的重要動力。事實上，統(tǒng)一醫(yī)療服務項目編碼，也是打破地方信息壁壘，實現(xiàn)信息互通的基礎性工程之一。

2 醫(yī)療服務項目編碼需求分析

實現(xiàn)醫(yī)療服務項目編碼全國統(tǒng)一，必須建立新的編碼規(guī)則，因而需要進行編碼需求分析。關鍵是要弄清楚：在國家有關部門已經(jīng)有編碼標準版本的情況下，各地為什么會有各種改造？新的編碼規(guī)則如何能夠滿足這些需求并適應未來的發(fā)展趨勢？

2.1 從2001版到2012版

2000年10月24日，原國家計委、衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(試行)的通知》（計價格〔2000〕1751號），形成了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行2001年版）》，為各地調整歸并醫(yī)療服務項目提供了基本遵循。在2001版的基礎上，2007年又作了修訂。國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于9月4日聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)<全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范>新增和修訂項目（2007年）的通知》（發(fā)改價格〔2007〕2193號），對試行的2001版進行新增和修訂，在保持編碼原有的編碼規(guī)則和框架的基礎上，完善了2001版，本文把2001版和2007年新增和修訂項目，統(tǒng)稱為2001版。

表2 編碼規(guī)則異同點分析

2012年5月4日，根據(jù)國家發(fā)展改革委等三部委發(fā)布《關于改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》（發(fā)改價格〔2009〕2844號）的有關精神，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)出了《關于規(guī)范醫(yī)療服務價格管理及有關問題的通知》（發(fā)改價格〔2012〕1170號），頒布了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》，這一版本與2001版存在較大的差異。雖然2012版延續(xù)了2001版對醫(yī)療服務項目“六個要素”的定義方法，依次為項目編碼、項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、計價說明，但在項目分類、項目數(shù)量、項目名稱和編碼結構上做了較大的改動。2001版中將所有診療項目歸為“綜合醫(yī)療服務類”“醫(yī)技診療類”“臨床診療類”及“中醫(yī)及民族醫(yī)診療類”四大類，而2012版基于醫(yī)學領域分類將診療項目分為“綜合醫(yī)療服務”“診斷類操作”“治療類操作”“康復醫(yī)療”“輔助操作”“中醫(yī)醫(yī)療服務”以及“臨時過渡類服務”六大類。

從診療項目數(shù)來看，2001版項目數(shù)3966條，2007年增補修訂后增至4170條，而2012年版總條目數(shù)為9360條，是在2007年增補后的4170項醫(yī)療服務項目的基礎上，淘汰了152項，保留了2765項原項目，根據(jù)全國各地拆分現(xiàn)狀，在2001版基礎上拆分到終端項目6229項，此外增補了366項臨床中廣泛應用的新項目。

從項目名稱命名順序來看，2001年版中的中文標準名參照國際疾病分類 ICD-9-CM 采用臨床各系統(tǒng)診療+手術治療的命名格式，而2012版中診療項目以“路徑+部位（病變）+方法+術式”的格式命名。從編碼位數(shù)來看，2001年版采用8位數(shù)字編碼，而2012年版選擇使用9位的數(shù)字、字母混合碼。最后，從編碼結構來看，2001年版采用五級分類法，而2012年版遵循“章節(jié)+系統(tǒng)+部位+基礎術式+入路+順序”的編碼結構（見表2）。

2.2 醫(yī)療服務項目的編碼需求分析

值得指出的是，2001版是以1999年我國醫(yī)療服務技術實踐為基礎制定的。隨著醫(yī)療技術進步，新的醫(yī)療服務方式不斷出現(xiàn)并得到應用，而且近20年來隨著改革的深入，幅員遼闊的祖國各地的醫(yī)療服務呈現(xiàn)出更多的差異性，因而2001版醫(yī)療服務項目的9位編碼框架與實際需求差異日益擴大，各地不得不在2001版編碼框架上拓展碼位，以適應醫(yī)療服務管理和醫(yī)療保障費用結算的實際需要。雖然2012版試圖努力反映這種新的需求，但并沒有形成普遍共識，也未能在各地得到普遍采行。各地在醫(yī)療服務項目編碼使用過程中對醫(yī)療服務項目編碼根據(jù)本地項目管理需要調整、拓展原有2001版編碼的本地化行為，集中反映了醫(yī)療服務項目編碼的需求,這是設置醫(yī)療服務項目編碼新規(guī)則需要充分考慮的重要因素。只有這樣，才能有統(tǒng)一的規(guī)則和方法將各地各種情況納入新的編碼結構之中，才能使新的編碼規(guī)則在各地能夠有效適用，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。為此，我們著重關注了分解和加收兩種情形。

2.2.1 拓展碼位標識分解項目

2001版為精簡醫(yī)療服務項目數(shù)，不少醫(yī)療服務項目其實包括許多不同的醫(yī)療服務項目內容，事實上有許多子項目使用同一個項目編碼。2001版中，有1001個項目在“項目內涵”中，明確以“包括……等”的表述釋明了該項目所包括的子項目，如：“肌肉注射”項目按其項目內涵，包括皮下注射和皮內注射兩個項目，共同使用編碼“120400001”。在編碼使用的過程中，對醫(yī)療服務項目管理精細化的要求越來越高，不少省份開始拓展碼位，雖然編碼規(guī)則不盡相同，但主要目的都是將這些子項目一一標識出來，便于管理，也便于明確就診者醫(yī)療過程中具體使用的醫(yī)療服務內容，有利于提高就診者的理解度。

2.2.2 拓展碼位標識加收項目

醫(yī)療服務項目目錄不僅發(fā)揮著規(guī)范醫(yī)療項目管理的功能，而且在過去很長一段時間里還承擔著價格管理的功能，明確著醫(yī)療機構可以收費的項目。因此，目錄除了需要列舉獨立的服務項目之外，同一醫(yī)療服務項目，也會由于治療的方法、路徑、部位不同，導致成本不同，需要在基礎項目上，酌情加收一部分費用。為了避免醫(yī)療機構亂收費，便于管理，2001版對于部分項目根據(jù)臨床實際，酌情加收一部分費用的情況做了列舉。

表3 部分省 （市、自治區(qū)） 拓展碼位標識分解項目編碼規(guī)則示例

表4 部分省 （市、自治區(qū)） 拓展碼位標識加收項目編碼規(guī)則示例

在各地醫(yī)療服務項目管理過程中，為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務項目可能產(chǎn)生的附加收費的情況，不少省份在原有9位碼的基礎上，拓展碼位，用以標識加收項目，但編碼規(guī)則存在較大差異，需要進一步統(tǒng)一?？偟膩碚f，主要存在四種編碼規(guī)則。第一種是增加一位字母碼，代表省份有甘肅、貴州、江蘇、江西、寧夏、陜西、新疆和云南8個省區(qū)。第二種是增加一位或者二位數(shù)字碼，代表省份有海南、河南、黑龍江、湖南、山西、浙江、重慶和福建8個省份。第三種是增加字母數(shù)字組合碼，代表省份有海南、黑龍江和重慶3個省市。第四種是在原9位碼基礎上順編，代表省份有甘肅、河南、上海、湖北、廣東、吉林、陜西和新疆8個省市。

3 統(tǒng)一全國醫(yī)療服務項目編碼規(guī)則的基本思路

自2001年起，各地已經(jīng)建立了本地區(qū)的醫(yī)療服務項目管理系統(tǒng)并逐步完善、成熟，已經(jīng)廣泛地運用于本地的項目管理、費用結算等多個環(huán)節(jié)，對基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行影響深遠。這是統(tǒng)一醫(yī)療服務項目編碼規(guī)則的重要基礎。因此，醫(yī)療服務項目編碼統(tǒng)一需要充分尊重地方現(xiàn)狀，尋求最大共識，即在地方現(xiàn)狀的基礎上，尋求最大共性，承認并保留全國目前普遍使用的、具有政策依據(jù)的醫(yī)療服務項目，編碼規(guī)則滿足各?。▍^(qū)、市）對醫(yī)療服務項目編碼的共同訴求。同時，要降低改革成本，減少動蕩，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

考慮到十多年來各地對原有編碼的發(fā)展和改良這一實際情況和我國醫(yī)療服務水平地區(qū)差異大的現(xiàn)實情況，用以統(tǒng)一全國醫(yī)療服務項目編碼的新框架必須具有可拓展性和可維護性，既要適應各地新增、調整醫(yī)療服務項目的需要，為項目管理和發(fā)展留足空間，也要具有可維護性，為醫(yī)療服務項目動態(tài)維護打下基礎?；谏鲜鲈瓌t，醫(yī)療服務項目編碼規(guī)則按照下列思路設置，以盡快實現(xiàn)平穩(wěn)統(tǒng)一。

3.1 最少對接成本：以2001版9位碼為主體框架

為實現(xiàn)標準化和全國統(tǒng)一，需要立足于現(xiàn)有的編碼版本，使得新的編碼結構可以兼容目前的兩個主要版本（2001版和2012版）。如果拋開各地區(qū)的現(xiàn)行版本，完全新編一套，則編制成本和對接成本都會很大。更重要的是，可能不符合各地區(qū)的使用習慣，使用者理解的難度會很大。

目前，各地區(qū)主要以2001版為基礎進行本地醫(yī)療服務項目編碼，少部分地區(qū)采用2012版編碼。2001版以9位數(shù)字組成一個醫(yī)療服務項目代碼，使用2001版進行編碼的地區(qū)，雖然在2001版的基礎上進行了改良和調整，但都保留了2001版9位碼作為主體結構，提取出各地區(qū)現(xiàn)行編碼中的9位碼部分，就可以實現(xiàn)大部分地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務項目編碼“求同”過程。

更重要的是，2012版雖然與2001版的編碼規(guī)則存在較大的差異，但2012版的項目同2001版的項目一脈相承。2012版中保留了2001版的2765項原項目，加入了根據(jù)2001版拆分的子項目共6229項，與2001版的對應關系唯一且很明確。只有300余項，是在2001版的基礎上完全新增的項目。也就是說，使用2012版的地區(qū)，可以根據(jù)《2012版與2001版映射關系目錄》，便捷地將絕大多數(shù)2012版項目，與2001版項目建立一一對應關系。

據(jù)此，新的醫(yī)療服務項目編碼采用15位數(shù)字碼，以2001版中的9位數(shù)字碼作為基礎碼，即采用2001版的9位碼作為標識項目的主體代碼，保留2001版的9位碼作為主體框架，然后在主體碼前增加2位行政區(qū)劃碼，在主體碼后分別增加2位分解碼和2位加收碼。從而沿襲了2001版對于醫(yī)療服務項目的分類方式，符合各地區(qū)醫(yī)療服務項目管理的習慣，可以極大地減少新舊版本的對接成本。

3.2 保障可用性和適用性：拓展分解、加收碼位

新的醫(yī)療服務項目編碼中，第12-13位為醫(yī)療服務項目的分解碼。依據(jù)子項目的拆分順序編碼，從01開始順序下編，如無分解項，則標記為00。分解碼主要是對醫(yī)療服務項目中可以根據(jù)“項目內涵”和“說明”，有必要對服務范圍、內容、方式、手段等進行區(qū)別，拆分為相應的子項目的，在主體部分9位碼項目的基礎上通過后綴分解碼進行標識。例如，膽道手術中的膽囊腸吻合術，項目編碼為331006001，其項目內涵中明確指出包括 Roux-y 腸吻合術，故賦予膽囊腸吻合術（Roux-y 腸吻合術）分解碼01，形成項目編碼3310060010100。

新的醫(yī)療服務項目編碼中，第14-15位為加收碼，依據(jù)項目加收項進行順序編碼，從01開始順序下編，如無加收項，則標記為00。加收碼主要是在醫(yī)療服務項目收費時需要進行補充收費或者單獨收費項目，通過后綴加收碼進行標識。例如，膽囊切除術項目編碼為331006002，說明欄指出膽囊切除術經(jīng)腹腔鏡加收，故賦予膽囊切除術（經(jīng)腹腔鏡加收）01的加收碼，由于該項目無分解項，故后綴分解碼位00，形成3310060020001的13位編碼。

3.3 實現(xiàn)平穩(wěn)過渡：預留省級標準碼位

雖然新的編碼規(guī)則可以滿足各地的編碼需要，同時可以兼容2001版和2012版的項目。在新的編碼規(guī)則下，梳理全國現(xiàn)有醫(yī)療服務項目，可以實現(xiàn)對全國大多數(shù)地區(qū)普遍開展的醫(yī)療服務項目的編碼統(tǒng)一，形成一套新的“國家編碼”，方便各地互認，但不意味著“國家編碼”可以囊括所有的醫(yī)療服務項目。事實上，我國幅員遼闊，各地區(qū)醫(yī)療水平參差不齊，地方的醫(yī)療特色明顯。部分少數(shù)民族聚居地，還保留著具有民族特色的民族醫(yī)療項目。這些項目使用的地域范圍比較局限，沒有在全國大面積推行，為滿足特定人群的需要，應當予以保留和承認，但仍需要規(guī)范其編碼。

為了實現(xiàn)平穩(wěn)過渡，不影響各地目前的基本醫(yī)療保障制度運行，加強對地方特色項目的管理，醫(yī)療服務項目編碼預留了兩位行政區(qū)劃代碼。醫(yī)療服務項目編碼的第1-2位是國家行政區(qū)劃標準代碼，以國家行政區(qū)劃標準代碼作為地方標識碼，表示對應省份的醫(yī)療服務項目，其中“00”為國家統(tǒng)一編碼標識，除此以外的“11”“12”等數(shù)字碼代表各個地方的醫(yī)療服務項目編碼。各地目前暫時難以統(tǒng)一的、地方特色的項目，可直接使用省級標準編碼予以兼容，使得各地不會因編碼調整而影響實際使用。與此同時，對地方特色項目以統(tǒng)一的編碼規(guī)則賦碼，便于識別、匯總和跟蹤管理，可以及時根據(jù)醫(yī)療服務項目的開展情況，自下而上地動態(tài)調整和維護國家統(tǒng)一的標準項目編碼和項目目錄，為未來規(guī)范醫(yī)療服務項目編碼留足了空間?！?/p>