急性胰腺炎螺旋CT灌注參數(shù)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究＊

四川省眉山市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (四川 眉山 620500)

彭艷 譙明 彭雪剛 文剛 嚴(yán)婷 劉捷 朱晴

急性胰腺炎是普外科常見的急腹癥，以持續(xù)性上腹痛、惡心嘔吐為臨床癥狀，約70%左右的急性胰腺炎具有自限性，其余則可進(jìn)展至重癥胰腺炎(SAP)，并發(fā)局灶性或彌漫性胰腺壞死、感染性休克等惡性并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡[1-2]。因此，對急性胰腺炎患者，如何在疾病早期進(jìn)行有效分級，盡可能早的發(fā)現(xiàn)胰腺壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥是降低其病死率的關(guān)鍵[3]。螺旋CT灌注技術(shù)是通過靜脈團(tuán)注造影劑，對活體灌注過程進(jìn)行定量描述的功能影像學(xué)技術(shù)之一，其可通過獲取灌注組織的血流灌注數(shù)據(jù)反應(yīng)組織生理功能[4-5]。鑒于此，本研究采集病例開展急性胰腺炎螺旋CT灌注參數(shù)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究，旨在進(jìn)一步補(bǔ)充及完善急性胰腺炎的臨床診治，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院自2014年1月～2018年4月收治的74例AP患者納入研究范圍，均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[6]中AP的診斷要求，且臨床資料及螺旋CT灌注檢查結(jié)果完整；排除碘造影劑過敏患者、合并其他肝臟、胰腺病變患者及凝血功能異?；颊摺⒄铡吨袊毙砸认傺自\治指南(草案)》對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，其中輕度AP(MAP)27例設(shè)MAP組，中度AP(MSAP)29例設(shè)SMAP組，重度AP(SAP)18例設(shè)SAP組；三組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 CT灌注檢查：檢查設(shè)備型號為Lightspeed VCT 64排螺旋CT，所以患者均在入院2d內(nèi)檢查，先行常規(guī)CT平掃，依據(jù)平掃選取視野最佳的胰腺完整層面作為CT灌注掃描層面，經(jīng)肘靜脈注射預(yù)熱的碘海醇(300mgI/mL)50mL，注射速率4mL/s，注射后6s開始掃描，掃描模式為電影模式，120kV、60mA、層厚5mm、層間距0.？、層數(shù)8、矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1次/s。屏氣掃描，總掃描時(shí)長30s。

1.2.2 圖像后處理：由兩位以上高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法處理影像資料。綜合清晰度、移動偽影等因素選取最佳胰腺層面圖像，并導(dǎo)入ADW4.4系統(tǒng)，應(yīng)用CT Perfusion 4軟件僅后處理；先將同一層面胰腺顯示最佳的圖像設(shè)為基準(zhǔn)，閾值-20～200HU，以腹主動脈CT值的40%～60%為參照血管，先行過濾處理，參數(shù)19～21s、4次；避開血管、胰管等勾選感興趣區(qū)(ROI)均，ROI≤10mm2，去卷積算法計(jì)算血流量(BF)、組織血容量(BV)、平均通過時(shí)間(MTT)、表面通透性(PS)等灌注參數(shù)；并將采集圖像壓縮后生成矩陣256×256，時(shí)間-密度曲線計(jì)算獲得灌注參數(shù)對應(yīng)的偽彩圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，χ2檢驗(yàn)；CT灌注參數(shù)等計(jì)量資料以描述，F(xiàn)方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，螺旋CT參數(shù)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性采用spearman相關(guān)性分析法，ROC曲線分析螺旋CT參數(shù)對SAP的預(yù)測價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Sig雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者CT灌注參數(shù)比較 不同病情嚴(yán)重程度的AP患者BF、BV參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且MAP組BF、BV＞MSAP組＞SAP組，見表2。

2.2 螺旋CT灌注參數(shù)與AP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 經(jīng)spearman相關(guān)性分析，螺旋CT灌注參數(shù)BF、BV與病情嚴(yán)重程度顯著負(fù)相關(guān)(均P＜0.01)，而MTT、PS與與病情嚴(yán)重程度均無顯著相關(guān)性，見表2，見表3。

2.3 CT灌注參數(shù)對SAP的預(yù)測價(jià)值分析 經(jīng)ROC曲線分析，僅BF、BV對SAP具良好的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積值分別為0.808、0.951；cut-off為78.521 ml?100g-1?min-1、10.213mL/100g時(shí)敏感度及特異度最佳，見圖1、見表4。

2.4 病例分析 (1)女，年齡61歲，輕度AP，A、B分別為BF偽彩圖、BV偽彩影圖。見圖2-3。(2)男，年齡54，重度AP，A、B分別為BF偽彩圖、BV偽彩影圖。見圖4-5。

表1 一般臨床資料

表2 不同病情嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者CT灌注參數(shù)比較

表2 不同病情嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者CT灌注參數(shù)比較

BF(ml?100g-1?min-1) BV(mL/100g) MTT(s) PS(mL?100g-1?min-1)病情嚴(yán)重程度 - - - -MAP(n=27) 95.36±22.23 18.86±5.43 7.59±2.02 38.92±10.14 MSAP(n=29) 79.24±16.87 13.87±4.09 8.01±1.98 41.25±12.33 SAP(n=18) 63.38±11.46 7.26±2.18 8.46±2.41 45.38±16.32 F 17.312 39.267 0.933 1.387 P ＜0.001 ＜0.001 0.398 0.257

表3 螺旋CT灌注參數(shù)與AP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析(r)

表4 CT灌注參數(shù)對AP的預(yù)測價(jià)值分析

3 討 論

AP是以劇烈上腹部疼痛為主要臨床癥狀的外科常見急腹癥之一，其診治難點(diǎn)在于病情變化復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)室檢查部分患者僅出現(xiàn)血清淀粉酶及脂肪酶水平輕微異常，表現(xiàn)為輕度胰腺炎，具有自限性；部分患者則可進(jìn)展至重癥胰腺炎[7]。臨床研究指出，AP的發(fā)生發(fā)展與微循環(huán)密切相關(guān)，且微循環(huán)障礙參與整個(gè)AP病程，早期主要為微血管痙攣、早期缺血后再灌注損傷；而后期缺血?jiǎng)t多因胰腺組織水腫、血液高凝后引起的微血管血栓形成、炎癥介質(zhì)的反復(fù)作用等因素有關(guān)[8-9]。當(dāng)缺血引起毛細(xì)血管血流量下降后，細(xì)胞灌注量亦隨之下降，直接降低胰腺酶激活肽從胰腺組織內(nèi)帶走的能力，從而進(jìn)展至SAP[10]。CT掃描診斷胰腺壞死、AP局部并發(fā)癥等有良好的準(zhǔn)確率，但在早期、＜30%的微小胰腺壞死病灶的診斷上特異性不佳[11]。CT灌注技術(shù)的出現(xiàn)則有效彌補(bǔ)這一缺陷，其可通過對活體灌注過程的定量描述反應(yīng)組織缺血性改變情況，其定量灌注參數(shù)BF、BV、MTT、Ps主要反映組織內(nèi)毛細(xì)血管血流量、毛細(xì)血管開放程度及血管直徑、注射對比劑后對比劑通過組織所需要的時(shí)間、一定量組織內(nèi)對比劑經(jīng)毛細(xì)血管向內(nèi)皮組織間隙彌散的單向傳輸速率[12]。

本研究中，MAP組BF、BV＞MSAP組＞SAP組，但MTT、PS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示隨病情進(jìn)展，AP患者低灌注現(xiàn)象越嚴(yán)重；經(jīng)spermam相關(guān)性分析，螺旋CT灌注參數(shù)BF、BV與病情嚴(yán)重程度顯著負(fù)相關(guān)，而MTT、PS與與病情嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)性；這與周小森等[13]結(jié)論相一致，均提示BF、BV與AP病情嚴(yán)重程度顯著負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步性行ROC曲線分析，僅BF、BV對SAP具良好的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積值分別為0.808、0.951；cut-off為78.521mL?100g-1?min-1、10.213mL/100g時(shí)敏感度及特異度最佳，敏感度分別為64.30%、87.50%，特異度分別為94.40%、100.00%；這與倪健坤等[14]的報(bào)道結(jié)論略有差異，其研究雖提示螺旋CT灌注參數(shù)BF、BV對SAP具良好的預(yù)測價(jià)值，但cut-off值分別為47.35mL?100 g-1?min-1、10.00mL/100g，BV值與本研究幾乎一致，但BF的cut-off值存在較大差異，分析或?yàn)檠芯繉ο蟛煌拢溲芯績H納入正常對照組、MAP、SAP，無MSAP患者，而本研究所納入患者均為AP患者，未采集正常胰腺灌注參數(shù)進(jìn)行對比分析。

綜上所述：CT灌注參數(shù)不僅與AP病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且或可作為預(yù)測SAP的特異性指標(biāo)，但基于本研究樣本數(shù)量上的局限性，如按病情嚴(yán)重程度分組后，各組樣本數(shù)量均不足30，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)核算誤差，CT灌注參數(shù)預(yù)對SAP的預(yù)測價(jià)值仍有待采集更大樣本量后進(jìn)一步深入探究。

圖1 CT灌注參數(shù)對AP的預(yù)測價(jià)值分析；圖2-3 MAP患者CT灌注影像；圖4-5 SAP患者CT灌注影像。