超聲心動圖結(jié)合CT對法洛四聯(lián)癥及其合并畸形診斷及術(shù)前評估的臨床價值＊

四川省廣元市第三人民醫(yī)院功能科(四川 廣元 628100)

張 靜 何長林

法洛四聯(lián)癥(TOF)是紫紺型先天性心臟疾病，研究指出，所有先天性心臟病中，TOF占比最高、約14%[1-2]。于TOF患者，術(shù)前明確肺動脈、冠狀動脈發(fā)育情況是手術(shù)方案制定及療效評估的關(guān)鍵，而超聲心動圖雖操作便捷、價格低廉，在TOF的臨床診斷中應(yīng)用廣泛，但部分患者合并胸廓畸形或受肺氣干擾，超聲心動圖難以清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)情況，尤其在顯示TOF患兒肺動脈、冠狀動脈發(fā)育上尚有欠缺，無法滿足臨床要求[3-4]。通過CT檢查及其三維重建技術(shù)可對心臟病理解剖結(jié)構(gòu)進行清晰顯示，并為肺動脈分支發(fā)育、冠狀動脈及伴發(fā)畸形等的觀察提供影像資料[5]，鑒于此，本研究擬通過對我院收治的30例TOF患兒的超聲心動圖、CT影像資料進行回顧性分析，為TOF及TOF合并其他畸形的診斷、術(shù)前評估提供參考意見，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院自2012年1月～2018年6月收治的32例TOF患兒，均有完整術(shù)前超聲心動圖、CT影像及手術(shù)資料。其中男19例，女11例，年齡3個月～39歲，平均(12.17±10.12)歲，入院時25例心臟雜音，20例紫紺，16例伴杵狀指、趾，14例蹲踞，8例僅活動后出現(xiàn)心悸、氣促，6例有既往暈厥史。聽診均可聞及肺動脈第二心音減弱甚至消失，有收縮期雜音。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法：超聲心動圖：設(shè)備型號為GE Vivid E9彩色超聲儀，配備M55-D探頭，探頭頻率2.5～5MHz，檢查范圍為胸骨旁左室長軸、大動脈短軸、左室短軸、心尖四腔、劍下四腔、胸骨上窩主動脈弓長軸等切面。

CT：設(shè)備型號GE Discovery 64層螺旋CT，囑患者屏氣后掃描，年齡較少不能合作的患者口服劑量為0.6mL/Kg的10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后開始檢查；參數(shù)為120kV、100～400mA、螺距1.0，掃描范圍為胸廓入口至左膈下5cm，掃描時間為8～13s，常規(guī)平掃后注射碘比樂(mgI/mL)，注射劑量0.6～2.0mL/Kg，注射速率0.5～2.0mL/s，再次掃描胸廓入口至左膈下5cm處。

1.2.2 圖像分析：超聲心動圖及CT影像資料分別由兩位高年資心血管影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，取統(tǒng)一意見為最終診斷結(jié)果，若意見不統(tǒng)一則通過協(xié)商后統(tǒng)一。測量超聲心動圖中心腔大小、主動脈騎跨程度、室間隔缺損大小、右室壁厚度、右室流出道內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、左室舒張末期容積，測量肺動脈主干及分支內(nèi)徑、觀察心臟內(nèi)外伴發(fā)畸形，觀察心室水平分流情況，測量右室流出道及肺動脈血流速度；CT則將所采集影像上傳至ADW4.5工作站進行后處理，分別行MPR、MIP、VR，測量右室流出道(RVOT)狹窄處直徑、肺動脈主干(MPA)直徑、右肺動脈(RPA)及左肺動脈(LPA)起始部及遠端第一分支出發(fā)處、室間隔缺損(VSD)等解剖結(jié)構(gòu)的直徑，并間隔10%R-R間期重建，重建層厚及間隔均為1mm，測量射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)，并觀察心臟內(nèi)外伴發(fā)畸形情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，χ2檢驗對計數(shù)資料進行組間比較，t檢驗對計量資料進行組間比較，其中MPA、RPA起始采用重復(fù)方差分析，LSD-t檢驗進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲心動圖聯(lián)合CT對TOF伴畸形的檢出情況 超聲心動圖、CT均可較好的顯示室間隔缺損、右心室肥厚、主動脈騎跨、房間隔缺損；且超聲心動圖、CT、超聲心動圖結(jié)合CT在右室流出道狹窄、肺動脈狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、冠脈解剖變異、左肺動脈缺如、肺動脈分支狹窄、右位主動脈弓、迷走左頭臂靜脈、永存左上腔靜脈等畸形上的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但CT對卵圓孔未閉的檢出率顯著低于手術(shù)、超聲心動圖、超聲心動圖聯(lián)合CT；超聲在主-肺動脈大側(cè)支、肺動脈分支擴張上的檢出率則顯著低于手術(shù)、CT、超聲心動圖聯(lián)合CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 超聲心動圖、CT對解剖結(jié)構(gòu)的測量結(jié)果與手術(shù)比較 超聲心動圖、CT所測得MPA、RPA起始、LPA起始與手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但CT RPA、LPA遠端顯示率顯著高于超聲心動圖(P＜0.001)，見表2。

2.3 超聲心動圖、CT對解剖結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)的測量結(jié)果比較 超聲心動圖、CT所測得RVOT、VSD、騎跨率、LVEF、LVEDV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 影像學(xué)資料 見圖1-3。

表1 超聲心動圖聯(lián)合CT對TOF伴畸形的檢出率比較

表2 超聲心動圖、CT對解剖結(jié)構(gòu)的測量結(jié)果與手術(shù)比較

表3 超聲心動圖、CT對解剖結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)的測量結(jié)果比較

圖1-3 右室流出道狹窄。圖1 VR，圖2 MPR，圖3 超聲心動圖。

3 討 論

于TOF患者，外科手術(shù)治療是延長生存時間的關(guān)鍵，而個體肺動脈發(fā)育、左心室、冠狀動脈功能則是決定手術(shù)方式的重要因素，因此，采用何種影像學(xué)輔助手段進行診斷，并準(zhǔn)確評價個體肺動脈發(fā)育、左心室、冠狀動脈功能等尤為重要[6-7]。心導(dǎo)管雖為TOF術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)、且操作復(fù)雜，費用昂貴，易漏診靜脈畸形，臨床推廣應(yīng)用局限性大；MRI雖可有效評價TOF，但對年齡較小的TOF患兒，過長的采集時間對鎮(zhèn)靜要求高[8-9]。超聲心動圖、CT則是臨床應(yīng)用相對廣譜的影像學(xué)輔助檢查手段，其中超聲心動圖價格低廉、操作便捷、無創(chuàng)，并可實時、動態(tài)反應(yīng)心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)，反應(yīng)心功能[10]。而通過CT檢查及其三維重建技術(shù)則可對心臟病理解剖結(jié)構(gòu)進行清晰顯示，并為肺動脈分支發(fā)育、冠狀動脈及伴發(fā)畸形等的觀察提供影像資料[11]。鑒于此，本研究對TOF患者的超聲心動圖、CT資料進行回顧性分析，并以手術(shù)結(jié)果為對照，分析其在TOF合并畸形診斷及術(shù)前評估中的臨床價值。

結(jié)果顯示，超聲心動圖、CT在顯示室間隔缺損、右心室肥厚、主動脈騎跨、房間隔缺損上與手術(shù)結(jié)果高度一使；且在右室流出道狹窄、肺動脈狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、冠脈解剖變異、左肺動脈缺如、肺動脈分支狹窄、右位主動脈弓、迷走左頭臂靜脈、永存左上腔靜脈等畸形上的檢出率與手術(shù)比例差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義；但超聲對卵圓孔未閉的檢出率高于CT，對主-肺動脈大側(cè)支、肺動脈分支擴張上的檢出率則顯著低于手術(shù)、CT，提示超聲或在心內(nèi)畸形的檢出上更具優(yōu)勢；而CT在心外畸形的檢出上更具優(yōu)勢。分析或因超聲心動圖可對心臟瓣膜運動、房間隔、室間隔連續(xù)性進行動態(tài)觀察，并結(jié)合學(xué)歷方向綜合判斷心內(nèi)畸形，而CT則需通過心房心室內(nèi)對比劑濃度靜態(tài)診斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)，不具動態(tài)優(yōu)勢，加之對比劑本身亦可能產(chǎn)生偽音，且不合作的患兒、心率過等，均可出現(xiàn)偽影，有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果，圖像質(zhì)量受心率及呼吸影響[12]。同時，超聲心動圖視野有限，同時，受肺內(nèi)氣體干擾，影響心外結(jié)構(gòu)觀察及診斷，而CT觀察心外結(jié)構(gòu)時，視野范圍更廣，并可清晰顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)。但超聲心動圖結(jié)合CT對TOF伴畸形的檢出率最佳，二者優(yōu)勢互補，幾乎可檢出所有心內(nèi)、心外伴發(fā)畸形[13]，這與單菲菲等[14]的報道結(jié)論一致。

同時，臨床研究指出，CT檢查時，軸位圖像雖已對病變信息進行較好的表達，但在心外血管上顯示不夠直觀。而聯(lián)合VR、MPR等三維重建技術(shù)后便可多方位顯示心臟結(jié)構(gòu)，尤其是心臟大血管的復(fù)雜解剖學(xué)關(guān)系。本研究亦顯示，超聲心動圖、CT所測得MPA、RPA起始、LPA起始與手術(shù)比較及超聲心動圖、CT所測得RVOT、VSD、騎跨率、LVEF、LVEDV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CT對RPA、LPA遠端顯示率顯著高于超聲心動圖，提示CT可清晰觀察肺動脈遠端情況，在顯示肺動脈發(fā)育上具明顯優(yōu)勢[15]。

綜上所述：超聲心動圖、CT在TOF合并畸形的臨床診斷、術(shù)前評估中均發(fā)揮重要價值，但兩種影像學(xué)檢查聯(lián)合或可更為準(zhǔn)確清晰的顯示心內(nèi)外畸形，且聯(lián)合應(yīng)用在評價肺動脈發(fā)育上優(yōu)勢更顯著，但基于本研究在樣本數(shù)量上的局限性，超聲心動圖、CT在TOF中的臨床應(yīng)用仍有待進一步深入探究。