多層螺旋CT血管造影對急性主動脈綜合征診斷價值

青島市市立醫(yī)院東院區(qū)放射科(山東 青島 266071)

張專昌 趙 宏

急性主動脈綜合征(acute aortic syndromes，AAS)是一組病理生理學(xué)機(jī)制不同但合并存在或相互轉(zhuǎn)變的心血管危急重癥，常見類型包括主動脈夾層(aortic dissection，AD)、主動脈壁內(nèi)血腫(intramural aortic hematoma，IMH)及主動脈穿通性潰瘍(penetrating aortic ulcer，PAU)等組成[1]。AAS起病急且預(yù)后差，患者主要癥狀為急性胸痛，其診斷主要依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和設(shè)備改善，臨床對AAS認(rèn)識水平不斷加深，為早期診斷和治療創(chuàng)造了良好條件，X線數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)目前仍是AAS診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)在圖像分辨率、掃描范圍及安全性等各方面已體現(xiàn)出較大優(yōu)勢，且強(qiáng)大的后期圖像處理能力有利于從多個角度顯示病變細(xì)節(jié)信息，對評估病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)臨床治療均具有重要意義[2-4]。本研究主要探討MSCT血管成像(multislice CT angiography，MSCTA)在AAS診斷中的應(yīng)用情況及臨床價值，為推廣其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年10月我院48例AAS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性27例、女性21例，年齡37～82歲，平均(62.78±13.49)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.7～28.6Kg/m2，平均(24.86±3.54)Kg/m2，其中因胸背部劇烈疼痛入院者41例、因其它檢查懷疑主動脈病變者7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或DSA檢查確診；②年齡＞18歲；③均完成MSCTA檢查且圖像質(zhì)量清晰完整；④患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料不全。

1.2 檢查方法 患者入院后均采用Philips 256層MSCT進(jìn)行檢查，掃描范圍為胸廓入口至雙側(cè)髂動脈分叉處，參數(shù)設(shè)置為電壓80～100kV、電流100～200mA、螺距1.0～1.5、準(zhǔn)直寬度0.5～1.0 mm、重建層厚1.0～1.5.mm、重建間隔0.75～1.0mm，采用高壓雙筒注射器根據(jù)患者體重按1.0～1.6g/s注射對比劑，注射完成后以相同速率注射30～60mL生理鹽水，選擇氣管分叉下2cm處胸主動脈為感興趣區(qū)域(ROI)采用團(tuán)注追蹤掃描技術(shù)設(shè)置延遲掃描，觸發(fā)閾值100～150Hu，延遲時間4～6s，掃描參數(shù)為電壓120kV、電流200～500mA、準(zhǔn)直寬度128×0.625mm、層厚1.0mm、層間隔0.5mm、螺距0.984:1，將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入EBW工作站進(jìn)行處理，采用多平面重組(MPR)、容積重現(xiàn)(VR)及最大密度投影(MIP)等技術(shù)進(jìn)行三維重建，計算升主動脈至雙側(cè)髂動脈等個層面CT值和層面對比噪聲(CNR)，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師在不知道金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的情況下評估圖像質(zhì)量并進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計量資料采用表示，兩組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCTA診斷AAS準(zhǔn)確性分析 48例患者中經(jīng)手術(shù)證實(shí)為AAS者37例，經(jīng)DSA檢查證實(shí)者11例，其中AD患者36例(75.00%)、IMH患者9例(18.75%)、PAU患者3例(6.25%)；MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)主動脈病變48例，診斷和鑒別準(zhǔn)確率均為100.00%。

2.2 AD圖像特征分析 36例AD患者中Standford A型7例，占比19.44%；Standford B型29例，占比80.56%，MSCT平掃圖像特征包括主動脈增寬25例(69.44%)，主動脈腔內(nèi)高密度線樣內(nèi)膜11例(30.56%)，主動脈壁高密度新月征或弧形增厚7例(19.44%)，管腔內(nèi)鈣化灶斑塊3例(8.33%)，此外金標(biāo)準(zhǔn)檢出36例患者42個破口，單破口患者32例、占比88.89%，多破口患者4例，占比11.11%；MSCTA共發(fā)現(xiàn)36例患者41個破口，兩者破口數(shù)量、位置及大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 IMH圖像特征分析 9例IMH患者M(jìn)SCT平掃圖像基本特征為主動脈壁增厚，其中管壁新月形高密度影7例(77.78%)，管壁環(huán)形增厚2例(22.22%)，受累升主動脈血腫厚度為(13.04±2.76)mm，主動脈弓為(10.97±3.41)mm，降主動脈為(10.49±2.35)mm。

2.4 PAU圖像特征分析 3例PAU患者共發(fā)現(xiàn)8處潰瘍，主動脈弓1處、胸主動脈5處、腹主動脈3處，MSCTA圖像特征為主動脈中下段潰瘍性突起和龕影，其中乳頭狀2例、扁平狀1例、蘑菇狀3例、火山口狀2例。

3 討 論

AAS又稱急性胸痛綜合征，最早由Vilacosta等于1998年首次提出，其發(fā)病率約2～3.5/10萬，其中以AD最為常見，占比超過60%，其次為IMH約10%～30%，PAU約2%～7%以及不穩(wěn)定性主動脈瘤等，故而臨床對AD研究最多，而對IMH或PAU認(rèn)識相對不足[5-6]。目前普遍認(rèn)為AAS是因遺傳、高血壓或冠狀動脈粥樣硬化等因素作用所致且具有相似臨床特征的一組主動脈疾病，起病較急且進(jìn)展迅速，常因主動脈破裂等各種并發(fā)癥死亡，早期準(zhǔn)確診斷和規(guī)范治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。

AAS因缺少典型癥狀和敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)導(dǎo)致早期診斷較為困難，多普勒超聲及心電圖等常規(guī)檢查僅可與冠脈急性病變進(jìn)行鑒別，采用影像學(xué)檢查對進(jìn)一步明確病變性質(zhì)具有重要參考價值，MSCT用于AAS診斷可在10s內(nèi)完成整個掃描過程，其標(biāo)準(zhǔn)掃描方案包括平掃、增強(qiáng)掃描，其中平掃對IMH診斷和鑒別具有獨(dú)特優(yōu)勢，同時也有利于顯示心包、胸腔或縱隔積液或積血，為評估病情嚴(yán)重程度提供參考依據(jù)，MSCTA還有利于顯示破口、夾層、血腫或潰瘍等病變位置、大小及累及范圍等細(xì)節(jié)信息并對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行定量評價，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[8]。本研究中48例AAS患者全部經(jīng)手術(shù)或DSA檢查證實(shí)，其中AD患者36例、IMH患者9例、PAU患者3例，回顧性分析結(jié)果顯示MSCTA診斷AAS準(zhǔn)確率為100%，與謝超賢[9]研究結(jié)果一致。

表1 破口位置及大小檢查結(jié)果比較

圖1-2 AD患者M(jìn)SCTA檢查，圖1 MPR軸位重建可見真假腔和線樣低密度內(nèi)膜影；圖2 VR重建顯示螺旋形撕裂內(nèi)膜片。圖3-4 IMH患者M(jìn)SCTA檢查，圖3 軸位增強(qiáng)掃描圖像顯示新月狀低密度影；圖4矢狀位MIP重建顯示病變累及主動脈弓和降主動脈。圖5-6 PAU患者M(jìn)SCTA檢查，圖5 軸位圖像可見主動脈壁不規(guī)則突起和潰瘍龕影；圖6 MIP重建顯示動脈壁內(nèi)龕影和壁間血腫。

AD是AAS中最常見的類型，其病理學(xué)基礎(chǔ)為主動脈中層退行性病變累及膠原纖維和彈性纖維，受高血壓和年齡等因素影響，內(nèi)膜發(fā)生破裂，血液進(jìn)入主動脈中層造成管壁剝離和擴(kuò)張[10]。本研究中48例AAS患者中AD患者36例(75.00%)，其中Standford A型7例，Standford B型29例，MSCT平掃可見主動脈增寬25例(69.44%)，主動脈腔內(nèi)高密度線樣內(nèi)膜11例(30.56%)，主動脈壁高密度新月征或弧形增厚7例(19.44%)，管腔內(nèi)鈣化灶斑塊3例(8.33%)，此外本研究顯示MSCTA對破口數(shù)量、位置及大小檢測結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”無明顯差異，表明其在AD診斷中具有重要臨床價值，并可準(zhǔn)確顯示病變位置、真假腔、破口位置以及分支血管受累情況，對外科手術(shù)治療具有重要參考價值，多數(shù)患者在MSCT平掃圖像上表現(xiàn)為真腔管徑偏小而假腔管徑偏大，增強(qiáng)掃描顯示假腔密度稍低并可見附壁血栓，MSCTA和三維重建則有利于發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破口位置和數(shù)量，從而指導(dǎo)臨床分型和治療方案選擇。

IMH是局限于主動脈中層的內(nèi)涵性血腫，好發(fā)于主動脈右側(cè)壁或峽部近端等承受壓力較高的地方，與AD主要區(qū)別為主動脈內(nèi)膜保存完整，其具體病因也尚未明確，目前主要有主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂所致出血或AD內(nèi)膜破裂加強(qiáng)血栓形成兩種推測觀點(diǎn)[11]。IMH在MSCT檢查主要表現(xiàn)為主動脈直徑增加以及管壁環(huán)形或新月形等或低密度影，本研究48例AAS患者共發(fā)現(xiàn)IMH患者9例(18.75%)，其中MSCT圖像顯示管壁新月形高密度影7例(77.78%)，管壁環(huán)形增厚2例(22.22%)，后者提示病變累及主動脈全周，測量各部位血腫厚度顯示按升主動脈、主動脈弓和降主動脈順序逐漸減小，提示離心臟越近，主動脈所受壓力越大，患者病情可能越嚴(yán)重。

PAU是潰瘍性動脈硬化破壞主動脈內(nèi)膜所致，其發(fā)病與年齡、高血壓和動脈粥樣硬化有關(guān)，且好發(fā)于胸主動脈中下段，可穿透彈力層形成IMH或造成主動脈擴(kuò)張、AD及主動脈破裂等并發(fā)癥[12]。MSCTA是PAU首選檢查方法，其特征性表現(xiàn)為龕影，并可顯示龕影形態(tài)及其與主動脈腔的解剖關(guān)系，本研究中3例PAU患者共發(fā)現(xiàn)8處潰瘍，分別位于主動脈弓1處、胸主動脈5處及腹主動脈3處，形態(tài)特征為乳頭狀2例、扁平狀1例、蘑菇狀3例和火山口狀2例，表明MSCT可準(zhǔn)確評估潰瘍發(fā)生位置及形態(tài)特征，為潰瘍穩(wěn)定性評估和治療方案選擇提供參考依據(jù)。

綜上所述，MSCTA用于AAS診斷可準(zhǔn)確鑒別AD、IMH和PAU，并詳細(xì)顯示不同病變發(fā)生位置、累及范圍及主動脈整體情況等信息，對評估病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。