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    RRT工作模式在尿源性膿毒血癥高危患者救治中的優(yōu)化

    2019-09-17 06:47:02王莉萍鄭燕君
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2019年8期
    關(guān)鍵詞:尿源毒血癥啟動

    王莉萍 鄭燕君

    根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率為9.8%~37.0%,且尿源性膿毒血癥是PCNL圍手術(shù)期死亡最常見的原因[1-4]。因此,預(yù)防尿源性膿毒血癥高危人群,減少術(shù)后尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)十分重要??焖俜磻?yīng)團(tuán)隊(duì)(RRT)是由經(jīng)過訓(xùn)練且有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和經(jīng)驗(yàn)豐富的少數(shù)醫(yī)師組成,其最大的特點(diǎn)是以護(hù)士為主導(dǎo),迅速識別患者病情變化,及時(shí)呼叫相應(yīng)醫(yī)師并配合快速處理[5-7]。通過臨床實(shí)踐,逐步建立了結(jié)石中心RRT的運(yùn)作模式,但在運(yùn)行初期仍存在觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、啟動流程不暢等情況。為提高團(tuán)隊(duì)對高危膿毒血癥患者病情變化的識別率和團(tuán)隊(duì)的反應(yīng)速率,中心對RRT工作模式進(jìn)行優(yōu)化,取得較好效果。

    1 資料與方法

    1.1 優(yōu)化前RRT的工作模式 結(jié)石中心RRT以護(hù)士為主導(dǎo),在尿源性膿毒血癥高?;颊卟∏樽兓跗谶_(dá)到預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),啟動包括護(hù)士、泌尿結(jié)石中心醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)醫(yī)師、靜療中心專科護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的RRT。本中心通過臨床實(shí)踐積累了一定的經(jīng)驗(yàn),初步建立“結(jié)石中心RRT”的運(yùn)作模式,采用預(yù)警標(biāo)志管理方案,應(yīng)用感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為判斷標(biāo)準(zhǔn)。具體實(shí)施:責(zé)任護(hù)士在床頭卡及HIS系統(tǒng)住院信息一覽表處設(shè)置明顯的特級護(hù)理標(biāo)志,保證信息的準(zhǔn)確傳遞。優(yōu)化前預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)具體見表1。

    表1 優(yōu)化前啟動RRT的預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

    1.2 優(yōu)化前RRT工作模式缺陷分析 本結(jié)石中心于2017年4月成立了RRT工作模式的優(yōu)化項(xiàng)目小組,負(fù)責(zé)調(diào)查2015年10月至2017年4月RRT工作模式在結(jié)石中心應(yīng)用的缺陷。由護(hù)士長擔(dān)任督導(dǎo)員,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和推動團(tuán)隊(duì)工作;2名責(zé)任組長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。優(yōu)化前調(diào)查啟動優(yōu)化前RRT200例結(jié)果發(fā)現(xiàn),每次啟動RRT的處理時(shí)間為(15.16±3.58)min,但預(yù)警與臨床運(yùn)行情況不一致(以下簡稱預(yù)警無效)共38例:其中發(fā)生搶救而未啟動RRT的12例、而啟動RRT但未達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的26例。存在問題匯總:(1)護(hù)士對預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)掌握不足;(2)護(hù)士啟動RRT后的呼叫流程欠通暢;(3)醫(yī)務(wù)人員溝通欠規(guī)范;(4)團(tuán)隊(duì)成員在搶救時(shí)的配合不夠默契。

    1.3 優(yōu)化RRT工作模式的方法 (1)制訂膿毒血癥高危人群納入標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前危險(xiǎn)因素:術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石大小、代謝綜合征等[9-11]。②術(shù)中危險(xiǎn)因素:術(shù)中高灌注壓、建立多個(gè)通道等[12]。③術(shù)后危險(xiǎn)因素:術(shù)后留置輸尿管支架管位置不當(dāng)?shù)龋?3]。(2)優(yōu)化預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn):在充分查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,參考早期預(yù)警評分系統(tǒng)[14-16],將收縮壓、心率、呼吸、意識、體溫納入預(yù)警系統(tǒng);并參考尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]制定預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。Gonen等[18]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陰性的患者術(shù)后感染發(fā)生率是17%。Koras等[19]研究認(rèn)為腎結(jié)石體積>800mm3也是術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降鈣素原(PCT)是一種重要的生物學(xué)指標(biāo),早期監(jiān)測PCT有助于膿毒血癥的早期診斷。因此結(jié)合重癥膿毒血癥救治的特點(diǎn)對預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,補(bǔ)充了白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿培養(yǎng)結(jié)果、PCT監(jiān)測、結(jié)石體積(mm3)4個(gè)項(xiàng)目,并最終確立本中心啟動RRT的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn),見表2。(3)建立預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程:①預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化,科室建立規(guī)范化檔案。②預(yù)警標(biāo)志統(tǒng)一化:在護(hù)士站及醫(yī)師辦公室醒目的位置建立加星紅色預(yù)警標(biāo)志欄并在交班報(bào)告中注明。③評估流程標(biāo)準(zhǔn)化:一旦達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士立即啟動RRT。(4)提高啟動RRT時(shí)呼叫的有效性:經(jīng)救治中心多次討論后修訂為結(jié)石中心醫(yī)師作為RRT的核心成員與院內(nèi)緊急呼叫系統(tǒng)(MET)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián),明確結(jié)石中心責(zé)任區(qū)域,值班醫(yī)生和護(hù)士須參加美國心臟協(xié)會的基礎(chǔ)生命支持(BLS)和高級心臟生命支持(ACLS)培訓(xùn),并通過考核,每2年培訓(xùn)1次。為其配置專用的電話短號,通過短號呼叫電話管理及呼叫責(zé)任對應(yīng)關(guān)系的建立。(5)制定醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)化溝通方法:本院啟用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)即現(xiàn)狀(Situation)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation)。SBAR技術(shù)是一種有效的交接班溝通技術(shù),不但有利于醫(yī)護(hù)間信息交流,也保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者安全。采用SBAR的標(biāo)準(zhǔn)化交流方式來進(jìn)行高危膿毒血癥患者病情交流,確保交流的完整和簡潔。(6)提升RRT的應(yīng)急處理能力:制定年度應(yīng)急演練計(jì)劃,定期組織RRT成員進(jìn)行結(jié)石中心??仆话l(fā)事件的演練,如尿源性感染性休克應(yīng)急演練,提升團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急處理能力。(7)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):將“RRT啟動流程正確落實(shí)率”納入科室安全評價(jià)指標(biāo)、重點(diǎn)監(jiān)控,并與績效掛鉤;每月底匯總并在科務(wù)會議上進(jìn)行專項(xiàng)匯報(bào),對存在不足的環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

    表2 優(yōu)化后啟動RRT的預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

    2 結(jié)果

    2.1 高危膿毒血癥患者一般資料 見表3。

    表3 兩組高危膿毒血癥患者的一般資料比較

    2.2 兩組高危膿毒血癥患者處理效果的比較 見表4。

    表4 兩組高危膿毒血癥患者處理效果的比較

    2.3 兩組高危膿毒血癥患者結(jié)局的比較 見表5。

    表5 兩組高危膿毒血癥患者結(jié)局的比較[n(%)]

    3 討論

    3.1 簡化預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)提高有效識別率,優(yōu)化呼叫流程縮短高危膿毒血癥處置時(shí)間 優(yōu)化管理后,護(hù)士根據(jù)簡化的預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)能夠迅速識別病情變化,有效啟動RRT,有效縮短了處置時(shí)間。優(yōu)化管理后高危膿毒血癥患者病情變化的處理時(shí)間從(15.16±3.58)min縮短至(7.39±4.12)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明簡化的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)能指導(dǎo)護(hù)士更迅速地識別高危膿毒血癥患者。而預(yù)警的無效率由19.0%下降至10.4%,說明優(yōu)化后啟動標(biāo)準(zhǔn)預(yù)警正確率越高,更具有臨床實(shí)踐借鑒性。

    3.2 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式保障信息準(zhǔn)確傳遞,常態(tài)化醫(yī)護(hù)演練促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作和應(yīng)急反應(yīng) 優(yōu)化管理后護(hù)士使用SBAR模式進(jìn)行患者的全面評估,同時(shí)將信息、快速完整地傳遞給醫(yī)師。研究結(jié)果顯示,優(yōu)化管理后高危膿毒血癥患者的膿毒血癥發(fā)生率6.0%降至2.0%;ICU入住率由5.0%降至1.5%。且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見,本研究醫(yī)護(hù)人員使用SBAR模式進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的病情交接,且經(jīng)過定期演練,醫(yī)護(hù)配合迅速有效,從而降低了高危膿毒血癥患者的發(fā)生率,并降低了ICU入住率。

    優(yōu)化后啟動RRT的簡化預(yù)警標(biāo)準(zhǔn),簡單易掌握,并且通過常態(tài)化團(tuán)隊(duì)演練促進(jìn)成員有效合作。因此,在結(jié)石中心建立RRT并持續(xù)優(yōu)化有助于加強(qiáng)臨床護(hù)士對高危膿毒血癥患者潛在危險(xiǎn)的識別能力和加快反應(yīng)速度,從而有效改善高危膿毒血癥患者的結(jié)局。

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