退行性脊柱側凸的手術治療

袁寧

退行性脊柱側凸在骨骺發(fā)育成熟以后發(fā)病，多繼發(fā)于脊柱退行性改變、骨質疏松或骨軟化癥，畸形主要位于腰椎，且多見于50 歲以上中老年人[1-5]，表現(xiàn)為脊柱側凸畸形伴隨脊柱的退行性改變，包括椎管狹窄、脊椎滑移、脊柱旋轉半脫位或側方半脫位和腰椎前凸角變小(圖1)。

圖1正位X線片可見脊柱側凸，椎間隙左右側不均勻變窄，椎體邊緣骨贅形成

一、臨床表現(xiàn)

1.腰背部疼痛：形成的原因主要有腰椎周圍肌肉軟組織損傷、腰椎椎間盤突出、關節(jié)突關節(jié)退變增生、椎管狹窄神經(jīng)受壓迫、脊椎滑移、脊柱側方半脫位、腰椎前凸角變小等；這些因素均可能單獨或共同造成腰背部的疼痛。矢狀面或冠狀面的失平衡畸形更容易引起腰背部疼痛。退行性脊柱側凸多發(fā)生于老年患者，多數(shù)存在不同程度的骨質疏松，骨質疏松性骨痛也是造成腰痛的原因。

2.下肢放射性疼痛或間歇性跛行：是由于腰椎椎間盤突出、椎管狹窄、脊椎滑移、脊柱側方半脫位導致神經(jīng)受壓迫發(fā)病，具有典型的神經(jīng)根定位分布表現(xiàn)。

二、臨床評估

1．檢查診斷：所有患者均以腰痛、下肢痛或下肢間歇性跛行為主訴就診。所有患者入院后行全身狀況評估，?？撇轶w，影像學檢查包括正側位、過伸過屈位側位、左右側屈位或正位X線片，站立位脊柱全長正側位X線片，CT或CTM及MRI檢查。對于存在神經(jīng)根癥狀與影像學神經(jīng)壓迫不一致的患者，可行神經(jīng)根造影、封閉術鑒別。

2．手術指征：所有手術治療的患者均為經(jīng)長期非手術治療無效的腰腿痛或下肢間歇性跛行患者，嚴重影響生活質量，或者顯著的神經(jīng)壓迫癥狀并進行性加重，明顯的脊柱不穩(wěn)、失衡及脊柱側凸進行性加重。

3．退行性脊柱側凸的分型：退行性脊柱側凸尚沒有被普遍接受的分型系統(tǒng)，目前常用的分型有Aebi system、Faldni system、Schwab system、SRS system、SRS-Schwab及我國醫(yī)生提出的分型系統(tǒng)[4-8]。但這些分型的缺點是主要基于影像學資料，沒有充分納入臨床數(shù)據(jù)，治療上沒有考慮患者的就診需求，并且沒有提供明確的手術方式選擇指導。北京積水潭醫(yī)院在本院治療的基礎上，總結了退行性脊柱側凸手術治療的臨床資料，提出了退行性脊柱側凸JST分型系統(tǒng)，以便更好地指導退行性脊柱側凸的手術治療[2-3]。首先根據(jù)臨床癥狀分為兩型：Ⅰ型為下肢疼痛或間歇性跛行；Ⅱ型為腰痛，伴或不伴下肢癥狀。這里的腰痛主要是指由腰椎不穩(wěn)定、脊柱側凸機械性因素影響或間盤源性腰痛等原因所致。其次根據(jù)患者影像學資料表現(xiàn)有無不穩(wěn)定分為兩型：A型為腰椎無不穩(wěn)定表現(xiàn)；B型為腰椎不穩(wěn)定。腰椎不穩(wěn)定的評估標準為：中立側位X線片上存在椎體向前滑移，過伸過屈位X線片相鄰椎體間滑移超過3 mm，過屈位X線片椎體間反向成角超過5°，過伸過屈位椎體間活動度超過15°；冠狀位上椎體間側方滑移超過2 mm或成角超過30°。最后根據(jù)患者冠狀位或矢狀位有無失平衡分為2型：1型為平衡；2型為不平衡。不平衡定義為冠狀位C7鉛垂線偏離骶中線≥3 cm或矢狀位C7鉛垂線位于骶骨岬前或后≥5 cm。根據(jù)退行性脊柱側凸JST分型系統(tǒng)，將患者分為ⅠA1，ⅠA2，ⅠB1，ⅠB2，ⅡA1，ⅡA2，ⅡB1和ⅡB2共8種類型。

三、手術治療

與青少年特發(fā)性脊柱側凸不同，改善外觀畸形并非退行性脊柱側凸的治療目的，而維持或恢復軀干的力學平衡、解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱、緩解腰部疼痛是其主要治療目的?；颊叩呐R床表現(xiàn)不同，采取的手術方法也不同，應對每個患者具體分析，選擇個體化手術方案。由于退行性脊柱側凸臨床表現(xiàn)的復雜性，所采取的手術治療方式也存在多樣性，具體包括單純減壓術、減壓短節(jié)段內(nèi)固定術、減壓長節(jié)段側凸矯形內(nèi)固定術等。手術的操作上包括常規(guī)開放手術及微創(chuàng)手術。內(nèi)固定的置入上可選擇徒手置釘、導航或機器人輔助置釘。椎弓根螺釘可選擇常規(guī)螺釘或特殊的適合骨質疏松患者骨質的螺釘;還可以對骨質疏松患者在用常規(guī)椎弓根螺釘?shù)幕A上行骨水泥加強，以增強椎弓根螺釘?shù)陌殉至Αγ恳晃换颊呷绾芜x擇這些手術方式，以及選擇時應該注意哪些事項值得進一步研究[9-14]。

手術方式的選擇上，應進行每個患者的個體化分析，綜合患者的年齡、全身檢查情況、腰痛或下肢痛、X線片脊柱穩(wěn)定性及有無冠狀位和矢狀位失衡，CT和MRI評估椎間盤退變、突出和椎管狹窄情況，綜合分析這些情況為每個患者選擇最合適的手術方案。

1．ⅠA1型：患者存在下肢疼痛或間歇性跛行，沒有不穩(wěn)定或軀體失衡，可行減壓術，可不用內(nèi)固定，可選用常規(guī)開放手術或微創(chuàng)手術。

2．ⅠB1型：患者下肢疼痛或間歇性跛行，如果有脊柱的不穩(wěn)定，行減壓短節(jié)段內(nèi)固定術，如果存在嚴重骨質疏松可同時行骨水泥加強，以增加椎弓根螺釘?shù)陌殉至15]，手術方式的選擇上可選擇開放手術或微創(chuàng)手術[16]。

3．ⅡA1和ⅡB1型：下腰痛，伴或不伴下肢癥狀，沒有軀干的失衡，行減壓內(nèi)固定手術治療，可側彎矯正或不矯正。

4．ⅡA2和ⅡB2型：下腰痛，伴或不伴下肢癥狀，有軀干失衡，行側凸矯形內(nèi)固術，可以減壓或不減壓。

5.典型病例：(1)短節(jié)段融合內(nèi)固定術：見圖2。(2)長節(jié)段側凸矯形內(nèi)固定術：見圖3 。

四、幾個特殊問題的說明

1.退行性脊柱側凸用內(nèi)固定中長節(jié)段與短節(jié)段的選擇：長節(jié)段融合在改善脊柱整體平衡方面能更好地發(fā)揮作用，但手術時間長、出血量大，老年患者、基礎健康狀況較差者風險較大。短節(jié)段融合可更多保留患者脊柱活動度；但長期隨訪發(fā)現(xiàn)短節(jié)段融合不能阻止脊柱側凸進一步加重。因此兩種固定方式各有利弊。臨床應用時還是應依據(jù)具體患者情況來選擇。

2.退行性脊柱側凸患者手術矯正側凸畸形處理：退行性脊柱側凸患者手術時選擇矯形能夠恢復患者正常的生理曲度，有利于恢復患者的腰部功能;但長節(jié)段的側凸固定矯形延長了手術時間，加大了患者的損傷，會造成患者腰部的僵硬；后期還可能會出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、折斷，近端的交界性后凸畸形的發(fā)生。對于JST分型ⅠA1型和ⅠB1型僅單純減壓或短節(jié)段固定融合即可，不需要側凸矯形；對于ⅡA1或ⅡB1型可以矯形或不矯形；而對于ⅡA2或ⅡB2則需要側凸矯形。

圖2患者女，61歲A正位X線片顯示脊柱側凸，骨質增生B側位X線片顯示腰椎曲度變直，L3滑脫，骨質增生C術后正位X線片，行L3～5減壓、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術D術后側位X線片顯示腰椎滑脫復位、椎間融合器和椎弓根螺釘內(nèi)固定圖3患者女，77歲A正位X線片顯示脊柱側凸，骨質增生，冠狀位失衡B側位X線片顯示椎間隙變窄，脊柱后凸C術后正位X線片顯示T12～S1減壓、椎間融合、側凸矯正、椎弓根螺釘內(nèi)固定D術后側位X線片顯示T12～S1減壓、椎間融合、后凸矯正、椎弓根螺釘內(nèi)固定

3.伴隨嚴重骨質疏松的處理：退行性脊柱側凸患者多發(fā)于老年患者，如果存在嚴重骨質疏松，在手術治療之外，需要同時行抗骨質疏松治療。如果骨質量太差影響螺釘?shù)陌殉至?，則需要使用特殊設計的椎弓根螺釘或同時行骨水泥加強，以增加椎弓根螺釘?shù)陌殉至?，從而有利于側凸的矯形和固定。

4.神經(jīng)根壓迫水平的鑒別:退行性脊柱側凸患者的神經(jīng)壓迫分為間隙水平壓迫和椎間孔水平的壓迫。同一神經(jīng)根癥狀可能由間隙水平壓迫或椎間孔水平的壓迫所致；區(qū)分清楚，才能進行正確的部位減壓。尤其是同時存在間隙水平的壓迫和椎間孔水平壓迫的情況下，間隙水平的減壓和椎間孔水平減壓在不同的手術節(jié)段。要通過詳細的主訴、病史、?？撇轶w及影像學檢查來鑒別，從而合理選擇減壓手術。如果間隙水平壓迫和椎間孔水平壓迫與患者神經(jīng)根癥狀都相關，或者不能鑒別是間隙水平壓迫還是椎間孔水平壓迫所致，可以行間隙水平壓迫和椎間孔水平壓迫的雙節(jié)段減壓術，以充分緩解患者癥狀。如果判斷不正確，減壓部位不對，有可能造成手術后患者癥狀不緩解?；蛘哂捎谂袛嗖磺?，做了本不必要的雙節(jié)段減壓，會增加患者的手術損傷。

綜上所述,退行性脊柱側凸的手術治療是非常復雜的。選擇不同的手術方法不但取決于側凸角度的大小，還取決于其他許多重要因素。對每位患者都應該進行具體化分析，從而選擇最合適的手術方法。退行性脊柱側凸JST分型基于患者主訴和影像學表現(xiàn)，可以直接反映患者的實際情況和治療需求，并能指導選擇合適的手術方案。JST分型是一種簡單實用的退行性脊柱側凸分型系統(tǒng)。對每位退行性脊柱側凸患者都應該詳細分析并正確分型，這樣才能為每位患者選擇最合適的手術方法。退行性脊柱側凸的手術治療主要目的不是改善外觀，而是針對患者的治療需求，解除神經(jīng)壓迫癥狀，緩解下肢疼痛、麻木、間歇性跛行等癥狀，解除下腰部疼痛癥狀，維持或恢復軀干平衡。不是每位患者都需要側凸矯形，每位患者都應該具體化分析并選擇最合適的手術治療方法。側凸矯形不是退行性脊柱側凸患者手術治療的主要和唯一目的。