表現(xiàn)為單眼失明的前交通動脈瘤1例并文獻復(fù)習(xí)*

蒲圣雄，周 薇，張小東

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 63700)

表現(xiàn)為視覺受損的顱內(nèi)動脈瘤常見部位是頸內(nèi)動脈的海綿竇段、床突上段、眼動脈和后交通動脈?，F(xiàn)報道1例呈現(xiàn)單側(cè)、快速發(fā)展為失明的未破裂前交通動脈瘤。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因“右眼視力下降20+d”入院?；颊呷朐呵?0+d無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，數(shù)天內(nèi)右眼視力逐漸下降至失明，伴頭昏、惡心及全腦疼痛不適，以雙側(cè)顳部為主，呈跳痛、脹痛不適，無頭暈、行走不穩(wěn)、意識喪失、精神行為異常等癥狀。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，頭顱CT報告未見確切異常，臨床診斷為“球后視神經(jīng)炎”，給予激素治療1周效果不佳。為進一步診治來本院就診。既往史無特殊。入院查體：神志清楚，對答切題，左眼視力正常，右眼無光感，雙側(cè)瞳孔不等大，左眼瞳孔直徑3 mm，直接對光反射靈敏，間接對光反射消失，右眼瞳孔直徑5 mm，右側(cè)直接對光反射消失，間接對光反射靈敏，無眼瞼下垂，雙眼球居中，雙眼球各項運動充分。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

A～D：左側(cè)視神經(jīng)管后方短條狀異常信號，T1WI(A、B)及T2WI(C、D)相上均以低信號為主(實心黑箭)，與左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段信號相似(空心黑箭)；E：三維重建顯示前交通動脈囊狀動脈瘤；F：軸位增強掃描顯示動脈瘤部分突向右側(cè)視神經(jīng)管

圖1患者影像資料

2 結(jié) 果

視覺誘發(fā)電位(VEP)：右眼無光感；左視通路有傳導(dǎo)障礙。眼部磁共振成像(MRI)平掃報告：雙眼未見確切異常。但自行閱片發(fā)現(xiàn)在左側(cè)視神經(jīng)旁內(nèi)側(cè)有長T1及短T2異常信號(圖1A～D)，疑血管性病變。即行頭顱CT血管造影(CTA)檢查，證實該病灶為前交通動脈瘤(圖1E、F)?；颊哂谕晟菩g(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉下行全腦血管造影術(shù)及動脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)中見：前交通動脈瘤開窗，下干向右前方突出形成囊袋狀動脈瘤，窄頸，瘤體大小約6.4 mm×9.9 mm，成功行彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后3 d患者視力有所恢復(fù)，1 m內(nèi)看見醫(yī)生的輪廓及白色工作服顏色?；颊叱鲈?個月后電話隨訪，患者右眼視力較前明顯好轉(zhuǎn)，右眼50 m內(nèi)可見人影，20 m內(nèi)可識別人臉，行走及日常生活接近正常。

3 討 論

前交通動脈瘤很少出現(xiàn)視覺通路壓迫的癥狀[1]，DATE等[2]報道了共217例前交通動脈瘤，出現(xiàn)視覺受損者僅占1%。PARK等[3]報道351例前交通動脈瘤中有3例出現(xiàn)單側(cè)失明。前交通動脈瘤出現(xiàn)的視力損傷包括單眼暗點或失明、雙顳側(cè)偏盲、同向性偏盲，主要因動脈瘤壓迫靠近Willis環(huán)的前部視覺通路，包括視神經(jīng)、視交叉、視束[4-10]。目前未破裂動脈瘤導(dǎo)致單眼失明的病例少見報道，致單眼失明的前交通動脈瘤形態(tài)似胡蘿卜型，出現(xiàn)視覺癥狀的病例多為大型的(15～24 mm)或巨大的(>25 mm)動脈瘤[2]，可能與動脈瘤生長方向有關(guān)[11]。本例動脈瘤形態(tài)呈胡蘿卜型，大小僅6.4 mm×9.9 mm，該類小動脈瘤病例亦少有報道，考慮壓迫右側(cè)眶后視神經(jīng)。

動脈瘤表現(xiàn)為視覺受損的原因包括：視覺通路的直接壓迫[3]；視神經(jīng)或交叉部內(nèi)動脈瘤的滲出[2]；血栓栓塞和玻璃體積血(特森綜合征)[12]；視神經(jīng)孔邊緣的視神經(jīng)牽拉變形或間接受壓[13]；前交通區(qū)域的小動脈瘤由于血管痙攣導(dǎo)致視神經(jīng)后部血液供應(yīng)減少，動脈瘤不直接壓迫神經(jīng)，可出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)炎[14]。動脈瘤太小通常不足以使視覺通路受壓，而當(dāng)體積足夠大到能壓迫視交叉或視神經(jīng)時，又常常會導(dǎo)致破裂，出現(xiàn)劇烈頭痛。本病例為出現(xiàn)單側(cè)視神經(jīng)受壓的未破裂前交通動脈瘤，少見報道，容易出現(xiàn)誤診或漏診，主要易被誤診為球后視神經(jīng)炎[15]。因此，因單眼視力減退診斷球后視神經(jīng)炎之前，必須排除前交通動脈瘤。

本病例在眼部MRI平掃時發(fā)現(xiàn)右側(cè)視神經(jīng)管后方存在T1WI及T2WI均呈低信號的異常血管信號，考慮動脈瘤可能性大。臨床上大多數(shù)動脈瘤的診斷主要依靠CTA及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，MRI并非動脈瘤輔助檢查[6]。當(dāng)出現(xiàn)與臨床癥狀相符合的長T1和短T2的非正常血管流空信號時，有助于顱內(nèi)動脈瘤的診斷，較大動脈瘤可伴有血栓形成，出現(xiàn)信號不均勻，中央為流空信號，血栓為T1WI和T2WI高信號。對于前交通動脈瘤，出現(xiàn)癥狀與手術(shù)治療的時間間隔是影響視力恢復(fù)的唯一因素[3]，在動脈瘤壓迫視神經(jīng)后和未破裂前能夠明確診斷和及時治療，對患者視覺功能及生活質(zhì)量改善有重要意義。

綜上所述，單眼視力喪失由未破裂前交通動脈瘤所致的病例少見報道，但診斷為球后視神經(jīng)炎之前，必須排除包括前交通動脈瘤的顱內(nèi)原因。眼部MRI平掃也可能提示前交通動脈瘤，但仍需專門的腦血管影像檢查。