眶上外側(cè)入路夾閉破裂前循環(huán)動脈瘤47例

任 劍，沈光建，張云東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/捷爾醫(yī)院神經(jīng)中心 401120)

顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁瘤樣的異常突起，其破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦積水等病變，若救治不及時，病死率高。開顱手術(shù)夾閉動脈瘤是目前常用的治療手段之一。YASARGIL等[1]推崇的翼點(diǎn)入路為經(jīng)典的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)入路，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大。芬蘭學(xué)者詳盡描述了眶上外側(cè)入路在手術(shù)處理鞍上、鞍旁包括Willis環(huán)附近病變的應(yīng)用[2-5]，并被國際學(xué)者認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、安全有效的特點(diǎn)。本研究采用眶上外側(cè)入路夾閉破裂的前循環(huán)動脈瘤47例，手術(shù)效果良好，并與同期經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)的破裂前循環(huán)動脈瘤40例進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究納入2016年5月至2018年1月本院收治的87例破裂的前循環(huán)動脈瘤患者，根據(jù)患者手術(shù)方式分為兩組，其中眶上外側(cè)入路組47例，男27例，女20例；年齡42～78歲，平均(58.2±10.2)歲；有高血壓病史者25例，糖尿病病史者6例；

*：P<0.01，與翼點(diǎn)入路組比較

Hunt-Hess分級Ⅰ級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例；動脈瘤瘤體直徑小于15 mm 42個，≥15 mm 7個。翼點(diǎn)入路組40例，男18例，女22例；年齡40～75歲，平均(56.8±9.6)歲；有高血壓病史者19例，糖尿病病史者5例；Hunt-Hess分級Ⅰ級13例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例；動脈瘤瘤體直徑小于15 mm 36個，≥15 mm 5個。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT平掃明確有蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷為前循環(huán)動脈瘤，且處于Willis環(huán)附近；(2)Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅳ級；(3)選擇眶上外側(cè)入路或翼點(diǎn)入路行開顱手術(shù)夾閉，術(shù)中證實(shí)前循環(huán)動脈瘤為破裂的責(zé)任血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)開顱手術(shù)夾閉多發(fā)動脈瘤；(2)Hunt-Hess分級為Ⅴ級；(3)保守或血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 眶上外側(cè)入路組：患者取仰臥位，上半身抬高20～30°，頭部下垂15°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30°。作發(fā)際內(nèi)起至中線旁1～2 cm，從外下方弧形走行至耳前1 cm，顴弓上3～4 cm，總長7～9 cm的切口。常規(guī)消毒鋪巾，腎上腺素生理鹽水分層浸潤切口。切開頭皮，電刀整體分離前段顳肌及骨膜，頭皮拉鉤牽開，將肌皮瓣翻向眶上緣及額顴突附近。在顳線后下方鉆1骨孔，然后用銑刀打開3 cm×4 cm的骨瓣。硬腦膜懸吊后，弧形剪開硬膜。顯微鏡下分離側(cè)裂及腦池釋放腦脊液。動脈瘤夾閉后，吲哚菁綠造影檢查載瘤動脈是否通暢，有無分支血管誤夾。術(shù)后硬腦膜嚴(yán)密縫合，常規(guī)關(guān)顱操作，不放置引流管。翼點(diǎn)入路組：按照經(jīng)典翼點(diǎn)開顱方法操作。

1.2.2術(shù)后隨訪 隨訪方式為電話或門診隨訪，以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估術(shù)后3個月時患者的近期預(yù)后。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但能恢復(fù)正常生活，5分；輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作，4分；重度殘疾，但清醒，日常生活需要照料，3分；植物生存僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)，2分；死亡，1分。預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：GOS 4～5分判為預(yù)后良好；GOS 1～3分判為預(yù)后差。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中相關(guān)因素比較 眶上外側(cè)入路組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨瓣大小均明顯低于翼點(diǎn)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與翼點(diǎn)入路組比較，眶上外側(cè)入路組顳淺動脈損傷率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組術(shù)中動脈瘤破裂情況比較 眶上外側(cè)入路組術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂的患者3例(6.38%)，翼點(diǎn)入路組2例(5.00%)，術(shù)中均通過血液吸引、臨時阻斷、動脈瘤夾閉等方式安全處理。兩組患者術(shù)中動脈瘤破裂率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組手術(shù)方式夾閉效果比較 術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)行頭顱CTA檢查，證實(shí)兩組動脈瘤均被完全夾閉。

2.4兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 眶上外側(cè)入路組4例(8.51%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，翼點(diǎn)入路組6例(15.00%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

2.5兩組預(yù)后比較 術(shù)后3個月隨訪，兩組患者預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月GOS預(yù)后評分比較[n(%)]

3 討 論

YASARGIL等[1]推廣的翼點(diǎn)入路為顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉手術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)入路。盡管翼點(diǎn)入路可安全有效地夾閉破裂的前循環(huán)動脈瘤，但是該入路的切口設(shè)計難免損傷顳淺動脈，且需要充分分離顳肌，對顳肌損傷較大，開顱骨瓣范圍大，術(shù)中磨平蝶骨嵴，手術(shù)消耗時間較長，存在腦組織較大范圍的無效暴露[6]。HERNESNIEMI教授詳盡描述的眶上外側(cè)入路，實(shí)際為一種簡單高效的改良翼點(diǎn)入路，適用于夾閉大多數(shù)前循環(huán)動脈瘤[7]?，F(xiàn)將分析總結(jié)手術(shù)夾閉破裂前循環(huán)動脈瘤的臨床數(shù)據(jù)，對比分析眶上外側(cè)入路夾閉破裂前循環(huán)動脈瘤的手術(shù)效果及利弊。

眶上外側(cè)入路手術(shù)切口位于發(fā)際內(nèi)，切口長度平均約9 cm，較翼點(diǎn)入路短4 cm，切口下端在顴弓上方3～4 cm，幾乎不損傷顳淺動脈及面神經(jīng)的額支，術(shù)中部分分離顳肌，對顳肌暴露少，顳肌損傷較翼點(diǎn)入路小，減少了顳肌萎縮的發(fā)生；骨瓣開窗靠近額側(cè)，術(shù)中只需在骨瓣后方鉆一骨孔，即可打開骨瓣，對容貌影響較小，術(shù)中無須徹底切除蝶骨嵴，開顱操作步驟簡化，縮短了開關(guān)顱手術(shù)時間；對比骨瓣大小，眶上外側(cè)入路傾向于顯露額側(cè)，無須過多顯露顳葉，骨瓣較翼點(diǎn)入路明顯縮??；因手術(shù)極少損傷顳淺動脈、蝶骨嵴無須過多操作，減少了手術(shù)失血量[8]。ROMANI等[9]認(rèn)為，眶上外側(cè)入路較翼點(diǎn)入路減少了顳淺動脈、面神經(jīng)的損傷，有效避免了術(shù)后顳肌萎縮的發(fā)生，患者外貌保護(hù)好，手術(shù)時間短，出血量少，降低了術(shù)中輸血率。本研究對比分析眶上外側(cè)入路和翼點(diǎn)入路夾閉破裂前循環(huán)動脈瘤術(shù)中的相關(guān)因素，結(jié)果顯示眶上外側(cè)入路組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨瓣大小、顳淺動脈損傷率均低于翼點(diǎn)入路組，表明眶上外側(cè)入路具有手術(shù)時間短、損傷小、對患者容貌影響小等優(yōu)點(diǎn)。

此外，本研究通過兩組資料對比分析發(fā)現(xiàn)，眶上外側(cè)入路與翼點(diǎn)入路夾閉破裂的前循環(huán)動脈瘤，術(shù)中動脈瘤破裂率、動脈瘤完全夾閉率、手術(shù)方式相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后患者的短期預(yù)后均無明顯差異。朱巍巍等[10]認(rèn)為，眶上外側(cè)入路與翼點(diǎn)入路顯露的有效手術(shù)區(qū)域無明顯差異，本研究兩組患者均在72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)夾閉，結(jié)果顯示兩組手術(shù)入路均能有效地完全夾閉動脈瘤。ANDRADE-BARAZARTE等[11]指出眶上外側(cè)入路更靠近額底，方便輕抬額葉及快速解剖側(cè)裂近端，較早地安全釋放腦脊液，松弛腦組織，更利于處理破裂的動脈瘤。雖然本研究顯示眶上外側(cè)入路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與翼點(diǎn)入路無明顯差異，但眶上外側(cè)入路開顱對于蝶頂竇靜脈無損傷，預(yù)防了該靜脈出血并發(fā)癥的發(fā)生。CHA等[12]認(rèn)為，由于眶上外側(cè)入路骨瓣范圍小，手術(shù)時間短，硬膜外血腫、腦脊液漏及顱內(nèi)感染的發(fā)生率較翼點(diǎn)入路低。雖然，不論翼點(diǎn)入路還是眶上外側(cè)入路在后交通動脈瘤夾閉手術(shù)中均存在一定的視野盲區(qū)，但臨床應(yīng)用體會差距不明顯。由于眶上外側(cè)入路顯露范圍較翼點(diǎn)入路更靠前，在處理后交通動脈時可以提供更好的頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)部分視野[13]，有利于避免動脈瘤瘤頸內(nèi)側(cè)部的殘留。此外，眶上外側(cè)入路從額底暴露，顯露對側(cè)結(jié)構(gòu)路徑短，有利于部分對側(cè)動脈瘤的夾閉[14]。本研究納入患者為Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級破裂的前循環(huán)動脈瘤，隨訪分析3個月時GOS，兩組短期預(yù)后無明顯差異，同相關(guān)研究報道一致[13]。筆者認(rèn)為，眶上外側(cè)入路可安全有效地夾閉破裂的前循環(huán)動脈瘤，可作為翼點(diǎn)入路的良好替代入路。但對于部分高分級動脈瘤，腦腫脹明顯或血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝等情況時，韓慶東等[15]指出，此類患者不適用眶上外側(cè)入路，更適宜采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。

綜上所述，眶上外側(cè)入路和翼點(diǎn)入路均可安全、有效地夾閉破裂的前循環(huán)動脈瘤。但眶上外側(cè)入路具有手術(shù)切口短，對顳肌損傷小，有利于保護(hù)顳淺動脈，切除骨瓣小，對容貌影響小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少等優(yōu)勢。因此，眶上外側(cè)入路可以作為夾閉破裂前循環(huán)動脈瘤的較佳選擇。