會厭逐瘀湯加減對聲帶良性腫物術(shù)后嗓音恢復(fù)的研究*

薛明 程宇晟 黃俊珺

聲帶良性腫物是耳鼻咽喉科的常見疾病之一，臨床上以聲音嘶啞為主。由于現(xiàn)代社會許多不良的生活習(xí)慣，聲帶良性腫物的發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重影響日常生活，給患者的生活、工作帶來諸多困擾。聲帶良性腫物中醫(yī)診斷為慢喉喑，臨床辨證多屬肺腎陰虛、肺脾氣虛或血瘀痰凝，其中血瘀痰凝證多見，中醫(yī)對該癥病機(jī)有獨(dú)到且深刻的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗[1]。

選取從2017年1月～2018年1月入我院治療的聲帶良性腫物，中醫(yī)診斷為慢喉喑?。ㄑ鎏的C）的患者。慢喉喑（血瘀痰凝證）診斷標(biāo)準(zhǔn)為主證見聲嘶日久，講話費(fèi)力，喉內(nèi)有異物感或有痰粘感，常需清嗓，胸悶不舒。檢查見喉黏膜及室?guī)?，聲帶，杓間暗紅肥厚，或聲帶邊緣有小結(jié)及息肉狀突起，常有黏液附著。舌象：舌質(zhì)暗紅或有瘀點，苔薄白或薄黃，脈細(xì)澀[2]。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組，兩組均采用全麻直達(dá)喉鏡下聲帶良性腫物摘除術(shù)的手術(shù)方式，對照組25例，術(shù)前術(shù)后采用霧化吸入，治療組25例，術(shù)前術(shù)后除了霧化吸入，再加入會厭逐瘀湯加減治療，比較兩組療效,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

經(jīng)電子喉鏡檢查、病理切片明確診斷，確診為聲帶良性腫物，并根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢喉喑病（血瘀痰凝證）的患者50例[2]。

50例患者按就診順序隨機(jī)分為對照組25例，男 11例，女 14例，平均年齡（52.32±10.35）歲；對照組 25例，男 9例，女 16例，平均年齡（55.96±11.94）歲。

2 治療方法

術(shù)前三天對照組采用霧化吸入；治療組采用霧化吸入以及會厭逐瘀湯加減。對照組和治療組均采用全麻直達(dá)喉鏡下聲帶良性腫物摘除術(shù)的手術(shù)方式。術(shù)后兩周內(nèi)對照組采用霧化吸入；治療組采用霧化吸入及會厭逐瘀湯加減。圍手術(shù)期的調(diào)護(hù)主要有避風(fēng)寒，禁食辛辣刺激食物，戒除煙酒，術(shù)后休聲2周。其中霧化吸入主要使用地塞米松5mg+慶大霉素8萬u+注射用水10ml，1次/d，連續(xù)7天。會厭逐瘀湯的方劑為：桃仁 12g、紅花10g、當(dāng)歸 9g、柴胡6g、枳殼 8g、桔梗 6g、甘草 6g、生地 12g、玄參 10g、赤芍9g，可酌情加入木蝴蝶，蟬蛻利喉開音。湯藥加水煎服，2次／d，連續(xù)7天。所有手術(shù)及檢查均為一組醫(yī)師完成。

3 觀察指標(biāo)

利用德國XION聲學(xué)分析軟件對患者治療前及手術(shù)后兩周進(jìn)行嗓音聲學(xué)測試，同時讓患者進(jìn)行VHI量表調(diào)查并統(tǒng)計，記錄參數(shù)包括基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（shimmer）、聲音障礙指數(shù)（DSI），VHI量表的各參數(shù)，即功能（functional，F(xiàn)），生理（physical，P） 和情感 （emotional，E），總體評價 T（total），VHI量表每部分分為10個問題，要求患者對每個問題進(jìn)行打分，相應(yīng)選項代表該感受發(fā)生的頻度：0從沒有，1很少，2有時，3經(jīng)常，4總是。每一部分分?jǐn)?shù)0～40分，總分范圍0～120分。分別對比兩組患者術(shù)前術(shù)后參數(shù)的情況及兩組患者術(shù)后參數(shù)的情況。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)處理軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用配對t檢驗的統(tǒng)計方法，方差值P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

對照組和治療組術(shù)后 jitter、shimmer、VHI量表各參數(shù)明顯比各自術(shù)前降低，DSI也比術(shù)前有一定程度的改善，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后治療組的 jitter、shimmer、DSI、VHI量表各參數(shù)對比其術(shù)前的改變、比對照組更顯著，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表1-4。

表1 對照組和治療組術(shù)前術(shù)后jitter、shimmer、DSI分析結(jié)果比較

表2 對照組和治療組基頻微擾、振幅微擾、嗓音障礙指數(shù)的改變結(jié)果的分析比較

表3 對照組和治療組術(shù)前術(shù)后VHI量表中各參數(shù)分析結(jié)果比較

表4 對照組和治療組VHI各參數(shù)的改變結(jié)果的分析比較

討論

目前普遍認(rèn)為聲帶良性增生性病變主要與淺固有層的改變有關(guān)。不良發(fā)聲習(xí)慣及發(fā)聲方法使聲帶疲勞損傷，導(dǎo)致聲帶發(fā)生靜脈叢充血、水腫、出血或血栓形成[3]。從中醫(yī)的角度看，聲帶良性腫物的形成的緣由也屬于瘀證的范疇，可稱為慢喉喑。中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。如用嗓過度，咽痂日久不愈，久病入絡(luò)，均可致氣血運(yùn)行不暢，壅遏咽喉，瘀滯聲帶，變生小結(jié)、息肉等[4]。另外，聲帶手術(shù)所產(chǎn)生的創(chuàng)傷會造成機(jī)體氣滯血瘀狀態(tài)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留于聲帶，咽喉脈絡(luò)受阻則也會引起發(fā)聲嘶啞[5]，故術(shù)后仍可能有一段時間出現(xiàn)聲音嘶啞的情況。由此可見無論是術(shù)前還是術(shù)后慢喉喑病的治療，都應(yīng)該以治療瘀證為原則。

會厭逐瘀湯由清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，處方由桃仁、紅花、甘草、柴胡、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、元參、生地、桔梗等10味藥組成。方中紅花、桃仁活血化瘀; 生地、玄參滋陰、清熱涼血，通血脈以散結(jié)消腫；當(dāng)歸養(yǎng)血活血、補(bǔ)血潤燥；赤芍清熱涼血；柴胡疏肝理氣；枳殼行氣、寬中、化痰；桔梗祛瘀、利咽排膿。上藥合用，使氣滯得解，瘀血得除，痰濁得化，咽喉得潤，散結(jié)消腫開音?，F(xiàn)代研究證實桔梗能使呼吸道分泌顯著增加，與枳殼協(xié)同可加強(qiáng)喉部黏膜漿液腺分泌功能，以利黏液咳出而不易潴留在聲帶表面，能有效消除喉部炎癥，減少痰液；甘草具有類固醇激素作用，可減輕組織水腫和炎癥反應(yīng)[6]。圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)期使用，能改善手術(shù)創(chuàng)傷所造成的機(jī)體氣滯血瘀狀態(tài)，消除聲帶創(chuàng)面局部炎癥及水腫，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合，從而縮短嗓音恢復(fù)時間。

聲帶良性腫物會引起發(fā)聲異常，嗓音評估的各項參數(shù)也會有所表現(xiàn)。因此對于聲帶良性腫物的預(yù)后評估，嗓音評估是不可或缺的一部分。jitter是用來描述相鄰周期之間聲波基頻的微小變化,shimmer是用來描述相鄰周期之間聲波幅度的微小變化，DSI則是通過對最高基頻、最長發(fā)聲時間、最小聲強(qiáng)、基頻微擾等相關(guān)聲學(xué)指標(biāo)計算而得，目前此三者已廣泛被用來評估嗓音的質(zhì)量。本實驗中會厭逐瘀湯加減有效的緩解了聲帶瘀血的狀態(tài)，同時也增加了利咽開音的功效，因此有利于聲帶良性腫物術(shù)后的嗓音恢復(fù)，這一點從評估嗓音的三個參數(shù)的變化上可以明確的看出。

此外，對于嗓音的評估，除了客觀參數(shù)的評估，本研究還引入了自我評估。目前徐文等[7，8]在2008年9月的中華耳鼻喉頭頸外科雜志上提出的VHI量表中文翻譯版已在嗓音分析的自我評估中運(yùn)用廣泛，具有良好的信度和效度。分為功能（functional，F(xiàn)），生理（physical，P）和情感（emotional，E），總體評價T（total）四個部分，每部分分為10個問題，要求患者對每個問題進(jìn)行打分，相應(yīng)選項代表該感受發(fā)生的頻度：0從沒有，1很少，2有時，3經(jīng)常，4總是。每一部分分?jǐn)?shù)0～40分，總分范圍0～120分。某一方面分?jǐn)?shù)越高，說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大；總分越高，說明患者對自己發(fā)聲障礙主觀評估越嚴(yán)重。既往有研究表明通過患者的自我評估,可有助于了解嗓音疾病對患者生理功能、社會適應(yīng)性、情感變化的影響,同時也可作為評價嗓音疾病嚴(yán)重程度以及嗓音疾病治療后的療效的一個重要方面。本研究顯示無論是對照組還是治療組VHI量表中的P、F、E、T術(shù)后均較術(shù)前降低，而治療組術(shù)后的VHI量表各參數(shù)與術(shù)前的各參數(shù)間的改變程度相較于對照組有更顯著的降低。這也說明會厭逐瘀湯對于圍手術(shù)期嗓音的恢復(fù)有著顯著的療效，并且這種療效可以明顯被患者感知到。

綜上所述，會厭逐瘀湯加減的治療對于圍手術(shù)期的嗓音恢復(fù)有著不容小覷的作用，可有效地縮短嗓音恢復(fù)的時間，提高嗓音恢復(fù)的質(zhì)量，可運(yùn)用于聲帶良性腫物圍手術(shù)期的治療，同時也體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療聲帶良性腫物優(yōu)勢。由于目前病例數(shù)較少，我們還會繼續(xù)積累，進(jìn)一步研究。