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    Ⅱ型甲狀軟骨成形術治療痙攣性發(fā)聲障礙1例報告

    2019-09-16 09:11:04李革臨侯倩俞方李莉
    關鍵詞:痙攣性肉毒基頻

    李革臨 侯倩 俞方 李莉

    痙攣性發(fā)聲障礙Spasmodic dysphonia(SD)是喉部的肌張力障礙疾病,患者發(fā)聲困難明顯,言語交流障礙,臨床上分為內(nèi)收型、外展型及混合型,以內(nèi)收型最常見,約占80%以上[1],目前還沒有理想的治療方法,最常用的方法為局部注射肉毒桿菌毒素A,美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會已經(jīng)確認其為主要的治療該疾病的方法[2],國內(nèi)有學者使用了該方法[3],但該方法存在療效持續(xù)時間短、需反復重復注射、毒素注射有潛在致命性等缺點。國外有學者報道了應用甲狀軟骨成形術Ⅱ型治療內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙的報道[4],取得了長期滿意的療效。國內(nèi)尚未見此治療方法的報道。我科對一例拒絕肉毒桿菌毒素A注射治療的男性患者采用了Isshiki II型(中線入路)甲狀軟骨成形術,現(xiàn)報到如下。

    1 臨床資料

    王某,男,50歲,發(fā)聲困難,講話哽咽感2年,語流有時中斷,工作中言語交流困難,2013年6月就診,經(jīng)電子喉鏡檢查、聲學分析(KAY公司4150語音工作站)診斷為內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙(adductor spasmodic dysphonia,AdSD),并經(jīng)過1個月嗓音矯治以除外肌緊張性發(fā)聲障礙。嗓音矯治療效不明顯,并拒絕肉毒桿菌毒素A的注射治療,強烈要求改善發(fā)音,于2013年7月入院,行甲狀軟骨成形Ⅱ型手術(中線入路)。

    2 手術方法

    局部麻醉,頸前4~5cm橫切口,縱向分離帶狀肌,正中縱行裂開甲狀軟骨板,注意不貫通喉腔,內(nèi)軟骨膜表面稍向兩側分離切開的甲狀軟骨板,撐開分離開的軟骨板,囑患者發(fā)音,根據(jù)發(fā)音質量找到合適的甲狀軟骨板的撐開距離,本患者為5mm,使用5孔鈦金屬板,制作成Ω形狀,將突出面放入甲狀軟骨板正中裂口,上下各1個,使得撐開距離保持在5mm,鈦板縫合固定于甲狀軟骨板,如圖1、圖2所示,逐層縫合切口。

    圖1 術中放入鈦板

    圖2 術后CT顯示鈦板崁在兩側甲狀軟骨板

    3 結果

    術后聲音即明顯改善,自述哽咽感明顯減輕,聲音緊澀、顫抖、中斷明顯減輕,術后5天出院,患者重返工作崗位。術后4天、50天聲學分析,持續(xù)2秒舒適/a/音,數(shù)據(jù)見表1。

    表1 患者術后聲學分析

    數(shù)據(jù)顯示,術后基頻的變異程度vF0有了明顯改善,頻率微擾jitt及振幅微擾術后也有不同程度好轉,數(shù)據(jù)表明嗓音質量有了明顯提高。從圖3及圖4表明術后基頻線的抖動情況明顯好轉,也提示聲音的顫抖有了好轉。

    圖3 術前元音/a/、/i/的基頻線

    圖4 術后50天/a/、/i/的基頻線

    術后50天h復查電子喉鏡,和術前對比,發(fā)/i/元音時,聲門上假聲帶平面擠壓情況明顯減輕。

    圖5 術前發(fā)/i/音時聲門圖像

    圖6 術后50天發(fā)/i/音時聲門圖

    術后6個月電話回訪,患者已經(jīng)正常工作,聲音哽咽和講話費力較術前明顯好轉。

    4 討論

    甲狀軟骨成形術Ⅱ型由N Isshiki在上世紀70年代首先報道,手術目的在于使聲帶向旁側適當移動以恢復正常的呼吸通道,最初用來修復喉外傷,后來用于治療內(nèi)收性痙攣型發(fā)聲障礙(ADSD),可分為兩種類型。側入路型(Lateral approach),中間入路型(2Medial approach)[5]。

    甲狀軟骨成形術是基于這樣的理論,內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙是由于聲門關閉過緊造成的,該手術要阻止這種現(xiàn)象,使所涉及的結構保持分開不接觸的態(tài)勢[4]。該手術具有療效肯定持久、局麻手術中可不斷調整以取得最佳效果、不對聲帶直接操作,不會造成嚴重后果—如聲帶瘢痕的形成等優(yōu)點,但也有對手術技術要求高、頸部有傷口、手術的原理不被所有人認可等不足[4],手術效果有學者報道100%有效[6],也有學者報道只有只有22.2%~33.3%患者發(fā)音得到了穩(wěn)定的改善[7],熊本大學的TETSUJI SANUKI和京都嗓音外科中心NOBUHIKO ISSHIKI總結了手術效果不佳的原因,病例選擇不當、使用的材料性質、支撐子的固定位置等因素和手術效果相關,使用鈦板材料療效要好于早期使用硅膠,上下兩個位置放支撐子的要好于一個位置[8]。我科治療的該病例表明,甲狀軟骨成形Ⅱ型手術,是一種有效的治療內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙的手段,應該進一步進行探究。

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