聲帶息肉患者的GRBAS與DSI評估一致性分析

劉陽 李進讓

聲帶息肉是耳鼻咽喉科臨床常見的聲帶良性病變之一，大部分患者以聲音嘶啞為主要癥狀，但也有部分患者平日未出現(xiàn)明顯嘶啞。隨著嗓音言語訓練在國內(nèi)的開展，以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，耳鼻咽喉科醫(yī)生對息肉的態(tài)度，從單純的手術(shù)切除拓展為針對不同類型息肉采取不同的干預措施。在進行干預之前，合理有效的評估是確定干預方式的基礎。目前，臨床上采用的評估主要從三方面進行：嗓音言語病理師（Speech/Language Pathologist,SLP）對患者的聽感覺評估，常見方法有日系的GRBAS方法，歐系的RBH方法；患者對自身嗓音的自評估，常用的量表有嗓音障礙指數(shù)（Voice Handicap Index,VHI）等；以及通過計算機輔助設備進行的客觀評估，如發(fā)音障礙嚴重程度指數(shù)（Dysphonia Severity Index,DSI）。在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎上，國內(nèi)已經(jīng)有較多學者對患者的嗓音障礙指數(shù)和發(fā)音障礙嚴重程度指數(shù)進行了對比分析[1]，但聽感覺評估結(jié)果與客觀評估結(jié)果的對比分析，國內(nèi)學者研究的較少，且多是所有喉科疾病一同討論，鮮有針對單一疾病的研究，因此，本文針對最常見的聲帶息肉進行了探討。

資料與方法

1 一般資料

研究對象為2017年4月～2018年4月在海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心門診就診的聲帶息肉患者144例，其中，男性90例，年齡22～78歲，平均（47.73±12.35）歲，女性 54例，年齡 17～71歲，平均（47.57±9.36）歲。所有患者在入組前均經(jīng)過硬性喉鏡檢查，由有經(jīng)驗的喉科醫(yī)生確診為聲帶息肉，排除聲帶囊腫和任克氏水腫等其它聲帶病變。

健康對照組為近期在我院進行體檢的中青年士官42例，平均年齡（27.29±4.59）歲，其中男性33人，女性9例。所有對照組人員均經(jīng)過喉鏡檢查，確認無聲帶病變，所有人員近期均無喉科疾病和嗓音疾病病史。

GRBAS聽感覺評估和DSI評估對性別均無要求，故本研究中，不考慮按性別分組。

2 方法

2.1 發(fā)音障礙嚴重指數(shù)（DSI）的評估

該評估于相對安靜的診室內(nèi)進行，診室環(huán)境噪聲低于40 dB(A)，室內(nèi)建筑材料與居室（living room）相似[2]。測試采用XION的專業(yè)嗓音分析軟件DiVAS進行，受試者需佩戴頭戴式麥克風，麥克風換能器距口唇30cm，所有測試受試者均采用舒適正坐體位。測試前為受試者講解測試步驟及測試要求，確保受試者理解測試要求并可按照要求進行發(fā)聲。最長發(fā)音時間（MPT）的測試：要求受試者盡力吸氣后，用舒適自然的聲音持續(xù)發(fā)長元音/a/，直到不能發(fā)出聲音為止，向受試者示范后，請受試者發(fā)音并記錄發(fā)音時間。頻率微擾Jitter的測試：要求受試者發(fā)長元音/a/持續(xù)5秒鐘左右，取中間穩(wěn)定部分分析Jitter。最高頻率（F0-High）和最小強度（I-Low）通過音域測試獲得，測試時需耐心與受試者溝通，務必確保受試者理解并執(zhí)行測試需求[3]。

DSI的計算公式為：DSI=0.13xMPT+0.0053xF0-High-0.26xI-Low-1.18xJitter+12.4。DSI的計算結(jié)果是一個無量綱的數(shù)值，Gonnermann根據(jù)嚴重程度將其分為四個等級：正常，DSI≥4.2；輕度，1.8≤DSI<4.2；中度，-1.2≤DSI<1.8；重度，DSI≤-1.2。采用Gonnermann的分級方法整理所有DSI測試結(jié)果。

2.2 聽感覺（GRBAS）評估

聽感覺評估采用GRBAS方法[4，5]對受試者的嗓音進行評估。

使用相同的設備在同一診室內(nèi)對受試者的嗓音樣本進行錄制。受試者保持舒適正坐體位。請受試者用自然的聲音朗讀標準化段落《父母心》。錄制完成后由嗓音治療師在不同時間對錄音樣本進行3次GRBAS評估，對3次評級結(jié)果取平均值后四舍五入，獲得最終的GRBAS評級[6]。

3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，使用兩獨立樣本T檢驗比較息肉組和正常組的DSI數(shù)值間差異是否存在統(tǒng)計學意義，并使用Mann-Whitney Test比較息肉組和正常組的DSI評級間差異是否存在統(tǒng)計學意義。使用Kendall’s tau-b方法檢驗DSI和GRBAS的相關(guān)性。使用kappa方法檢驗DSI和GRBAS的一致性。

結(jié)果

1 息肉組和健康對照組之間的比較

1.1 兩組DSI數(shù)值間的比較

息肉組與健康對照組的DSI數(shù)值間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），健康對照組的DSI數(shù)值平均值明顯較息肉組大，見表1。

表1 患者組與健康對照組DSI數(shù)值比較

1.2 兩組DSI評級間的比較

Mann-Whitney U檢驗結(jié)果顯示息肉組（平均秩次為83.14）與健康對照組（平均秩次為129.02）的DSI評級差異具有統(tǒng)計學意義，U=1532.000，Z=-4.860，P=0.000<0.05。

1.3 息肉組和健康對照組的主觀評估結(jié)果，見表2。

表2 GRBAS主觀評估結(jié)果

2 DSI評級與GRBAS評級之間的比較

使用 Kendall’s tau-b相關(guān)檢測 DSI評級和GRBAS評級的關(guān)系，結(jié)果顯示DSI與GRBS弱相關(guān)，DSI與A極弱相關(guān)，具體數(shù)值如表3所示。

表3 DSI與GRBAS的Kendall’s tau-b相關(guān)性檢測

采用kappa檢驗DSI評級與GRBAS評級各參數(shù)是否具有一致性，結(jié)果顯示DSI與GRBAS各參數(shù)的一致性均較差（kappa值<0.20），具體數(shù)值如表4所示。

表4 DSI與GRBAS的Kappa一致性檢驗

討論

聲帶息肉是一種臨床上常見的聲帶固有層淺層的良性增生性疾病。病變早期表現(xiàn)為聲帶出血、水腫、纖維素沉降，隨著病情的延續(xù)，聲帶組織可出現(xiàn)組織纖維化、淀粉樣變或透明樣變。組織的改變使聲帶質(zhì)量增加，彈性下降，黏膜波減弱。大部分患者表現(xiàn)為不同嚴重程度的聲嘶。

針對這類病人的嗓音評估一直都是嗓音科學中的難點。由于人類嗓音的多樣性和特殊性，盡管嗓音聲學發(fā)展已有數(shù)十年的歷史，人們?nèi)晕茨苷业侥軌蛲耆从成ひ籼匦缘目陀^聲學參數(shù)。在眾多客觀參數(shù)中，采用多參數(shù)組合的DSI受到了廣泛關(guān)注。國內(nèi)外對DSI客觀評估、VHI患者自評估和GRBAS主觀聽覺評估之間的關(guān)系進行了大量研究。特別是嗓音訓練前后及嗓音外科手術(shù)前后的療效對比上，眾多研究結(jié)果表明，DSI、VHI、GRBAS 可以起到很好的對比評估作用[7-9]。但是，在臨床診斷工作中，亦發(fā)現(xiàn)了大量DSI評級與患者自身感覺、他人主觀聽感不一致的情況，國內(nèi)學者對此亦有過報道[10-12]，鑒于喉部各類疾病的復雜性，本研究只對DSI在聲帶息肉嚴重程度的鑒別效用進行了深入研究。

主觀聽覺評估中，聽評委對嗓音樣本評估的準確性和穩(wěn)定性很重要，在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，在對聲音樣本進行聽評估時，經(jīng)驗、情緒等因素均會對結(jié)果產(chǎn)生影響[13，14]。為了使主觀評估結(jié)果更加可靠，可采用的方法有兩種：一種方法是由不少于3位聽評委在同樣條件下對同一嗓音樣本進行評估，記錄所有評估結(jié)果，并取平均值；另一種方法是由同一聽評委在不同時間，在同樣條件下對同一嗓音樣本進行不少于3次評估，記錄每次評估結(jié)果，并取平均值[15]。

本次研究在統(tǒng)計過程中與既往略有不同，由于主觀聽辨評級的結(jié)果難以精確至十分位，故對GRBAS各參數(shù)的平均值計算時四舍五入保留至個位，使結(jié)果更符合實際。

本文的研究結(jié)果與國外研究結(jié)果存在一些差異，在對DSI評級和GRBAS評級的分析中未檢測到較強的相關(guān)性和一致性。與國外學者的研究工作對比發(fā)現(xiàn)，國外學者如Hakkesteegt等[16]的研究認為DSI與GRBAS有較好的相關(guān)性，但其研究中剔除掉了G=3的嗓音重度嘶啞的患者，考察范圍與本研究不同?？紤]到聲帶息肉患者出現(xiàn)重度嘶啞的比例并不低，本研究未排除可獲得DSI數(shù)值但G=3的受試者。

表5 DSI與G（Grade）判別分析結(jié)果

其次，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，DSI客觀評級較GRBAS主觀評級打分更高，如表5所示，特別是在G=0人群中，DSI評級對受試者給與了較多非0評級。以G為依據(jù)對GSI數(shù)值分組觀察，發(fā)現(xiàn)各組之間數(shù)值區(qū)間交叉覆蓋明顯，如圖1，不能很好彼此區(qū)分，其原因需要進一步研究探討。

圖1 不同G級別時DSI數(shù)值分布

結(jié)論

盡管DSI客觀測試可以對干預前后的效果進行很好的評估，但在判斷息肉對嗓音的影響程度時，單純依靠DSI結(jié)果不能真實反映聲帶息肉對嗓音影響的嚴重程度，還需結(jié)合GRBAS等其他測試參數(shù)綜合對嗓音進行評估。