蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼與硬膜外腔羅哌卡因聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛中的效果評(píng)價(jià)*

吳秋瑜，黃 珍，鐘瑞瓊，黃以庭

(1.梅州市梅縣區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心麻醉科;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院麻醉科,廣東 梅州 514000)

世界衛(wèi)生組織(WHO)將疼痛分為5級(jí)，級(jí)別越高疼痛越劇烈，分娩時(shí)的疼痛屬于第5級(jí)的疼痛，持續(xù)劇烈的疼痛伴隨血壓及脈搏等生命體征的變化[1]。分娩疼痛給初產(chǎn)婦帶來(lái)巨大的身心疼痛，如何在保證母嬰健康安全的前提下，順利完成分娩，最大程度上減輕初產(chǎn)婦痛苦是重點(diǎn)醫(yī)學(xué)問(wèn)題[2]。目前國(guó)內(nèi)最為常用的是羅哌卡因行單純硬膜外自控鎮(zhèn)痛(CSA+PCEA)，但由于受到硬膜外分布的影響而使部分患者效果不確切[3-4]。本研究探討采用蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼+硬膜外腔羅哌卡因腰硬聯(lián)合產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛(CSEA+PCEA)，并與單純硬膜外腔羅哌卡因比較，觀察其分娩鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年5月～2018年7月在我院行分娩鎮(zhèn)痛的60例初產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；⑵適齡初產(chǎn)婦，年齡18～39歲，平均(28.42±10.35)歲，體重45～100 kg，平均(70.46±30.12) kg；⑶孕足月(孕37～42周)單胎頭位初產(chǎn)婦；⑷患者有無(wú)痛分娩要求，自愿參加，且簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ASA>Ⅱ級(jí)；⑵高齡產(chǎn)婦，年齡≥40歲；體重<45 kg或者>100 kg；⑶雙胎妊娠，經(jīng)產(chǎn)婦，頭盆不稱(chēng)，胎位不正；⑷妊娠合并高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)性疾??；⑸有椎管內(nèi)麻醉禁忌者[5]。隨機(jī)將產(chǎn)婦分為腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(S+L)組(30例)(實(shí)驗(yàn)組)和單純硬膜外鎮(zhèn)痛(L)組(30例)(對(duì)照組)兩組。S+L組經(jīng)L3～4間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1，之后放置硬膜外鎮(zhèn)痛管，接入0.062 5%羅哌卡因產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛；L組：采用單純硬膜外麻醉，經(jīng)L3～4間隙穿刺硬膜外腔，注入0.062 5%羅哌卡因5～10 mL。兩組產(chǎn)婦統(tǒng)一連接電子鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置給藥速度6 mL·h-1，鎖定時(shí)間30 min,每按壓一次8 mL，然后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛。兩組孕婦的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)[6]。

1.2方法初產(chǎn)婦由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員宣告無(wú)痛分娩流程及注意事項(xiàng)。麻醉醫(yī)生熟悉掌握舒芬太尼、羅哌卡因用量，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯和硬膜外麻醉阻滯操作精準(zhǔn)到位[7]。簽署書(shū)面同意書(shū)后進(jìn)入產(chǎn)房，嚴(yán)格執(zhí)行研究方案，由于麻醉醫(yī)生知情分組情況，不參與后續(xù)數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)；助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士清楚分組情況，以便處理產(chǎn)程中出現(xiàn)的特殊情況；參與數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析的相關(guān)研究人員不清楚分組情況；專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)分析人員完成最后的數(shù)據(jù)分析[8]。待子宮宮口開(kāi)約2～3 cm時(shí)，進(jìn)入產(chǎn)房開(kāi)通靜脈輸液通道，取左側(cè)臥位，選擇經(jīng)L3～4間隙為穿刺點(diǎn)。S+L組經(jīng)L3～4間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1(生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)，之后放置硬膜外鎮(zhèn)痛管，接入0.062 5%羅哌卡因產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，每按壓一次8 mL。L組：采用單純硬膜外麻醉，經(jīng)L3～4間隙穿刺硬膜外腔，注入0.062 5%羅哌卡因5～10 mL(生產(chǎn)單位：阿斯利康制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763)，每按壓一次8 mL，然后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛[9]。兩組均于硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，將電子鎮(zhèn)痛泵緊密連接于硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面調(diào)整在胸10以下，統(tǒng)一配制電子鎮(zhèn)痛泵：內(nèi)配羅哌卡因100 mg +舒芬太尼64 μg +0.9%生理鹽水，總量160 mL，設(shè)置給藥速度控制在6 mL·h-1，鎖定時(shí)間30 min,追加量8 mL·h-1，極量控制22 mL·h-1。產(chǎn)程中由產(chǎn)婦根據(jù)自身疼痛情況自控鎮(zhèn)痛，結(jié)束分娩后拔除硬膜外導(dǎo)管結(jié)束鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別在麻醉前(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min(T3)、第二產(chǎn)程起(T4)、第三產(chǎn)程結(jié)束時(shí)(T5)觀察產(chǎn)婦VAS疼痛等級(jí)評(píng)分及BCS舒適程度評(píng)分(0～4分)。VAS評(píng)分采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分非常疼痛；BCS評(píng)分0分為持續(xù)疼痛，4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛，分值越高舒適程度越大。(2)記錄產(chǎn)婦分娩結(jié)束時(shí)的麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)。(3)觀察圍產(chǎn)期鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、皮膚瘙癢等)的發(fā)生情況，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦麻醉前后VAS疼痛評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析表明，麻醉前后不同時(shí)段VAS疼痛評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分別為165.31及107.63,P<0.01),其中與T0比較，兩組T1、T2、T3、T4及T5各時(shí)段VAS疼痛評(píng)分顯著降低(P<0.01)及BCS舒適度評(píng)分顯著增加(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 與L組相比，S+L組T1、T2、T3、T4及T5各時(shí)段VAS疼痛評(píng)分顯著降低(P<0.01)及BCS舒適度評(píng)分顯著增加(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分及BCS評(píng)分比較

2.2兩組分娩結(jié)束時(shí)麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較與L組相比，S+L組分娩結(jié)束時(shí)麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯減少(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩結(jié)束時(shí)麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及剖宮產(chǎn)率比較S+L組及L組的不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生率分別為13.3%(4例)及33.3%(10例)，剖宮產(chǎn)率分別為10%(3例)及26.7%(8例)，S+L組的不良反應(yīng)及剖宮產(chǎn)率降低(χ2分別為3.35及2.78，P>0.05)，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

分娩疼痛給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大的身心疼痛，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血壓、心率的劇烈波動(dòng)，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦均造成不良影響，同時(shí)使剖宮產(chǎn)率增加，因此，為保證母嬰安全順利分娩，最大程度減輕分娩疼痛是需要面對(duì)的重要問(wèn)題[10]?，F(xiàn)在很多醫(yī)院都采取單純硬膜外鎮(zhèn)痛(CSA+PCEA)方式應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，該方法具有一定的不足:起效緩慢，5～10 min左右產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛稍微緩解，臨床產(chǎn)婦滿(mǎn)意程度欠佳；產(chǎn)婦自控次數(shù)多，用藥總量大，潛在的局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。隨著腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)的推廣，以及新型長(zhǎng)效局麻藥物羅哌卡因(ropivacaine)及無(wú)毒的脂溶性阿片類(lèi)藥如舒芬太尼(sufentanie)問(wèn)世[12]，將腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA+PCEA)技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)檠猜?lián)合分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成為可能，我們采用了蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼聯(lián)合硬膜外腔羅哌卡因產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，并取得了良好效果。

我們采用L3～4間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1，能夠快速降低初產(chǎn)婦因?qū)m口擴(kuò)張帶來(lái)的產(chǎn)痛，并且使整個(gè)產(chǎn)程中維持在低水平疼痛閾值，在此基礎(chǔ)上，硬膜外腔置管連接鎮(zhèn)痛泵，由產(chǎn)婦自我控制0.062 5%羅哌卡因，如表1所示麻醉后1 min,VAS疼痛評(píng)分(1.36±0.46)分迅速降低，BCS舒適評(píng)分(3.15±0.76)分迅速上升,比較產(chǎn)婦單純硬膜外自我控制0.062 5%羅哌卡因，分娩鎮(zhèn)痛效果更加確切，起效時(shí)間明顯縮短，提高患者的舒適程度。同時(shí)還可觀察到聯(lián)合組結(jié)束分娩所用的藥物總量0.062 5%羅哌卡因用量和自控次數(shù)比對(duì)照組明顯減少，更少的羅哌卡因就能達(dá)到更滿(mǎn)意的分娩鎮(zhèn)痛要求[13]，這相應(yīng)地降低了局麻藥的不良反應(yīng)和局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

一部分產(chǎn)婦常常由于疼痛難忍選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，延遲了住院時(shí)間及增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，良好的分娩鎮(zhèn)痛能提高順產(chǎn)率及降低剖宮產(chǎn)率[14]。在本研究中，我們可以看到聯(lián)合組的剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組有所下降，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然聯(lián)合組應(yīng)用了舒芬太尼，但由于其量少且為蛛網(wǎng)膜下腔注入，氧飽和度降低、騷癢、惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥沒(méi)有增加；生命體征如心率、血壓兩者也沒(méi)有差異。同時(shí)，進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前有效的宣傳，能對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)，降低其心靈恐懼感，進(jìn)而減少因其帶來(lái)的生理功能干擾及無(wú)指征的剖宮產(chǎn)，減少分娩風(fēng)險(xiǎn)性、節(jié)約衛(wèi)生資源和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼與硬膜外腔羅哌卡因(CSEA+PCEA)聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。