Narcotrend 監(jiān)測下不同麻醉深度在腦動脈瘤夾閉術(shù)腦保護作用的比較*

謝海玉，黃 寬， 葉軍明，劉金龍，李 盈，鐘茂林

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

Narcotrend收集人腦電活動數(shù)據(jù)并加以分析后顯示麻醉深度，在麻醉過程中指導(dǎo)我們進行麻醉藥物劑量的調(diào)整，Narcotrend監(jiān)測是一種準確、安全、簡單、經(jīng)濟的意識狀態(tài)和麻醉深度監(jiān)測方法[1]。腦動脈瘤夾閉術(shù)中常發(fā)生腦灌注壓的較大變化導(dǎo)致腦損傷，適當?shù)穆樽砩疃瓤奢^少腦損傷[2]，本研究將比較Narcotrend 監(jiān)測下不同麻醉深度在腦動脈瘤夾閉術(shù)的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1研究對象2015年9月至2017年12月期間本院行腦動脈瘤術(shù)患者50例，根據(jù)麻醉深度分成兩組：D組(深麻醉組NI值E0-2)和L組(淺麻醉組D0-2)，每組各25例。D組，男性13例，女性12例，年齡39～67歲，體重42～65 kg；L組，男性12例，女性13例，年齡39～67歲，體重31～63 kg。兩組年齡、體重、性別、ASA分級相比均無統(tǒng)計學意義。

1.2納入及排除標準納入標準：符合人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學》的腦動脈瘤診斷且達手術(shù)治療標準，本研究需經(jīng)患者本人或者家屬知情同意。排除標準：患者合并有心臟、腎臟、肺或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3麻醉方法麻醉前半小時肌注安定10 mg和阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后常規(guī)接心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，在局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè))0.08 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福藥業(yè))4 μg·kg-1，注射用苯磺酸順式阿曲庫銨(上海東英藥業(yè))0.2 mg·kg-1，丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè))2 mg·kg-1，5 min后可視喉鏡下氣管插管，固定導(dǎo)管后機械通氣，潮氣量7～9 mL·kg-1,頻率12～16次/分，并根據(jù)呼氣末CO2和動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。氣管導(dǎo)管固定后行超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈置管。酒精清潔患者額部，接Narcotrend電極片，進行監(jiān)測，根據(jù)NI值調(diào)整麻醉深度。麻醉維持：術(shù)中輔用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.15 μg·kg-1·min-1、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1、丙泊酚5 mg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵注維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前15 min停止使用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前3 min停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4觀察指標分別記錄全麻前(T0),氣管插管后即刻(T1)，打開硬腦膜打開即刻(T2)，動脈瘤夾閉即刻(T3)，術(shù)畢(T4)5個時間點的平均動脈壓(MAP)，心率(HR)和NI值維持情況。手術(shù)前和手術(shù)后分別抽取肘靜脈血5 mL靜置2 h后，以3 000 r·min-1離心10 min,然后收集血清，編號后放入海爾冰箱-80 ℃保存待測S100β、NSE，ELISA測定S100β、NSE含量。

1.5統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料用均數(shù)±標準差表示，基線(年齡、體重、BMI)比較采用兩獨立樣本資料的t檢驗，效應(yīng)指標(MAP、HR、NI、 S100β、NSE)分析采用重復(fù)測量資料的方差分析模型，定性資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各時間點平均動脈壓、心率及NI值的比較MAP：F分組=17.289，P<0.001，F(xiàn)時間=11.363，P<0.001，F(xiàn)時間×分組=6.628，P<0.001，時間與分組的交互作用有統(tǒng)計學意義，提示MAP隨時間的變化趨勢在組間不同，此時分析各因素的單獨效應(yīng)。多重比較結(jié)果顯示，D組在T3、T4時間點MAP低于L組(P<0.05)。

HR：F分組=23.312，P<0.001，F(xiàn)時間=8.254，P<0.001，F(xiàn)時間×分組=2.610，P=0.048，時間與分組的交互作用有統(tǒng)計學意義，提示HR隨時間的變化趨勢在組間不同，此時分析各因素的單獨效應(yīng)。多重比較結(jié)果顯示，D組在T3、T4時間點HR低于L組(P<0.05)。

NI：F分組=350.589，P<0.001，F(xiàn)時間=5515.314，P<0.001，F(xiàn)時間×分組=101.613，P<0.001，時間與分組的交互作用有統(tǒng)計學意義，提示NI隨時間的變化趨勢在組間不同，此時分析各因素的單獨效應(yīng)。多重比較結(jié)果顯示，D組在T1、T2、T3時間點NI低于L組(P<0.05)，T4時間點高于L組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前術(shù)后血清S100β、NSE含量變化S100β：F分組=58.059，P<0.001，F(xiàn)時間=246.131，P<0.001，F(xiàn)時間×分組=52.237，P<0.001，時間與分組的交互作用有統(tǒng)計學意義，提示S100β術(shù)前、術(shù)后的變化趨勢在組間不同，此時分析各因素的單獨效應(yīng)。多重比較結(jié)果顯示，術(shù)前組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組S100β均升高，但D組增加較L組少。

NSE：F分組=31.758，P<0.001，F(xiàn)時間=196.790，P<0.001，F(xiàn)時間×分組=50.601，P<0.001，時間與分組的交互作用有統(tǒng)計學意義，提示NSE術(shù)前、術(shù)后的變化趨勢在組間不同，此時分析各因素的單獨效應(yīng)。多重比較結(jié)果顯示，術(shù)前組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組NSE均升高，但D組增加較L組少。見表2。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR(次/分)、NI值比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血清S100β、NSE濃度比較

3 討 論

腦動脈瘤夾閉術(shù)是神經(jīng)外科常見、復(fù)雜程度較大的手術(shù)之一，由于手術(shù)視野較小加之血管較多，手術(shù)過程中容易損傷血管引起出血及受電凝刺激引起動脈痙攣等原因?qū)е掳l(fā)生缺血缺氧性腦損傷，合適的麻醉深度能夠較好的維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少大腦缺血缺氧性腦損傷。在BIS監(jiān)測下比較不同麻醉深度對腦動脈瘤夾閉術(shù)腦保護效應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)，BIS值維持在20～40具有較好的腦保護效應(yīng)[2]，Narcotrend是一種新的麻醉深度和狀態(tài)意識監(jiān)測系統(tǒng)，只要使用普通電極片貼在頭部的任何位置，便可以收集大腦活動的電信號，并進行分析和分級[A：清醒狀態(tài)；B0、B1、B2：淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C0、C1、C2：常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài);D0、D1、D2：常規(guī)麻醉狀態(tài)；E0、E1、E2：深度麻醉狀態(tài)；F0、F1：多度麻醉(爆發(fā)抑制)狀態(tài)]，以指導(dǎo)我們進行麻醉，且較經(jīng)典的腦電圖監(jiān)測更準確[1]，Narcotrend已普遍在臨床中使用，但目前并無研究顯示Narcotrend監(jiān)測下麻醉深度對腦動脈瘤夾閉術(shù)中腦保護效應(yīng)的影響，故本研究比較在不同麻醉深度下的腦保護效應(yīng)。本研究的實驗結(jié)果提示，深麻醉組能夠更好的維持腦動脈瘤夾閉術(shù)中的循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

S100β是星型膠質(zhì)細胞來源的蛋白質(zhì)，作為一個神經(jīng)營養(yǎng)因子參與多個細胞內(nèi)過程，目前，S100β已經(jīng)成為眾所周知的在缺血性和外傷性腦損傷后作為預(yù)測嚴重程度的關(guān)鍵指標，主要與以下相關(guān)：通過誘導(dǎo)產(chǎn)生過量的一氧化氮合酶和過氧化物酶以及隨后釋放一氧化氮；通過細胞因子刺激激活小膠質(zhì)細胞和星型膠質(zhì)細胞周期；激活NF-β，一種在炎癥反應(yīng)中具有作用的轉(zhuǎn)錄因子[3-6]。正常情況下，S100β在體內(nèi)含量較低，當發(fā)生腦損傷后其含量明顯增加[7],本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組S100β均較低，術(shù)后兩組均較術(shù)前明顯增加，說明機體已經(jīng)發(fā)生了相關(guān)的腦損傷，但是深麻醉組升高的幅度明顯較淺麻醉組小。正常情況下NSE在體內(nèi)含量較低，當發(fā)生腦損傷后，NSE會送受損傷的神經(jīng)元進入到血液或者腦脊液中，目前NSE也作為判斷腦損傷的嚴重程度和預(yù)測腦損傷愈合相關(guān)性的一個指標，在術(shù)前兩組的NSE相比無統(tǒng)計學差異，術(shù)后兩組均升高，且淺麻醉組較深麻醉組升高的幅度更大。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)在Narcotrend監(jiān)測下不同的麻醉深度對腦動脈瘤夾閉術(shù)腦保護效應(yīng)不一致，維持NI值在E0-2級D0-2級時對循環(huán)穩(wěn)定性更好，且S100β、NSE升高幅度更低，說明NI值在E0-2級較D0-2級具有更好的腦保護效應(yīng)。