中藥外敷聯合膝關節(jié)鏡清理術治療濕熱內蘊型痛風性膝關節(jié)炎臨床觀察

繆秀良 林惠嬌 彭 健

（江西省泰和中醫(yī)院外三科，江西 泰和 343700）

隨著人民生活水平的提高，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎發(fā)病率不斷增加，臨床中內分泌科的規(guī)范化治療仍然無法控制膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀；我院骨科在臨床中應用膝關節(jié)鏡清理術配合中藥外敷取得一定的治療效果，為此在臨床中收集有價值的病例進行探討，分析總結其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年12月在我院骨科住院的膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎并接受關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的患者90例，符合納入標準和排除標準，按照就診順序編號為1～90號，按照隨機化原則，分為A、B、C 3組，每組30例。A組：男18例，女12例；平均年齡60歲；采用膝關節(jié)鏡清理術治療。B組：男16例，女14例；平均年齡60歲；在采用膝關節(jié)鏡清理術治療的基礎上外敷中藥。C組：男11例，女19例；平均年齡68歲；為對照組采用單純的中藥外敷。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標準 （1） 膝部癥狀明顯，年齡20～75歲者；（2）病程3年以上者；（3） 在參與研究前未行其他治療者；（4） 自愿參加并同意手術治療方案者；（5） 簽署知情同意書者；（6）1個月內未使用任何治療痛風的藥物，6個月內未使用激素類藥物者。

1.3 排除標準 （1）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)的嚴重原發(fā)性疾病者；（2）患有精神病患者、老年癡呆等疾病，不能配合完成試驗者；（3）晚期關節(jié)重度畸形、僵硬、喪失勞動能力者；（4）妊娠或哺乳期婦女、過敏體質及對本藥過敏者；（5） 合并先天性、代謝性、感染性等膝關節(jié)疾病患者，如類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等；（6）資料不全影響判斷者，無法配合試驗或不同意參加本試驗者；（7）不符合上述納入標準者；（8）正在服用激素或非甾體藥，參加其他臨床研究的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 A組（單純關節(jié)鏡清理術治療組） 具體方法：手術方法如下具體介紹。（1）進行常規(guī)的術前準備（全面評估患者身體情況，如精神狀況、有無合并嚴重的內科疾病，能否耐受手術；手術常規(guī)器械準備；術前禁食8小時；備皮等），評估手術風險，簽署手術知情同意書，手術麻醉選擇腰硬聯合麻醉［1-2］。（2） 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者仰臥位，患肢驅血后常規(guī)用大腿止血帶，壓力設定為45～55 kPa，首次使用時間不超過90 min。常規(guī)消毒鋪無菌巾，根據足部大小將無菌手套套至踝關節(jié)上部。使用史賽克公司30°關節(jié)鏡，選擇膝關節(jié)前內側入路和前外側入路，一側作為關節(jié)鏡置入通道，一側為操作通道，按照正規(guī)的操作順序進行膝關節(jié)檢查，觀察并確認關節(jié)內病變的部位與范圍，如尿酸結晶覆蓋的范圍，是否有軟骨剝落，交叉韌帶是否有侵蝕，增生的滑膜的病變范圍，檢查完后用刨刀刨削髁間窩增生的滑膜組織及皺襞，并輕輕修整破壞比較大的軟骨，注意不可刨削太過，用髓核鉗夾出較大的游離體，如剝脫的軟骨及大塊的游離結晶，用刮匙輕輕刮除了半月板和軟骨上易脫落的結晶，對沉積較深、粘貼比較牢固的結晶物，切不可蠻力刮除，不然會造成半月板和軟骨的二次損傷，加大半月板的撕裂和軟骨的缺損，用藍鉗修平游離緣呈絮狀改變的半月板，對處理過的地方用等離子氣化消融，具有止血作用。對嚴重侵蝕的交叉韌帶及內外側副韌帶，不可過多刨削，應盡量保留，這些結構決定了膝關節(jié)的穩(wěn)定性。關節(jié)腔內游離組織及病變組織盡量反復沖洗干凈，如果滑膜刨削過多需置一根引流管，縫合切口，無菌敷料加壓包扎，手術完畢，松止血帶［3］。

1.4.2 B組（中藥外敷聯合關節(jié)鏡清理術治療組） 具體方法：手術方法同1.4.1，術后14 d拆線后給予膝關節(jié)中藥（黃連100 g，黃芩100 g，黃柏100 g，黃梔子100 g，紅花60 g，桃花60 g，制沒藥60 g，制乳香60 g，制川烏60 g，制草烏60 g，澤蘭60 g，蒼術60 g，冰片60 g（另包），當歸尾100 g。水煎250 mL，由本院藥劑科配制），敷料浸潤后外敷，棉墊覆蓋，用繃帶包扎1次/d，1周為1個療程［4-7］。

1.4.3 C組（對照組） 單純的予以中藥外敷，敷料浸潤后外敷，棉墊覆蓋，用繃帶包扎1次/d，1周為1個療程［8-10］。

1.5 觀察指標 術前、術后1個月、3個月從Lysholm評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）2個方面評估其療效。

1.6 療效評定標準 痊愈：Lysholm評分＞90，1＜疼痛視覺模擬評分＜1.6；顯效：70＜Lysholm 評分＜90，1.6＜疼痛視覺模擬評分＜2.5；有效：50＜Lysholm 評分＜70，2.5＜疼痛視覺模擬評分＜4；無效：Lysholm評分＜50，疼痛視覺模擬評分＞4?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 將數據導入SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，進行方差分析（F檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前3組膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎并接受關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的患者Lysholm和VAS評分比較 經完全隨機的方差分析，結果提示3組治療前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療前VAS評分經完全隨機的方差分析，結果提示VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1～2。

表1 治療前3組患者Lysholm評分比較 （，分）

表1 治療前3組患者Lysholm評分比較 （，分）

組別 例數 Lysholm評分 Min A組 30 45.13±4.80 37 Max 55 B組 30 45.50±4.95 36 55 C組 30 45.68±4.67 38 54 F值 P值0.102 0.90

表2 治療前3組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）比較（，分）

表2 治療前3組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）比較（，分）

組別 例數 VAS評分 Min A組 30 8.11±0.86 5.6 Max 9.0 B組 30 8.26±0.90 5.8 8.8 C組 30 7.94±0.74 5.9 9.1 F值 P值1.10 0.33

2.2 術后3組膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎并接受關節(jié)鏡微創(chuàng)手術患者Lysholm和VAS評分比較 治療后Lysholm膝關節(jié)評分兩兩比較：術后1個月A組與B組比較，PA-B＜0.001；A組與C組比較，PA-C=0.008；B組與C組比較，PB-C＜0.001；術后3個月A組與B組比較，PA-B=＜0.001；A組與C組比較，PA-C=0.001；B組與C組比較， PB-C＜0.001。治療后VAS評分情況兩兩比較：術后1個月A組與B組比較，PA-B=0.003；A組與C組比較，PA-C＜0.001；B組與C組比較，PB-C＜0.001；術后3個月A組與B組比較，PA-B＜0.001；A組與C組比較，PA-C＜0.001；B組與C組比較，PB-C＜0.001。見表 3～4。

表3 治療后3組患者Lysholm膝關節(jié)評分情況的比較 （，分）

組別 例數 術后1個月Lysholm評分 Min Max F值 P值術后3個月Lysholm評分 Min Max F值 P值A組 67.15±3.75 60.00 75.00 30 B組 71.54±5.08 63.00 80.00 22.85 30 C組 63.76±4.48 54.00 74.00 30 0.000 77.02±3.51 70.00 83.00 83.75±3.30 78.00 90.00 54.38 0.000 73.52±4.64 67.00 91.00

表4 治療后3組患者VAS評分情況的比較 （，分）

組別 例數 術后1個月VAS評分 Min Max P值術后3個月VAS評分 Min Max P值A組 3.15±0.42 2.50 3.80 30 B組 2.78±0.46 2.30 3.90 0.000 30 C組 3.61±0.52 2.70 4.30 30 1.65±0.65 0.70 2.60 1.08±0.47 0.70 2.30 0.000 2.06±0.57 1.10 2.70

2.3 3組膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎并接受關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的患者總體療效比較 通過A、B、C 3組總體的療效比較，3組之間差異有統(tǒng)計學意義，通過兩兩比較，可得出：B組（中藥外敷聯合關節(jié)鏡清理術）的療效要比A組（關節(jié)鏡清理術）好，A組和B組的療效同時要比C組（對照組） 好。3組數據經過ridit檢驗比較，P＜0.05，總體療效差異有統(tǒng)計學意義；同時兩兩比較，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義，A組與B組分別跟C組比較差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 3組膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎并接受關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的患者總體療效比較 (例)

3 討論

辨證論治是中醫(yī)診斷治療疾病的特色之一，古代許多醫(yī)者根據自己多年的經驗，對痛風性關節(jié)炎的病機，有了自己獨到的見解，一般都會采用辨病與辨證互相結合的辦法，對其分型，并根據分型提出自己的治療方法。崔曉軍將本病分為5種證型［11-13］，具體為濕熱內蘊證、風寒濕痹證、痰瘀阻滯證、脾腎陽虛證和肝腎陰虛證。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，應用中醫(yī)診斷治療并結合現代手術治療各種證型痛風性關節(jié)炎具有較好的療效。

本課題首次采用中藥外敷聯合關節(jié)鏡清理術的方法治療痛風性膝關節(jié)炎，通過將中醫(yī)學和現代醫(yī)學相結合，有效改善患者疼痛腫脹癥狀，改善患膝關節(jié)功能，療效顯著，但本課題仍有其不足之處。如課題試驗的樣本量過小，應進行長時間、更大樣本的研究；視覺疼痛評估主觀誤差大，每個患者的疼痛閾值不一樣，難以做到精確的比較，如果有特定的運用儀器讀數，就可以減少主觀誤差；隨訪時間過短，難以評估運動功能，療效分析不全面等；且本文對治療效果的研究還有一定的局限，比如患者治療前后的尿酸水平變化未作詳細的研究，下一步可以進行深入探討。