桂枝茯苓丸加味治療骨科術(shù)后下肢靜脈栓塞5例※

馮立科 李召?gòu)V

（1 佛山正骨骨科醫(yī)院骨科一區(qū)，廣東 佛山 528000；2 廣州人和華僑醫(yī)院外科，廣東 廣州 510450）

2016年8月—2018年8月，針對(duì)我院骨科術(shù)后5例發(fā)生深靜脈栓塞的患者，我們采用中藥經(jīng)方桂枝茯苓丸加味治療，取得了良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年8月我院骨科術(shù)后發(fā)生深靜脈栓塞的患者5例，其中女4例，男1例；年齡50～78歲，平均65歲；2例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、1例腰椎管狹窄癥全椎板減壓椎間植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)后、1例股骨干粉碎性骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后、1例股骨粗隆間粉碎性骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后；腰椎手術(shù)病例栓塞發(fā)生為術(shù)后1個(gè)月，其余病例栓塞發(fā)生為術(shù)后2周內(nèi)。所有病例都經(jīng)下肢血管彩超確認(rèn)及復(fù)查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)編撰制定的《下肢深靜脈血栓形成診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》［1］。

1.3 治療方法 所有確診病例，即與地塞米松10 mg，加入0.9%NaCl中靜滴，1次/d，連續(xù)2 d。中藥桂枝茯苓丸加味，1劑/d（顆粒劑），持續(xù)服用，直至復(fù)查彩超血管再通，再服用1周。方藥組成：桂枝15 g，赤芍30 g，白芍30 g，茯苓20 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，薏苡仁60 g，熟附子5 g。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)編撰制定的《下肢深靜脈血栓形成診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》。

2 結(jié)果

5例患者，中藥應(yīng)用2～3 d后患肢開(kāi)始明顯消腫，疼痛減輕。12周后經(jīng)血管彩超復(fù)查證實(shí)血管再通，腫脹疼痛完全消退，患肢活動(dòng)正常。

3 醫(yī)案舉隅

案1女，78歲，農(nóng)民。既往有高血壓、糖尿病病史，血壓、血糖術(shù)前控制穩(wěn)定，于2017年6月2日因右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中采取全麻麻醉方式，術(shù)后一直按骨科大手術(shù)后栓塞預(yù)防指南方案應(yīng)用利伐沙班、肢體氣壓治療預(yù)防深靜脈栓塞，術(shù)后第2天開(kāi)始扶助行器下地行走，血壓、血糖控制平穩(wěn)。6月14日下午患者雙下肢突然腫脹明顯，疼痛活動(dòng)受限，即刻檢查患肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。即囑患者臥床，繼續(xù)維持應(yīng)用利伐沙班，同時(shí)加用上述中藥治療方案治療。6月16日，腫脹開(kāi)始明顯減輕，疼痛、活動(dòng)受限都減輕。6月19日再次復(fù)查血管彩超，血管情況正常。彩超檢查情況見(jiàn)圖1。

圖1 經(jīng)方治療前后彩超檢查結(jié)果

案2施某，女，79歲。因左下肢腫痛伴活動(dòng)障礙4 d入院。患者4 d前無(wú)明顯原因情況下出現(xiàn)左下肢突然腫脹、疼痛，不能行走，并發(fā)現(xiàn)患肢大腿及全身多處皮下瘀斑，自行外涂藥酒后未見(jiàn)緩解，并逐漸加重，期間無(wú)頭痛、惡寒發(fā)熱。遂來(lái)我院診治。無(wú)口干口渴，舌暗，苔薄，脈沉。

患者有高血壓病史10年，規(guī)律服藥：厄貝沙坦片睡前0.15 g，1次/d，阿托伐他汀鈣片10 mg。2年前始因竇性心動(dòng)過(guò)緩在外院予置入心臟起搏器，術(shù)后一直服用華法林鈉片2.5 mg，1次/d。

入院后檢查患者：左側(cè)下肢明顯腫脹，疼痛，膝關(guān)節(jié)不能屈伸，左側(cè)大腿及全身皮下瘀斑明顯。急查下肢彩超：左下肢深靜脈血栓形成。凝血指標(biāo)檢查：PTINR：6.22，PT：80.1%，APTT：129.1 s。

即停用華法林，給予上述中藥治療方案，1劑分2次服用。2 d后腫脹明顯消退，患肢可以正常屈伸，疼痛不甚明顯，復(fù)查下肢血管彩超，已經(jīng)有所減輕，患肢及全身皮下瘀斑也減少，血液檢查凝血指標(biāo)恢復(fù)正常。1周后患肢腫脹已經(jīng)消退，無(wú)疼痛，活動(dòng)正常，皮下瘀斑也基本消退，復(fù)查下肢血管彩超，血管再通。

4 討論

下肢深靜脈栓塞形成是骨科術(shù)后常見(jiàn)病、嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致下肢嚴(yán)重不適癥狀，甚至產(chǎn)生下肢功能喪失或致殘，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。雖然已經(jīng)有規(guī)范的骨科大手術(shù)后栓塞預(yù)防的指南方案，而且，按規(guī)范的預(yù)防方案執(zhí)行，依然時(shí)有栓塞的發(fā)生。但沒(méi)有規(guī)范可重復(fù)的為醫(yī)療界廣泛接受的中醫(yī)預(yù)防治療深靜脈栓塞的方案，我們應(yīng)用經(jīng)方桂枝茯苓丸加味治療下肢深靜脈栓塞取得了明顯的效果。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，具有活血化瘀、散結(jié)消腫的作用，正好切合靜脈栓塞的病理?，F(xiàn)代藥理研究顯示桂枝茯苓丸有很強(qiáng)的抗炎功效及降低血液黏度的作用［2］。日本漢方醫(yī)學(xué)腹診強(qiáng)調(diào)此方腹診為下腹部的明顯壓痛，而臨床上此種病人確實(shí)絕大部分都有明確的下腹部的壓痛或牽拉痛，這是此方有效的臨床要素［3］。《皇漢醫(yī)學(xué)》也提出：“仲景之治瘀血治劑，皆以少腹即下腹部為目的而處之；若下腹部觸知抵抗物，按之而覺(jué)疼痛，且否定為宿便、結(jié)石、寄生蟲(chóng)、子宮妊娠等，則悉可指為瘀血。”［4］而薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·創(chuàng)癰腸癰浸淫病脈證并治》篇，治療“……腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚……”同樣符合上面所說(shuō)腹證。經(jīng)方治病其“辨證主要依據(jù)人體患病后所反應(yīng)出的癥狀特點(diǎn)、病情、病性，也即形成的證來(lái)治病，針對(duì)的是證的寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)，不推論經(jīng)脈流注、治病的具體外邪［5］”，也正是基于此種治病理念，而下肢深靜脈栓塞的病人他們的腹證和臨床要素基本都是相似的，這是應(yīng)用此經(jīng)方具有可重復(fù)性的臨床基礎(chǔ)。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“除血痹，破堅(jiān)積”，謂牡丹可“除癥堅(jiān)”，謂桃仁“主瘀血，血閉，癥瘕”，三藥合用，通瘀和血，可謂力之大也，而桂枝《本經(jīng)疏證》謂：“溫筋，通脈，利關(guān)節(jié)，”又謂：“桂枝能于陰中宣陽(yáng)，”即是入血通陽(yáng)之意，協(xié)助三藥溫經(jīng)通脈，促進(jìn)栓塞的解散。茯苓《本經(jīng)疏證》謂：“非水飲用茯苓，其責(zé)亦非輕者，夫茯苓之用，在氣水轉(zhuǎn)化之交。其在上之功，則所謂通調(diào)水道，下輸膀胱，在下之功，則所謂水精四布，五經(jīng)并行。絕非治水，其功實(shí)附于治水。蓋從身之經(jīng)衢，惟氣血為之運(yùn)行，血自有營(yíng)氣之流轉(zhuǎn)，氣則賴津液以行故也”。日人吉益東洞編《類聚方、藥征及藥征續(xù)編》指薏苡仁“主治浮腫也”。而附子少量應(yīng)用，是基于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“壯火散氣，少火生氣”之說(shuō)，少量應(yīng)用起到振奮作用，協(xié)助其他藥物發(fā)揮活血、利濕、消腫作用。

《靈樞·周痹》：帝曰：善。愿聞周痹何如？岐伯對(duì)曰：周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所。黃帝曰：善。此痛安生？何因而有名？岐伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。此內(nèi)不在藏，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹。故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，其瘛堅(jiān)，轉(zhuǎn)引而行之?！鹅`樞》此段經(jīng)文，同我們所見(jiàn)深靜脈栓塞表現(xiàn)類同。同我們所有方藥經(jīng)意相合。而日人尾臺(tái)榕堂所著《類聚方廣義》亦認(rèn)為薏苡附子散同樣治療“周痹”之證。

中醫(yī)骨傷科教材中將骨折的藥物治療歸結(jié)為三期辨證治療，早期以攻利為主，中期以調(diào)和為主，后期以補(bǔ)為主。但實(shí)際臨床中疾病不會(huì)按照程式發(fā)作，預(yù)設(shè)的所謂治療規(guī)律只能使中醫(yī)治療愈加困惑，效果不盡人意。經(jīng)方治療理念：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，見(jiàn)證用方這是最實(shí)際也是最客觀的。它使經(jīng)方應(yīng)用客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而有更可靠的可重復(fù)性，從而使療效更加鞏固。我們按照經(jīng)方的這種應(yīng)用理念，方證相對(duì)，臨床結(jié)果也顯示了積極的效果。同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，發(fā)病較久者，方藥要發(fā)揮效果就需要較長(zhǎng)的應(yīng)用藥物時(shí)間。

2個(gè)病例治療定方定量，沒(méi)有變化方劑，但效果良好，臨床結(jié)果也顯示了一定的可重復(fù)性，但病例尚少，以后待更大量病例樣本研究其有效性。而此方藥對(duì)深靜脈血栓形成有否預(yù)防作用，我們沒(méi)有應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，這也是今后進(jìn)一步研究的一個(gè)方向。