孫宏新教授治療惡性腫瘤放射性肺損傷臨床經(jīng)驗※

申俊麗 董 鑫 孫宏新

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002）

放射治療是惡性腫瘤治療的重要手段之一，其目的是清除對周圍正常組織損傷最小的腫瘤細(xì)胞［1］。然而，放療也存在一些缺點和不良反應(yīng)，如對周圍正常組織的放射損傷作用、急性和亞急性放射反應(yīng)、計量限制性毒性和毒副作用等。其中，放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP） 和放射性肺纖維化（radiation pulmonary fibrosis，RPF）是最常見的并發(fā)癥，也是放射治療的劑量限制因素［2］。此外，研究表明高劑量的輻射可能影響癌癥患者的長期生活質(zhì)量［3］。這些不良反應(yīng)通常與血管結(jié)構(gòu)損傷、免疫系統(tǒng)細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞）浸潤、氧化損傷和組織重塑有關(guān)［4］。其中肺纖維化病變是通過細(xì)胞因子和生長因子、炎癥、成纖維細(xì)胞分化等生物成分長期變化而形成［5］。目前在放射性肺損傷的治療上西醫(yī)主要通過腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染、祛痰等對癥及抗氧化治療，尚無統(tǒng)一有效、標(biāo)準(zhǔn)的治療方法［6］。中醫(yī)治療該疾病具有獨特優(yōu)勢，研究表明中藥不僅可以減輕放療的毒副作用，而且可以增加腫瘤的放射敏感性，提高腫瘤的近期和遠(yuǎn)期治療效果［7-8］。孫宏新是河南省中醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治肺癌等惡性腫瘤的研究，在肺癌的中西醫(yī)防治中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對放射性肺損傷病因病機、治法及用藥有著獨到的見解，并逐漸形成獨特理論體系。

孫老師認(rèn)為，根據(jù)放射性肺炎的臨床癥狀及疾病發(fā)展不同階段，可將其歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺癰”“肺脹”“肺痿”等范疇，本病病機總體屬本虛標(biāo)實，其中熱毒傷陰、痰瘀內(nèi)阻是其基本病機，治療時根據(jù)不同階段采取解毒、滋陰、祛痰、化瘀、溫陽等不同治法，同時強調(diào)在未發(fā)病時也可以積極預(yù)防，主要從以下幾個方面進行論治。

1 清熱解毒

中醫(yī)認(rèn)為放療造成的毒副反應(yīng)是一種熱毒之邪，為外來邪氣。在放療初期，主要表現(xiàn)以外感熱證為主，臨床表現(xiàn)多為咳嗽、發(fā)熱等，證屬外感風(fēng)熱。由于放療之邪為陽毒，隨著放射劑量的增加，很容易出現(xiàn)病情變化，表現(xiàn)為邪熱入里，熱毒熾盛，西醫(yī)認(rèn)為此階段多為放射性肺炎急性期。臨床多表現(xiàn)為高熱、咳嗽、胸悶、胸痛、痰黃、脈數(shù)等癥，此期歸屬于中醫(yī)“肺癰”范疇，治療當(dāng)以清熱解毒為主要原則。孫老師常用千金葦金湯加味以清熱解毒，其臨床觀察千金葦莖湯治療放射性肺損傷患者36例，其中顯效10例，有效14例，無效12例，總有效率為66.7%，高于西藥組（44.7%）［9］。臨床具體用藥：葦莖30 g，冬瓜仁30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g。熱甚者加石膏30 g，黃芩12g；胸痛者加延胡索12 g，三七粉3 g（沖）；氣短脈虛加黨參30 g或西洋參6 g。

2 養(yǎng)陰清熱

肺為嬌臟，不耐寒熱，放射作為一種陽毒之邪，易侵襲肺臟，傷津耗氣，損陰傷津，損傷脾胃運化功能，影響其血生化之源。此外，吳鞠通言：“溫?zé)?，陽邪也，陽盛傷人之陰也?！狈派渚€為“熱毒”之邪，具有雙重作用，既能殺傷癌毒邪氣，又能耗傷人體陰液。陰液耗損，病及肺、胃、腎，上焦肺熱陰虧，虛火內(nèi)灼；中焦胃陰不足，燥熱內(nèi)結(jié)，下焦肝腎虧虛，相火上浮。因此，在治療上孫宏老師強調(diào)在清熱解毒同時注意顧護陰液。在臨床工作中，對于陰液耗傷、氣陰虧虛患者常采用海白冬合湯辨證加減，具體用藥：蘆根30 g，蜀羊泉30 g，蜜百合20 g，浮海石30 g，白英30 g，玄參12 g，金蕎麥30 g，射干15 g，合歡皮30 g加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［10］，白英主要功用成分為白英堿等生物堿，有清熱解毒、利濕、抑制腫瘤的作用。

3 化痰祛瘀

腫瘤患者癌毒邪氣乖張，受放射線照射后熱毒乘虛外襲，癌毒與熱毒相合，導(dǎo)致人體氣血、津液運行受阻，氣不行津，血不運液，痰濁瘀血互結(jié)，瘀滯不通，故表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸痛、舌質(zhì)紫暗，病程較長，晝輕夜重。此期肺間質(zhì)改變，其肺泡彈力差，間質(zhì)血管改變，其臨床表現(xiàn)歸中醫(yī)“咳嗽”“肺脹”范疇。其主要病因是因痰濕偏盛，濕性重濁黏滯，此時可采用控涎丹為主方加減。痰濕偏盛，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，在祛痰過程，采用培土生金法以健脾利濕祛痰，臨床主要運用參苓白術(shù)散加減。此外肺間質(zhì)纖維化病變，主要是毛細(xì)血管病變，中醫(yī)在治療上采用化痰通絡(luò)法進行辨證論治。樸炳奎教授認(rèn)為：活血化瘀中藥可以改善局部血液循環(huán)與新陳代謝，有利于損傷組織的修復(fù)，對放療不僅能減毒，而且具有增效作用。孫老師臨床多采用改善微循環(huán)、增加血流量的活血化瘀藥，取得一定的治療效果。常用藥物：紅花、蘇木、雞血藤、赤芍、三七粉。

4 溫陽散結(jié)

放射性肺損傷久不治愈，可進一步發(fā)展為肺腎兩虛，陰陽俱虛，患者久病及腎，腎經(jīng)虧損，加之放射線照射，邪熱內(nèi)侵，蒸灼體內(nèi)津液，津液耗傷，肺水不能下降與腎，腎的蒸騰氣化作用減弱，臨床多表現(xiàn)為肺痿癥狀，持續(xù)咳嗽，咯痰清稀水滑，胸悶氣短，喘促不能平臥，煩躁不安，面色晦暗，唇甲青紫，四肢水腫，舌質(zhì)黯紅、苔白滑或厚膩，脈沉細(xì)無力。治療上以溫陽化氣利水為治療原則，常運用干姜、附子等溫腎之藥取其“上病下治”“金水相生之意”，水盛則火治，土旺則金生，肺得濡潤，治節(jié)有權(quán)。臨床診療中患者氣短不足以吸、痰或咽部有咸味，采用金水六君煎加味，氣短不足以吸者用升陷湯加味，臨床均取得滿意效果。

5 醫(yī)案舉隅

劉某，男，63歲。以“食管癌術(shù)后1年，放化療后，發(fā)熱半月余”為主訴?；颊?015年12月無明顯誘因出現(xiàn)哽噎不順，伴咽部不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示：鱗狀細(xì)胞癌。于2016年5月18日行食管癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：食管鱗狀細(xì)胞癌I級，侵及全層，上下緣未見癌。術(shù)后給與TP化療方案6周期，隨后行放療5周（25次），半月前放療結(jié)束。近半月出現(xiàn)高熱，體溫最高39.3℃、伴咳嗽、胸悶、氣喘、納呆，乏力，進一步行胸部CT提示：放射性肺炎。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與抗生素、激素、抗真菌治療，效果差?；颊吣矫灵T診求中醫(yī)藥治療。

2017年4月25日初診：患者精神差，消瘦，面色萎黃，進食哽噎不順，間斷泛吐白色黏條，乏力，泛酸、噯氣，反復(fù)高熱，體溫最高39.3℃，伴見咳嗽、咳大量黏痰，胸悶、氣喘、納呆，食欲極差，間斷惡心，口干，夜寐一般，大便次數(shù)多，質(zhì)稀，小便正常，舌質(zhì)暗淡、苔白厚膩滑，脈弦細(xì)，舌下絡(luò)脈稍紫。中醫(yī)診斷為噎膈，辨證診斷為痰瘀互結(jié)型，治以化痰軟堅、活血化瘀、解毒抗癌為主，酌以益氣健脾和胃為法治療。方用參苓白術(shù)散加減，藥用黨參24 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，黃芪60 g，高良姜15 g，姜半夏15 g，威靈仙15 g，炒白扁豆30 g，炒桃仁12 g，砂仁12 g，刀豆30 g，蒲公英30 g，紫蘇梗15 g，仙鶴草60 g，旋覆花15 g，雞血藤90 g，煅瓦楞子30 g，代赭石10 g，雞內(nèi)金30 g，木香10 g。20劑水煎，早晚分2次煎服。

2017年5月12日二診：患者精神尚可，消瘦，面色仍萎黃，近5日未訴發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前明顯減輕，乏力較前改善，仍進食哽噎不順，納寐較前改善，大便次數(shù)仍多，質(zhì)稀，小便正常，舌質(zhì)暗淡、苔白厚膩滑，脈弦細(xì)，舌下絡(luò)脈稍紫。上方易為二陳湯合血府逐瘀湯。藥用陳皮12 g，清半夏15 g，茯苓20 g，黨參15 g，薏苡仁30 g，川芎6 g，紅花10 g，桃仁12 g，壁虎6 g，三七粉3 g，木香10 g，瓜蔞6 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g，肉豆蔻10 g，炒雞內(nèi)金10 g，黃芪15 g，姜厚樸10 g，炒枳殼10 g，紅景天12 g，再予15劑。

2017年6月1日三診：精神明顯好轉(zhuǎn)，乏力改善，咳嗽、咳痰明顯減輕，進食哽噎不順較前緩解，納差改善，未訴明顯泛酸，納眠可，大便次數(shù)仍多，復(fù)查胸部CT：放射性肺炎較前減輕。繼續(xù)守上方服用，并通道化噎丸服用，后定期復(fù)查CT提示放射性肺炎減輕，目前患者病情穩(wěn)定。見圖1。

圖1 患者胸部CT圖

按語：患者老年男性，食管癌術(shù)后正氣虧虛，脾胃運化不足，加之放療后熱毒傷陰，損傷脾胃，脾為生痰之源，脾運化水濕受阻，則痰濕內(nèi)生，氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，停于食管則為噎膈，停于肺部則見咳嗽、咳痰。此外，患者老年體弱，脾胃功能減弱，運化失司，飲食減少，氣血化源不足，形體失養(yǎng)，則見消瘦，乏力，脾虛失運，水濕下迫大腸，可見大便次數(shù)多。孫宏新教授運用二陳湯和血府逐瘀湯以化痰軟堅，活血化瘀。方中重用黨參、茯苓、炒薏苡仁健脾利濕，逐步恢復(fù)脾胃的正常功能，取培土生金之意。