基于馬斯洛需求理論標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練教學(xué)中的運(yùn)用※

陳卓群 謝素君 萬 幸 龍泳伶

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處臨床技能中心，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，廣東 廣州 510405）

中醫(yī)問診是“診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，可以收集到其他中醫(yī)診法所收集不到的信息，在中醫(yī)四診中具有非常重要的地位。正如《難經(jīng)》所言：“問而知之謂之工，”臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生往往通過問診便能診察癥結(jié)并作出初步判斷。為了掌握問診這門中醫(yī)臨床技能，除了熟知中醫(yī)問診的內(nèi)容，還要熟練掌握問診的技巧，建立辨證的思維，才能通過問診全面準(zhǔn)確地獲取病人資料。然而，一種技能的掌握離不開反復(fù)多次的訓(xùn)練，在目前的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中，多注重理論而輕實踐，多注重課堂講解而缺乏練習(xí)指導(dǎo)。尤其在現(xiàn)代醫(yī)療資源緊缺、病人維權(quán)意識增強(qiáng)的環(huán)境下，醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)面臨著越來越多問題。為了解決以上問題，90年代初，中國引入國外醫(yī)學(xué)教育所用的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardize patient，SP）教學(xué)模式，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的教學(xué)及考核中。中醫(yī)教學(xué)中引入SP稍晚于西醫(yī)，但通過在中國期刊網(wǎng)上進(jìn)行主題詞檢索，發(fā)現(xiàn)近年來SP在中醫(yī)教學(xué)應(yīng)用中越來越多，尤其在中醫(yī)臨床技能實訓(xùn)方面。由文章發(fā)表年度趨勢上看，從2009年以前每年發(fā)表10篇以下，到2012年以來幾乎每年10篇以上的增長（2015年除外），可見以SP作為模擬訓(xùn)練手段引入中醫(yī)教學(xué)中得到越來越多的應(yīng)用。

當(dāng)前，模擬教學(xué)以其獨特的優(yōu)勢成為一種新興的教學(xué)方式且備受重視［1］；在中醫(yī)的模擬問診訓(xùn)練中，SP的應(yīng)用也越來越得到認(rèn)可和應(yīng)用。例如，鄒志東等［2］以41名中醫(yī)本科生為實驗對象，并隨機(jī)分為2組，A組接受有SP參與的模擬問診實驗訓(xùn)練，B組不接受模擬問診訓(xùn)練，進(jìn)行問診測試后結(jié)果顯示，A組較B組在自我介紹、態(tài)度、語言、舉止、問一般情況、主訴、現(xiàn)病史、個人史、全身癥狀、結(jié)束語，以及問診的組織安排、系統(tǒng)性及問診重點把握和診斷上等得分較高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是目前研究多著重于SP應(yīng)用于教學(xué)及考核中的效果探討，少有關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)需求及主觀感受。而從美國心理學(xué)家亞伯拉罕·馬斯洛提出的馬斯洛需求理論認(rèn)為：“人類個體行為的內(nèi)在動機(jī)是由多種不同性質(zhì)的需要所組成的，需要是推動人們行動的強(qiáng)大動力，而環(huán)境又是誘發(fā)這種需要的催化劑”［3］。在健康中國戰(zhàn)略背景下，創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同體制機(jī)制、完善人才培養(yǎng)模式的醫(yī)學(xué)教育改革中，建設(shè)以學(xué)生為中心、以行業(yè)需求為導(dǎo)向，以提升學(xué)生理論知識運(yùn)用能力和動手實踐能力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)實踐課程模式成為眾多醫(yī)學(xué)院校實踐技能課程建設(shè)的重要內(nèi)容。

因此，基于馬斯洛需求理論，將標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用于中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練課程的教學(xué)效果，還應(yīng)從是否可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，驅(qū)動學(xué)生學(xué)習(xí)需求，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的角度考量。同時，了解學(xué)生在中醫(yī)問診模擬訓(xùn)練過程中的感受及學(xué)習(xí)的需求，有助于教師更好地在模擬教學(xué)過程中發(fā)揮SP的作用，更好地設(shè)計教學(xué)的內(nèi)容和形式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月—4月，選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院2013級（七年制）、2014級針灸學(xué)專業(yè)學(xué)生作為調(diào)查對象，并滿足以下條件：已完成《中醫(yī)診斷學(xué)》課程學(xué)習(xí)；接受至少1次SP指導(dǎo)的中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的來源 廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能中心經(jīng)過多年“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”方法的應(yīng)用積累［4］，已初步形成了一支責(zé)任心強(qiáng)、具有一定教學(xué)水平和溝通能力的SP隊伍，目前隊伍人員穩(wěn)定，且定期開展培訓(xùn)和考核。

1.2.2 教學(xué)案例的編寫 《中醫(yī)臨床技能培訓(xùn)課》課程開設(shè)對象為中醫(yī)臨床專業(yè)（包括針灸專業(yè)）大四年級的學(xué)生，課程內(nèi)容包括中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練，訓(xùn)練課所需教學(xué)案例均來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦科等臨床病例，經(jīng)專業(yè)教師結(jié)合教學(xué)大綱改編后形成課堂練習(xí)的案例。

1.2.3 中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練的實施 通過SP進(jìn)行案例情境演示，要求每一名學(xué)生在10 min內(nèi)完成對SP進(jìn)行中醫(yī)問診病史采集，然后SP對學(xué)生的問診內(nèi)容和溝通能力、人文關(guān)懷能力進(jìn)行口頭反饋評價。

1.3 問卷發(fā)放 以學(xué)生自愿參加為原則，借助網(wǎng)絡(luò)平臺“問卷星”（https://www.wjx.cn）發(fā)放問卷。學(xué)生通過無記名模式回答。根據(jù)目前未進(jìn)入臨床實習(xí)的本科生進(jìn)行中醫(yī)問診時常見錯誤及教師在中醫(yī)問診教學(xué)中的常見問題，參考SP應(yīng)用于中醫(yī)診斷學(xué)課堂教學(xué)的效果，設(shè)計出《中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練調(diào)查表》。問卷共有17道題，主要圍繞學(xué)生基本情況、教學(xué)方式、師資隊伍、希望學(xué)習(xí)的能力、希望獲得的幫助等方面展開。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

本次調(diào)查共發(fā)放196份問卷，回收196份答卷，其中有效問卷196份，有效回收率為100%。

2.1 學(xué)生基本情況 參與答卷的196名學(xué)生中有58位男生（占29.59%），138位女生（占70.41%）；其中有131位學(xué)生有過在各類學(xué)生組織中擔(dān)任干部的經(jīng)歷（占66.84%）。對于自身學(xué)習(xí)成績的評價，認(rèn)為自己成績達(dá)到“很好”標(biāo)準(zhǔn)（班級前10%） 的人數(shù)為14位（占7.14%），認(rèn)為成績?yōu)椤昂谩庇?7位（占23.98%），認(rèn)為成績“一般”有113位（占57.65%），還有22人選擇“不滿意”（占11.22%）。見圖1～3。

圖1 性別比例

圖2 學(xué)生干部比例

圖3 學(xué)生成績自我評價

2.2 學(xué)生接診的心態(tài)和能力 對于面對病人是否會緊張的問題，84.69%選擇是“會”。在第6題假設(shè)場景中，病人緊張地反問醫(yī)生病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，25.51%的學(xué)生選擇“很緊張，因為所學(xué)的不足以判斷病情的輕重”；15.82%選擇“很無奈，只好跟他說自己只是學(xué)生，無法判斷”；89.29%選擇“雖然自己無法判斷病情輕重，但是也會同情地寬慰一下病人”，還有4%選擇“直接忽略”。而對于現(xiàn)階段，同學(xué)們認(rèn)為在問診中自身不足的方面，有63.78%選擇“問診內(nèi)容的條理性”，72.96%選擇“問診內(nèi)容的完整性”，35.71%選擇“自信心”，30.61%選擇“與病人的溝通技巧”，23.98%選擇缺乏結(jié)束語，還有“與病人的目光交流”“讓病人準(zhǔn)確地理解你的提問”“尊重病人、使用尊稱”分別占18.37%、19.9%、3.57%。見圖 4～6。

圖4 學(xué)生面對病人緊張度

圖5 模擬情景中學(xué)生表現(xiàn)

圖6 學(xué)生希望提高的問診能力

2.3 學(xué)生對中醫(yī)問診的學(xué)習(xí)情況 問及從課堂及書本中學(xué)習(xí)的問診知識，46.94%的學(xué)生認(rèn)為知識點多，問病史也很有用；45.41%的學(xué)生認(rèn)為知識點多，但是還是不會問病史，7.65%的學(xué)生認(rèn)為問診是“需要在臨床上鍛煉出來的，書本上的知識沒什么實用性”。與西醫(yī)問診相比較，134位同學(xué)認(rèn)為中醫(yī)問診與西醫(yī)問診有所不同，占70.41%；不同之處，80.61%的同學(xué)認(rèn)為體現(xiàn)在中醫(yī)十問歌的內(nèi)容；72.45%認(rèn)為體現(xiàn)在病人的生活習(xí)慣（作息、飲食偏好、運(yùn)動等）；69.39%認(rèn)為是病人的體質(zhì)；67.68%認(rèn)為是病人的情緒；56.63%認(rèn)為有病人生活、工作環(huán)境的影響；44.9%認(rèn)為中醫(yī)的特色更多體現(xiàn)在望、聞、切其他三診中。見圖7。

圖7 學(xué)生認(rèn)為中醫(yī)問診所需內(nèi)容

2.4 學(xué)生對中醫(yī)模擬問診教學(xué)的態(tài)度和看法 經(jīng)調(diào)查，80.1%的學(xué)生喜歡這種模擬問診的教學(xué)方式，19.39%選擇“還不清楚，但有興趣多嘗試”；98.47%愿意繼續(xù)參加這種SP參與的模擬問診訓(xùn)練。同時，學(xué)生也對SP及課程提出了進(jìn)一步的意見：20.92%的同學(xué)認(rèn)為問診的病例應(yīng)該更加典型，48.47%認(rèn)為病例的種類應(yīng)該更加豐富，19.39%希望SP反饋更詳細(xì)，11.22%希望“SP老師的表演更加形象”。在108條后臺學(xué)生留言建議中，包括病例的進(jìn)一步豐富（10/108），SP的扮演更加逼真（10/108），包括神情、語音語調(diào)、借助道具、對話中多摻雜一些無關(guān)信息等，SP老師的反饋更詳細(xì)（4/108），加入中醫(yī)舌象脈象、小兒指紋等信息（2/108）。

3 討論

本次調(diào)查對象均未進(jìn)入臨床實習(xí)階段，學(xué)生普遍表示，面對病人時會有緊張的情緒。盡管有超過一半的學(xué)生曾在學(xué)校參與過學(xué)生活動并擔(dān)任過干部，有一定的人際交往能力；而且絕大部分學(xué)生認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)成績在“一般”或以上，在課堂已學(xué)過相關(guān)的問診相關(guān)知識。但從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對于如何正確與病人進(jìn)行人際交往尚無清晰的認(rèn)識。由于從本科階段到臨床實習(xí)階段，學(xué)生經(jīng)歷的是身份的轉(zhuǎn)變、學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)內(nèi)容的改變，需要做好思想準(zhǔn)備及適應(yīng)的過程。往往存在剛上臨床的實習(xí)生知識儲備不充足、臨床經(jīng)驗不豐富的現(xiàn)狀與病人期待接受準(zhǔn)確診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的矛盾，如何運(yùn)用本科課堂上有限的知識在符合醫(yī)療常規(guī)的前提下接診病人、采集信息、構(gòu)建初步的中醫(yī)臨床思維，的確是本科生臨床實習(xí)的重點和難點。尤其面對特殊疾病或者心理負(fù)擔(dān)重的病人時，醫(yī)學(xué)生能否適當(dāng)運(yùn)用技巧實施有效的醫(yī)患溝通，能否給予病人安慰及正確的健康引導(dǎo)，能否協(xié)助上級醫(yī)生與病人及家屬達(dá)成診療方案的共識，都是本科學(xué)習(xí)的課堂上、甚至教材上從未傳授過的知識和技能。

此外，大部分學(xué)生認(rèn)為在問診中需要提升的方面有問診內(nèi)容的完整性、條理性，相當(dāng)一部分學(xué)生認(rèn)為自己缺乏自信心、與病人的溝通技巧因而影響問診的效果。也有學(xué)生意識到合適地運(yùn)用結(jié)束語、目光交流、與病人的有效溝通都是自身不足的地方。反觀課堂教學(xué)，發(fā)現(xiàn)以上學(xué)生認(rèn)為需要提升的內(nèi)容正是傳統(tǒng)課堂教學(xué)中未向?qū)W生傳授的內(nèi)容。無論是《中醫(yī)診斷學(xué)》還是《診斷學(xué)》的課堂及教材中，在問診教學(xué)中注重問診的內(nèi)容，卻極少涉及如何組織問診的內(nèi)容。盡管有“主訴”“現(xiàn)病史”“既往史”“個人史”“家族史”等框架的鋪陳，但缺乏臨床溝通細(xì)節(jié)及技巧的介紹。學(xué)生所學(xué)的只是紙上談兵的理論框架，卻仍無法以醫(yī)學(xué)生的身份準(zhǔn)確而完整地采集病史，這便是多數(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的另一矛盾：課堂知識與臨床運(yùn)用的矛盾，零碎而不實用的理論知識不能運(yùn)用于臨床并解決臨床問題。因此，將標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用到中醫(yī)模擬問診的訓(xùn)練中，營造臨床的模擬場景讓學(xué)生感知到中醫(yī)問診的具體實施過程，搭建實踐與理論的橋梁，讓學(xué)生自主地學(xué)習(xí)如何將書本知識轉(zhuǎn)化為臨床技能，在此種訓(xùn)練中學(xué)生從旁觀者變換為參與者，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的自信心和責(zé)任心。

中醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)問診的過程也是潛在治療的過程，在中醫(yī)問診中，緊繞“整體觀念”“審證求因”“辨證論治”的原則，求索個體化的治療方案，通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提高患者依從性、心理干預(yù)、藥物等多種要素結(jié)合的復(fù)雜干預(yù)治病［5］。相較西醫(yī)問診，大部分學(xué)生認(rèn)為中醫(yī)問診具有自身的特色，包括十問歌的內(nèi)容、體質(zhì)、個人生活習(xí)慣等，這些都是中醫(yī)個體化治療的前提，需要帶教老師在中醫(yī)問診的教學(xué)及實踐中加以引導(dǎo)。但也有的同學(xué)認(rèn)為中醫(yī)特色更多地體現(xiàn)在望、聞、切三診中，從中反映出同學(xué)們對中醫(yī)問診的認(rèn)識還不夠清晰，對中醫(yī)問診過程中醫(yī)師建立的中醫(yī)辨證思維還不夠明確。其實中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中，名醫(yī)經(jīng)驗的傳承是永葆中醫(yī)活力的內(nèi)在動力，而在名醫(yī)經(jīng)驗傳承中，名醫(yī)的思維認(rèn)知方式是精髓所在［6］。而思維認(rèn)知往往從名醫(yī)的問診、治法、處方中可見，問診是中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)名醫(yī)經(jīng)驗的途徑，也是構(gòu)建辨證論治思維的根基。因此，在中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練中，初期要求學(xué)生掌握問診內(nèi)容的完整性、條理性，隨后引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建中醫(yī)臨床思維，方能使學(xué)生真正領(lǐng)會到中醫(yī)問診的魅力所在。

基于馬斯洛需求理論，人的成長的內(nèi)在驅(qū)動在于需求。從本次研究中發(fā)現(xiàn)，將SP引入中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練中是中醫(yī)問診教學(xué)的有益嘗試，超過八成的學(xué)生表達(dá)了對這種教學(xué)模式的喜愛，超過九成的學(xué)生希望能繼續(xù)體驗這種模式的學(xué)習(xí)。學(xué)生們與SP老師的模擬問診過程中鍛煉了問診的能力，也從老師的反饋中認(rèn)識到自身的不足。相應(yīng)的，學(xué)生對SP及模擬訓(xùn)練也“寄予厚望”：希望SP老師演得更像、反饋更多；希望病例更加完善及豐富；希望能增加信息量、設(shè)計得更符合臨床。學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情高漲，也希望從中醫(yī)模擬問診訓(xùn)練中學(xué)到更多的臨床受用的技能。因此在今后問診訓(xùn)練課的設(shè)計中，可更多從典型病例或者典型病人入手，通過典型病例鞏固理論知識，培養(yǎng)臨床思維；通過典型病人指導(dǎo)學(xué)生恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行醫(yī)患溝通，從問診內(nèi)容、技能、思維、醫(yī)患溝通等方面開展教學(xué)與練習(xí)。