腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性多囊卵巢綜合征的臨床研究

劉 燕

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，成都市 610000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是導(dǎo)致不孕、子宮異常出血及自然流產(chǎn)的常見婦科疾病，主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、稀發(fā)排卵或無排卵及卵巢多囊樣改變。臨床上關(guān)于PCOS的治療方法很多，一般根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、有無生育要求等采取個(gè)體化、針對(duì)性的治療。目前主要治療方法包括改變生活方式、調(diào)整月經(jīng)周期、改善高雄激素血癥及胰島素抵抗等，而對(duì)于有生育要求的患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí)首選促排卵治療。枸櫞酸克羅米芬為臨床一線促排卵藥物，可有效改善患者的排卵功能，藥物治療后排卵率約75.0%[1-2]。本研究分析腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性PCOS的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為難治性PCOS；(2)未合并其他基礎(chǔ)疾??；(3)治療前造影提示輸卵管通暢；(4)患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病；(2)治療前輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管近端阻塞、遠(yuǎn)端閉鎖或伴輸卵管積液；(3)依從性不好。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2012年1月至2016年1月我院收治的難治性PCOS患者112例為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與聯(lián)合組，每組56例。對(duì)照組患者年齡21～38(27.44±4.22)歲，不孕時(shí)間2～8(4.33±1.21)年；聯(lián)合組患者年齡20～38(27.51±4.23)歲，不孕時(shí)間2～7(4.29±1.22)年。兩組患者年齡、不孕時(shí)間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取單純枸櫞酸克羅米芬(塞浦路斯高特制藥有限公司，進(jìn)口許可證：H20040352)進(jìn)行治療。服藥方法：月經(jīng)周期的第5天開始服用枸櫞酸克羅米芬100 mg，1次/d，連用5 d。月經(jīng)周期第11天行陰道超聲檢查監(jiān)測卵泡，每兩天檢查一次。如超聲顯示單側(cè)卵泡直徑超過18 mm，即給予絨毛膜促性腺激素10 000 U肌肉注射并指導(dǎo)患者同房。

1.2.2 聯(lián)合組 給予腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療。首先進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，月經(jīng)干凈后第3～7天施行腹腔鏡卵巢打孔術(shù)，術(shù)中全面探查患者輸卵管及卵巢情況。手術(shù)時(shí)應(yīng)避開輸卵管卵巢系膜，于卵巢皮質(zhì)增厚處及小卵泡密集處用單極電凝打孔4～6個(gè)，孔徑1～4 mm，孔深4～6 mm，持續(xù)時(shí)間約4 s。術(shù)中嚴(yán)格止血，并用生理鹽水沖洗，同時(shí)用美蘭液行輸卵管通液術(shù)。術(shù)畢次月給予枸櫞酸克羅米芬促排卵治療，用法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測并記錄兩組治療前及治療結(jié)束時(shí)垂體泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、黃體生成素(LH)及卵泡生成素(FSH)水平；用陰道B超監(jiān)測患者的卵泡數(shù)量、排卵情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者的自然妊娠率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 激素水平比較 治療前，兩組患者PRL、E2、T、LH及FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者上述指標(biāo)均獲得明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者性激素水平比較 (x±s)

續(xù)表1

組別nT(nmol/L)治療前治療后LH(IU/L)治療前治療后FSH(IU/L)治療前治療后聯(lián)合組563.03±0.082.46±0.14?13.45±2.327.89±2.96?6.42±1.487.04±1.26?對(duì)照組563.02±0.122.78±0.22?13.55±3.1315.78±3.02?6.44±1.547.59±1.38?t值0.6219.1830.2624.0290.5862.203P值0.475<0.0010.801<0.0010.4980.030

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.2 卵泡數(shù)量、排卵率及自然妊娠率比較 治療后，聯(lián)合組卵泡數(shù)量為(18.37±3.19)個(gè)，少于對(duì)照組的(23.02±3.43)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.429，P<0.001)。聯(lián)合組治療3個(gè)月內(nèi)共有147個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)排卵情況，排卵率為87.5%(147/168)，有26例患者出現(xiàn)了自然妊娠的情況，自然妊娠率為46.4%(26/56)。對(duì)照組患者治療3個(gè)月內(nèi)共出現(xiàn)117個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)排卵情況，排卵率為 69.6%(117/168)，有12例患者出現(xiàn)了自然妊娠的情況，自然妊娠率為21.4%(12/56)。聯(lián)合組排卵率高于對(duì)照組(χ2=15.909，P<0.001)，自然妊娠率高于對(duì)照組(χ2=7.807，P=0.005)。

3 討 論

PCOS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，且臨床表現(xiàn)多樣，治療需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及有無生育要求采取個(gè)體化方案。對(duì)于PCOS相關(guān)性不孕癥，克羅米芬促排卵仍是一線治療措施，其促排卵有效率為70%～80%，妊娠率可達(dá)30%～40%[3-4]。盡管如此，仍有20%～25%的患者會(huì)出現(xiàn)克羅米芬抵抗[5]。因此，腔鏡下卵巢打孔術(shù)作為二線治療方法主要適用于促排卵藥物治療無效、BMI≤25 kg/m2、基礎(chǔ)LH/FSH比值明顯增高以及總睪酮或游離睪酮增高的患者[6]。

卵巢打孔術(shù)可通過釋放卵泡液，改善卵巢皮質(zhì)局部血供，促進(jìn)卵泡正常生長發(fā)育；同時(shí)，通過破壞卵巢間質(zhì)可以減少雄激素產(chǎn)生，降低血清游離睪酮水平，減少抑制素的分泌；同時(shí)可增加卵巢對(duì)促性腺激素及促排卵藥物的敏感性，達(dá)到恢復(fù)單側(cè)卵巢周期性排卵的目的[7]。此外，卵巢打孔術(shù)后血清高LH水平及高雄激素水平得到糾正，可提高卵母細(xì)胞質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的容受性，從而降低妊娠早期自然流產(chǎn)率[8]。

文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道腹腔鏡卵巢打孔術(shù)后，克羅米芬抵抗的PCOS患者，術(shù)后促排卵治療發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的概率明顯低于未行卵巢打孔術(shù)的患者，且妊娠成功率也高于未打孔組，并可以降低促排卵治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率。

本文分析腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性多囊卵巢綜合征的臨床效果，結(jié)果顯示聯(lián)合組性激素水平、卵巢體積、卵泡數(shù)量、排卵率以及自然妊娠率等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性多囊卵巢綜合征能有效改善患者內(nèi)分泌情況，促進(jìn)單側(cè)卵巢的周期性排卵，同時(shí)獲得較好的臨床結(jié)局。

綜上所述，對(duì)于難治性多囊卵巢綜合征，腹腔鏡卵巢打孔聯(lián)合克羅米芬促排卵治療不失為一種安全、有效且經(jīng)濟(jì)的治療方法。