基于文獻(xiàn)挖掘的針灸治療輸尿管結(jié)石用穴規(guī)律探討*

王定國(guó) 張明強(qiáng) 郭太品 王立春 蔡陽愷 秦國(guó)政

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

輸尿管結(jié)石屬泌尿系結(jié)石中發(fā)病率較高的疾病之一，根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位分為腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石［1］。輸尿管結(jié)石好發(fā)于中年階段，男性較女性患病率相對(duì)較高；其主要臨床表現(xiàn)有腰部疼痛，疼痛多呈持續(xù)性或間歇性，可見血尿伴尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿流中斷、惡心、嘔吐等。近年來據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，輸尿管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)病率為1.0%～5.0%，南方地區(qū)的發(fā)病率為4%～5%，北方為1%～2%。該病對(duì)患者及社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］；50%～60%的患者在門診或住院結(jié)石微創(chuàng)治療后，10年之內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)［4］；故越來越多的患者尋求針灸保守治療。針灸治療輸尿管結(jié)石具有較好的臨床療效，目前未有針灸治療輸尿管結(jié)石的用穴規(guī)律研究報(bào)道，本研究可為臨床實(shí)踐及科研提供一定的用穴指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)發(fā)表年限為1979年

1月1日至2017年9月28日；研究類型為針灸治療輸尿管結(jié)石的RCT文獻(xiàn)；臨床干預(yù)措施為包括中醫(yī)或中西醫(yī)綜合療法的針灸療法；在期刊發(fā)表上為漢語類文獻(xiàn)；碩士及博士研究生論文。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)檢出和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無對(duì)照試驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)；外文文獻(xiàn)及英文版文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；以文摘、綜述、新聞報(bào)道為主文獻(xiàn)；會(huì)議論文；與輸尿管結(jié)石無關(guān)、非針灸治療為主的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 1）數(shù)據(jù)庫：包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI，1979年1月1日至2017年9月28日），維普資訊（VIP，1990年至2017年），中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM，1990年至2017年）及萬方數(shù)據(jù)庫（1989年至2017年）。2）檢索式：題名或主題詞（輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿路結(jié)石、尿道結(jié)石、上尿路結(jié)石、石淋）+題名或主題詞（針灸、穴位、針刺、經(jīng)絡(luò)、腧穴、艾灸、火罐、放血、穴位注射、穴位埋線、火針、電針、耳針）。3）檢索導(dǎo)航范圍：醫(yī)藥衛(wèi)生全部期刊。4）原文獲取方法：對(duì)上述電子期刊全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 1）數(shù)據(jù)庫建立：采用Excel2007建立輸尿管結(jié)石針灸治療處方的主穴數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行描述性分析。2）數(shù)據(jù)挖掘方法：運(yùn)用Weka3.8數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)針灸治療輸尿管結(jié)石穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，利用UCINET及NetDraw對(duì)穴位進(jìn)行可視化中心度分析圖繪制。

2結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果和分析 見圖1。根據(jù)上述檢索策略，初步檢索的相關(guān)文獻(xiàn)共有1 230篇，進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，最后納入33篇并分析穴位頻次分布、經(jīng)脈選用頻次分布、特定穴運(yùn)用頻次分布及穴位分部頻次分布等。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 描述性分析結(jié)果 1）穴位頻次分布分析：見表1。對(duì)33篇針灸治療輸尿管結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方的主穴進(jìn)行頻次和頻率分析，共涉及40個(gè)穴位（含經(jīng)外奇穴1個(gè)），總頻次為117次。將穴位使用頻率按降序排列。由表1可見，排名前5的穴位分別是：腎俞、阿是穴、三陰交、足三里、膀胱俞。2）經(jīng)脈頻次分布分析：見表2。排除33篇針灸治療輸尿管結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方中的阿是穴、耳穴、經(jīng)外奇穴，針灸治療輸尿管結(jié)石涉及10條經(jīng)脈，包括任、督二脈及除去手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)的其余8條正經(jīng)；涉及34個(gè)穴位，總頻次為99次。其中，同名經(jīng)的穴位使用頻率由高到低依次為：太陽經(jīng)41.42%、陽明經(jīng)19.19%、太陰經(jīng)14.14%、任脈11.11%、少陰經(jīng)6.06%、厥陰經(jīng)4.04%、督脈2.02%、少陽經(jīng)2.02%。3）特定穴運(yùn)用頻次分布分析：見表3。33篇針灸治療輸尿管結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方中特定穴的運(yùn)用涉及24個(gè)穴位，總頻次為76次。由表3顯示，背俞穴使用頻率最高，占40.80%；其中，穴位頻次排名前6的特定穴分別為腎俞、足三里、膀胱俞、三焦俞、委中、關(guān)元。4）穴位分部頻次分布分析：見表4。33篇針灸治療輸尿管結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方中按穴位分部分析，針灸治療輸尿管結(jié)石主要選取下肢部（占41.35%）和背部（33.65%）的穴位。

表1 針灸治療輸尿管結(jié)石穴位頻次分布表

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘的目的是找出強(qiáng)規(guī)則，其需明確的參數(shù)是支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。支持度主要是測(cè)量關(guān)聯(lián)的普遍性；置信度主要是測(cè)量精確度（可信度）；提升度主要是用于度量規(guī)則是否可用的指標(biāo)。1）運(yùn)用Weka 3.8數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：本研究選擇以置信度≥80%、提取提升度＞1和前項(xiàng)數(shù)為1或2項(xiàng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度是包含前項(xiàng)A的記錄與總記錄的比值；置信度是包含前項(xiàng)A也包含后項(xiàng)B的記錄數(shù)與所有含A的記錄數(shù)的比值；提升度是包含前項(xiàng)A也包含后項(xiàng)B的記錄數(shù)與所有含B的記錄數(shù)的比值；If A then B，則他的支持度為：S=p（A）/p（總）；置信度為：C=p（A and B）/p（A）；提升度為：L=p（A and B）/p（B）。結(jié)果見表5，其中穴位相關(guān)性排名前兩位的分別是腎俞-膀胱俞（占27.27%）、腎俞-中極（占18.18%）。2）利用UCINET及NetDraw進(jìn)行可視化中心度圖繪制：見圖2。圖中穴位的顯示度（即方形大?。┖徒Y(jié)點(diǎn)大小正相關(guān)，相關(guān)性用連線表示。網(wǎng)絡(luò)圖中方形的大小代表穴位在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次，方形越大，則該穴位在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次越高；連線越多，代表該穴位組合與本病的關(guān)聯(lián)程度越高。其中腎俞與他穴相關(guān)性連線為9條；三陰交與他穴相關(guān)性連線為8條。

表2 針灸治療輸尿管結(jié)石經(jīng)脈選用頻次分布表

表3 針灸治療輸尿管結(jié)石特定穴運(yùn)用頻次表

表4 針灸治療輸尿管結(jié)石穴位分部頻次分析表

表5 輸尿管結(jié)石高頻主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表（前10項(xiàng)）

圖2 針灸治療輸尿管結(jié)石穴位相關(guān)性應(yīng)用情況

3討 論

本研究因泌尿系結(jié)石所含括的概念較多且較模糊，為避免文獻(xiàn)檢索所造成的誤差，遂先將泌尿系結(jié)石中所包含的輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿道結(jié)石的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面檢索，再?gòu)臋z索結(jié)果中篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的針灸治療輸尿管結(jié)石的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行分析。本研究對(duì)33篇針灸治療輸尿管結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方進(jìn)行了較為深入的挖掘分析，將文獻(xiàn)處方中的穴位頻次分布、經(jīng)脈選用頻次分布、特定穴運(yùn)用頻次分布及穴位分部頻次分等特征因素進(jìn)行分析總結(jié)，并發(fā)現(xiàn)了針灸穴位特征與其治療輸尿管結(jié)石存在一定的關(guān)聯(lián)規(guī)律。

輸尿管結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”“沙淋”“血淋”等范疇，《諸病源候論》云“腎主水，水結(jié)則化石，故腎客砂石”“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”；《中藏經(jīng)》曰“虛傷氣，邪熱漸強(qiáng)，結(jié)聚而成砂石，又如水煮鹽，火太水少，鹽漸成石之類”，其發(fā)病部位在腎與膀胱，其病因病機(jī)為腎主水、司二便，與膀胱相表里，腎氣虛則膀胱氣化不利，濕濁停聚，蘊(yùn)而化熱，濕熱蘊(yùn)久，煎熬尿液，遂成砂石。結(jié)石阻塞尿路，氣機(jī)紊亂，氣滯不通，故腰部絞痛，甚至隨沖氣上逆而惡心嘔吐；熱傷血絡(luò)，血溢脈外，下走陰竅則見血尿；濕熱相合，下注膀胱，膀胱氣化失司，水道不利，故出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀［5］。故治療上多以補(bǔ)腎祛濕、理氣活血、止痛排石為主。合理的選穴是提高療效的重要因素之一，諸穴合用以期達(dá)到最佳療效。

本研究結(jié)果示，腎俞、阿是穴、三陰交、足三里、膀胱俞是針灸治療輸尿管結(jié)石使用頻次排前5的穴位。腎俞、膀胱俞皆為背俞穴，有主水補(bǔ)腎、通絡(luò)排石之功效。腎俞穴為腎之精氣深聚于腰背部的所在部位［6-7］，位于第2腰椎棘突下旁開1.5寸處，深層有第2、3腰神經(jīng)后支，膀胱俞傳入神經(jīng)元為T12～S5神經(jīng)節(jié)段［8］，故兩者皆可對(duì)輸尿管結(jié)石外排起作用。有研究顯示［9-13］，腎俞、膀胱俞可促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解平滑肌及括約肌痙攣，促使結(jié)石下移并排出體外，且亦有鎮(zhèn)痛效果。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，位于內(nèi)踝高點(diǎn)上3寸，為肝脾腎三陰經(jīng)交會(huì)穴，是少腹及輸尿管疾患之要穴，具有利濕通淋、溝通經(jīng)絡(luò)、交通三陰、調(diào)暢全身氣機(jī)之功效。研究表明三陰交可治輸尿管結(jié)石引起的小便不利，有增加尿量以促進(jìn)結(jié)石排出的作用［14-20］。所謂“不通則痛”，輸尿管結(jié)石引起的疼痛點(diǎn)以針刺阿是穴，可通經(jīng)活絡(luò)、暢行氣血而止痛，興奮平滑肌以利排石，故穴位刺激治療輸尿管結(jié)石所致的疼痛有較好療效［21-23］。足三里屬足陽明胃經(jīng)，胃之下合穴，位于犢鼻穴（外膝眼）下3寸，脛骨前嵴外一橫指處，具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、清熱解毒、活血化瘀等作用，為是治療腹痛的要穴，且有“肚腹三里留”之名訓(xùn)；其還可調(diào)整或改善機(jī)體機(jī)能與疾病組織的病理狀態(tài)，通過經(jīng)絡(luò)傳感達(dá)到有效抑制輸尿管平滑肌痙攣，快速止痛及擴(kuò)張輸尿管促進(jìn)結(jié)石排出的目的［24-25］。上述穴位合用治療輸尿管結(jié)石，體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”之理。

在特定穴方面，背俞穴運(yùn)用最多，背俞穴與臟腑密切相關(guān)，且背部區(qū)域是脊神經(jīng)所在之處，有相應(yīng)脊神經(jīng)后支平行伴行，針刺相應(yīng)背俞穴可起到脊神經(jīng)對(duì)相應(yīng)內(nèi)臟及肌肉調(diào)節(jié)［26］；經(jīng)過穴位分部頻次分布發(fā)現(xiàn)，針灸治療輸尿管結(jié)石，主要選取下肢部和背部的穴位，體現(xiàn)局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合的思想。

針對(duì)輸尿管結(jié)石采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對(duì)臨床選穴配穴具有實(shí)際指導(dǎo)作用。由表5可知，針灸治療輸尿管結(jié)石中相關(guān)性最高的是腎俞-膀胱俞（支持度27.27%），其次為腎俞-中極（支持度18.18%）。因腎臟受T10～12神經(jīng)支配［27-29］，腎俞為腎之背俞，屬足太陽膀胱經(jīng)，位于腎臟表面；膀胱俞同屬足太陽膀胱經(jīng)，主治腎、膀胱疾病，兩者配合可治小便不利；輸尿管上段、下端分別受腎神經(jīng)叢T10～L2以下、骶神經(jīng)叢L4～S3的支配，同時(shí)針刺腎俞及膀胱俞，能反射性解除輸尿管平滑肌痙攣，使結(jié)石解除嵌頓而排出體外。中極為足太陽膀胱經(jīng)之募穴，屬任脈，可振奮任脈之經(jīng)氣，腎俞配中極屬俞募配合；同時(shí)針刺腎俞、中極可緩解平滑肌，使結(jié)石從腎臟經(jīng)輸尿管-尿道排出。

由圖2可知，針灸治療輸尿管結(jié)石是以腎俞、三陰交為中心搭配，其中腎俞與其他穴位相關(guān)性連線有9條；三陰交與其他穴位相關(guān)性連線有8條；連線越多，代表該穴位組合與本病的關(guān)聯(lián)程度越高。

本研究結(jié)果可為針灸臨床和科研提供新的選穴處方提供一定的思路和參考，但仍然存在不足之處，納入文獻(xiàn)辨證論治較少，故未進(jìn)行辨證分析；國(guó)外研究文獻(xiàn)較少，故僅納入國(guó)內(nèi)的臨床文獻(xiàn)；本研究可為針灸科及泌尿外科臨床醫(yī)師提供治療思路，并為高質(zhì)量RCT臨床研究方案設(shè)計(jì)提供一定參考。