探討CBL教學(xué)模式在兒科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果

楊麗芬，黎雅婷

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 515000）

兒科學(xué)是醫(yī)學(xué)中最基本、最古老也是最重要的學(xué)科之一。然而由于兒科疾病復(fù)雜、癥狀多樣，兒科病人溝通困難、采集病史不配合等，兒科醫(yī)生在工作中面臨的壓力往往較其他科室醫(yī)生更大。目前我國兒科醫(yī)生短缺現(xiàn)象日益嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每千名0～14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為0.53人，與發(fā)達(dá)國家（0.83～1.3人）相比有較大差距[1]。實(shí)習(xí)醫(yī)生是臨床醫(yī)生隊(duì)伍的重要儲(chǔ)備力量，實(shí)習(xí)帶教效果直接影響臨床帶教的整體質(zhì)量，同時(shí)也在很大程度上影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及將來的就業(yè)選擇。因此，我們希望通過改變教學(xué)模式來培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)兒科工作的興趣，提高臨床思維及實(shí)踐能力。為此，我們將CBL教學(xué)模式引入兒科實(shí)習(xí)帶教，并探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年10月至2018年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）實(shí)習(xí)醫(yī)生79名作為研究對(duì)象。

1.2 方法

使用隨機(jī)數(shù)字表法將實(shí)習(xí)醫(yī)生分為試驗(yàn)組（n=40）和對(duì)照組（n=39）。試驗(yàn)組采用CBL教學(xué)模式，在臨床帶教中選用典型病例，由學(xué)生進(jìn)行病例匯報(bào)、總結(jié)病例特點(diǎn)、提出診斷思路、制定檢查措施及治療方案。帶教教師以病例為基礎(chǔ)分析講解相關(guān)知識(shí)，結(jié)合臨床指南及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行探討，明確診斷并制定診治方案，最后評(píng)估療效及預(yù)后。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教教師根據(jù)教材、指南及最新的相關(guān)文獻(xiàn)，采用小講課方式講授疾病的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)后。實(shí)習(xí)醫(yī)生可提出疑問，并按照實(shí)習(xí)大綱要求參與臨床病人收治及臨床操作。

帶教教師要從事兒科臨床工作3年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行專人一對(duì)一帶教，保證每位學(xué)生都可以得到較好的指導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

以出科考試成績和學(xué)生調(diào)查問卷方式評(píng)估教學(xué)效果。出科考試成績滿分100分，其中病史采集30分，體格檢查20分，病歷書寫30分，病情分析20分。學(xué)生調(diào)查問卷包括3個(gè)問題，即兒科實(shí)習(xí)是否有助于學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)？是否有助于培養(yǎng)臨床思維和解決臨床問題？是否有助于提高兒科實(shí)習(xí)興趣及參與臨床工作的積極性？每個(gè)問題采用10分制評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料平均值用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本次研究共調(diào)查實(shí)習(xí)醫(yī)生79人，其中男生35名，女生44名。試驗(yàn)組40人，男生18人，女生22人；對(duì)照組39人，男生17人，女生22人。兩組性別和年齡差異無顯著性（P＞0.05）。

2.1 兩組出科考試成績比較（見表1）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

P值病史采集體格檢查病歷書寫病情分析總體成績項(xiàng)目 對(duì)照組24.46±1.07 16.51±0.56 26.26±1.04 16.67±0.70 84.15±2.29 26.45±1.13 17.45±0.64 26.92±0.97 17.00±0.75 87.63±2.67試驗(yàn)組 t值7.92 6.95 2.95 2.04 6.18 0.001 0.001 0.004 0.045 0.001 95%CI（1.47，2.46）（0.67，1.21）（0.22，1.12）（0.01，0.66）（2.35，4.59）

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果分析

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)生在豐富基礎(chǔ)知識(shí)、培養(yǎng)臨床思維和解決臨床問題能力、提高實(shí)習(xí)興趣3方面，評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組實(shí)習(xí)帶教效果評(píng)價(jià)（±s，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)帶教效果評(píng)價(jià)（±s，分）

內(nèi)容 對(duì)照組7.62±0.59 7.69±0.73 7.69±0.66 23.00±1.91 P值豐富基礎(chǔ)知識(shí)培養(yǎng)臨床思維和解決臨床問題能力提高實(shí)習(xí)興趣總體滿意度8.17±0.71 8.25±0.74 8.08±0.66 24.50±2.04試驗(yàn)組 t值3.80 3.36 2.59 3.38 0.001 0.001 0.011 0.001 95%CI（0.27，0.85）（0.23，0.89）（0.09，0.68）（0.62，2.38）

3 討論

實(shí)習(xí)帶教是臨床教學(xué)的重要組成部分，是初步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、引導(dǎo)其將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐、實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段[2]。兒科疾病種類復(fù)雜，癥狀多樣，診斷及治療個(gè)體差異性大；兒科病人有其特殊性，易哭鬧、查體不合作、不能很好地表達(dá)自己的感受；部分患兒家長過于緊張，不愿意配合臨床教學(xué)工作；兒科實(shí)習(xí)帶教內(nèi)容多，知識(shí)面廣，學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間短。這些因素導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生在兒科實(shí)習(xí)過程中很容易出現(xiàn)主動(dòng)參與意識(shí)差、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少、感到不適應(yīng)或無所適從的情況，從而對(duì)兒科工作失去信心和興趣，進(jìn)一步加劇了“兒科醫(yī)生荒”[3]。

CBL教學(xué)模式是從以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式發(fā)展而來的，以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論。CBL教學(xué)模式的核心是“以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，關(guān)注學(xué)生在臨床實(shí)踐中的滿意度。區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL教學(xué)模式將抽象的理論知識(shí)變?yōu)橥ㄋ滓锥恼鎸?shí)病例，使枯燥乏味的理論知識(shí)變得生動(dòng)形象，有利于學(xué)生鞏固所學(xué)知識(shí)，調(diào)動(dòng)參與臨床工作的主動(dòng)性和積極性，早期接觸臨床，使基礎(chǔ)與臨床得以銜接[4]。

3.1 CBL教學(xué)模式有助于提高學(xué)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)的興趣

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在實(shí)習(xí)滿意度調(diào)查中，試驗(yàn)組在“提高實(shí)習(xí)興趣”和“總體實(shí)習(xí)滿意度”方面評(píng)分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（t=3.38，P=0.001），這與張雪醫(yī)、袁晟光等的研究結(jié)果一致[5-6]，均肯定了CBL教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果及優(yōu)勢(shì)。兒科病人由于年紀(jì)小，對(duì)感受描述不清晰，且不同年齡段疾病各有特色，可能影響病人生長發(fā)育等，使得兒科疾病相對(duì)復(fù)雜，對(duì)專業(yè)知識(shí)要求相對(duì)較高。而醫(yī)患之間溝通困難以及疾病的復(fù)雜性容易導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)兒科臨床工作信心不足，存有恐懼心理。CBL教學(xué)模式一方面使學(xué)生早期接觸兒科臨床工作，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性和主動(dòng)性；另一方面，在案例分析中學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了學(xué)生間、師生間、學(xué)生與病人間的交流，增強(qiáng)了對(duì)兒科實(shí)習(xí)的信心，對(duì)學(xué)生以后的學(xué)習(xí)和工作大有裨益。

3.2 CBL教學(xué)模式有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維和解決臨床問題能力

本研究結(jié)果顯示，無論是出科考試成績還是帶教效果評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組均顯著高于對(duì)照組。CBL教學(xué)模式以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，通過典型案例分析，使學(xué)生深刻地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療與預(yù)后等，更好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)，并在典型案例分析過程中不斷培養(yǎng)良好的臨床思維，達(dá)到舉一反三、事半功倍的效果。而在楊蓮芳等的研究中，雖然學(xué)生更喜歡CBL教學(xué)法，但CBL教學(xué)法和PBL教學(xué)法在提高兒科實(shí)習(xí)生成績方面無顯著性差異[7]。這可能與出科考試方式有關(guān)，楊蓮芳等的研究中采用閉卷書面理論考核，而本研究考試方式更側(cè)重臨床實(shí)踐。這表明CBL教學(xué)模式的優(yōu)越性在臨床實(shí)踐方面更為明顯，而在基礎(chǔ)理論教學(xué)方面可能傳統(tǒng)授課模式仍然發(fā)揮著重要作用。這也提示我們?cè)趯?shí)習(xí)帶教中要不斷探索、總結(jié)歸納，以求優(yōu)化教學(xué)模式，提升帶教效果。

4 結(jié)語

CBL教學(xué)模式應(yīng)用于兒科實(shí)習(xí)帶教，能夠顯著提高學(xué)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)的興趣，有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生從實(shí)踐到理論再從理論到實(shí)踐的發(fā)散及匯聚性思維模式，切實(shí)提高臨床帶教效果。在目前醫(yī)療改革深入、兒科醫(yī)師普遍短缺的情況下，CBL教學(xué)模式值得推廣。