腹部手術(shù)牽開器在懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用效果

陳朝陽(yáng) 劉麗 林楠

[摘要]目的 探討腹部手術(shù)牽開器在懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年4月～2018年5月我院小兒外科收治的腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒30例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各15例。觀察組患兒采用牽開器在懸吊式無(wú)氣腹，對(duì)照組患兒采用CO2氣腹。比較兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室麻醉前（T0）、建立懸吊的時(shí)候或者氣腹之后20 min（T1）、撤除懸吊后或者氣腹結(jié)束之后10 min（T2）、手術(shù)完結(jié)后24 h（T3）的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、胰島素以及皮質(zhì)醇水平，并記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。結(jié)果 兩組患兒T0、T3的胰島素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的胰島素水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的胰島素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒T0的皮質(zhì)醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的皮質(zhì)醇水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2、T3的皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒T0、T3的TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的TNF-α水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，懸吊式無(wú)氣腹的腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激比較小，所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也相對(duì)少，使手術(shù)的安全性得到提升。

[關(guān)鍵詞]腹部手術(shù)牽開器;懸吊式無(wú)氣腹;腹腔鏡術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0062-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of abdominal surgery retractor in suspending non-pneumoperitoneum laparoscopic surgery. Methods From April 2017 to May 2018， 30 children who underwent laparoscopic radical resection of Hirschsprung′s disease in the department of pediatric surgery of our hospital were enrolled in the study and they were divided into observation group and control group according to the random number table method， 15 cases in each group. In the observation group， the retractor was used in the suspension non-pneumoperitoneum， and CO2 pneumoperitoneum was used in the control group. The levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α）， insulin and cortisol before entering the operating room for anesthesia （T0）， establishing suspension or 20 minutes after pneumoperitoneum （T1）， after lifting the suspension or 10 minutes after end of pneumoperitoneum （T2）， 24 hours after completion of surgery （T3） were compared between the two groups. The operation time， hospitalization time and intraoperative blood loss of the two groups of children were recorded. Results There was no significant difference in the insulin level at T0 and T3 between the two groups （P>0.05）. The insulin levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The insulin levels at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the cortisol level at T0 between the two groups （P>0.05）. The cortisol levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The cortisol levels at T1， T2 and T3 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the TNF-α level at T0 and T3 between the two groups （P>0.05）. The TNF-α levels at T1， T2 and T3 in the two groups were higher than at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The TNF-α levels at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion During the operation， suspending non-pneumoperitoneum laparoscopic surgery has less stimulation on the body， so the stress response is relatively less， the safety of the operation is improved.

[Key words] Abdominal surgery retractor; Suspending non-pneumoperitoneum; Laparoscopic surgery

臨床上醫(yī)生常常采用腹腔鏡手術(shù)，由于其具有手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、手術(shù)傷口小及手術(shù)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)通常要對(duì)患兒做全麻，需要將一些CO2導(dǎo)入患兒體內(nèi)[1]。但是將CO2人工導(dǎo)入人體中會(huì)有很多弊端。因此現(xiàn)在出現(xiàn)了一種新型的方法防止這種隱藏危害發(fā)生的手術(shù)，臨床上稱為無(wú)氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)[2]。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)時(shí)，不需要再向人體進(jìn)行人工導(dǎo)入CO2，很大程度上可避免潛在危害的發(fā)生，增高手術(shù)的安全性[3]。由于具有操作簡(jiǎn)單方便等優(yōu)勢(shì)，目前外科手術(shù)中通常情況下均采用腹腔鏡手術(shù)。在進(jìn)行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)時(shí)患兒需要做全麻，還需要進(jìn)行氣腹將其撐起，以便于腹腔鏡使用，但是使用CO2進(jìn)行氣腹時(shí)容易使人體產(chǎn)生很多的應(yīng)激反應(yīng)，這方面已經(jīng)被臨床試驗(yàn)研究證實(shí)[2]。但是目前對(duì)關(guān)于懸吊來(lái)安放腹腔鏡與氣腹兩種手術(shù)后對(duì)患兒生理影響程度的研究較少，本研究主要探討腹部手術(shù)牽開器在懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為之后的腹腔鏡手術(shù)方式奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2018年5月我院小兒外科收治的腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒30例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各15例。觀察組中，年齡3～6個(gè)月，平均（4.62±1.62）個(gè)月;平均體重（6.44±3.91）kg。對(duì)照組中，年齡3～7個(gè)月，平均（5.12±2.44）個(gè)月;平均體重（6.61±4.06）kg。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患兒家屬均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)茂名市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并予以實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足先天性巨結(jié)腸病診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有凝血功能障礙者;②心臟等重要臟器官功能障礙者。

1.2方法

在進(jìn)行手術(shù)前，需要提前做如下準(zhǔn)備工作。①術(shù)前，需要對(duì)腸道進(jìn)行消毒;②膀胱截石位（頭低臀高）;③進(jìn)行氣管插管全身麻醉;④要求使用的設(shè)備以及器械均由Storz公司進(jìn)行生產(chǎn)的，如配套器械、冷光源、攝像系統(tǒng)，無(wú)氣腹手術(shù)使用腹部手術(shù)牽開器作為懸吊裝置[4-5]。

對(duì)照組患兒采用CO2氣腹，具體方法如下。全身麻醉之后，進(jìn)行氣腹手術(shù)的患兒首先進(jìn)行導(dǎo)入CO2，詳細(xì)方法為：首先在患兒肚臍下方的1 cm處進(jìn)行橫切，將氣腹針準(zhǔn)確放入腹腔中。然后使用自動(dòng)氣腹機(jī)按照1.5 L/min的速度勻速導(dǎo)入CO2，將腹腔內(nèi)的腹壓保持在6～10 mmHg，之后將腹腔鏡放入進(jìn)行切除手術(shù)[6]。

觀察組患兒采用牽開器在懸吊式無(wú)氣腹，牽開器的使用具體方法如下。首先進(jìn)行消毒、鋪巾，將牽開器固定在腹正中處，撐桿固定在手術(shù)床的右側(cè)邊緣，然后橫桿放在撐桿的最下端，將腹部邊緣和橫桿的距離保持在25 cm，以便形成懸吊。之后在臍輪的下方切大約0.5 cm的弧形口，使用2把巾鉗將兩側(cè)夾起來(lái)，是腹壁呈上提狀態(tài)，使用0.5 cm直徑的Trocar進(jìn)行穿刺，入鏡[7-8]。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室麻醉前（T0）、建立懸吊的時(shí)候或者氣腹之后20 min（T1）、撤除懸吊后或者氣腹結(jié)束之后10 min（T2）、手術(shù)完結(jié)后24 h（T3）的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、胰島素以及皮質(zhì)醇]，并記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)采用F檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)胰島素水平的比較

兩組患兒T0、T3的胰島素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的胰島素水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的胰島素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平的比較

兩組患兒T0的皮質(zhì)醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的皮質(zhì)醇水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2、T3的皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α水平的比較

兩組患兒T0、T3的TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒T1、T2、T3的TNF-α水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

將CO2導(dǎo)入腹腔后，CO2將通過腹膜然后進(jìn)入血液，隨著血液循環(huán)使得血液的CO2分壓增高，導(dǎo)致腹內(nèi)的壓強(qiáng)增加，出現(xiàn)高碳酸血癥[9-11]。而且，進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患兒的頭部要比身體位置低，很容易刺激患兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為腎上腺髓質(zhì)——交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮，分泌出多種兒茶酚胺類物質(zhì)[12];而且下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)也產(chǎn)生興奮，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素升高，因此血糖升高，胰島素升高[13]。本研究結(jié)果提示，兩組患兒T1、T2、T3的胰島素水平均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2的胰島素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CO2氣腹比懸吊術(shù)式對(duì)患兒的刺激更大。一般情況下，CO2氣腹時(shí)間越長(zhǎng)，分壓越高，那么刺激越大，患兒的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)[14]。

進(jìn)行氣腹之后患兒的TNF-α以及皮質(zhì)醇水平均顯著提高。本研究結(jié)果提示，觀察組患兒T1、T2的TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒T1、T2、T3的皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TNF-α是一種細(xì)胞因子，一般產(chǎn)生于應(yīng)激反應(yīng)的早期，并且一旦TNF-α產(chǎn)生，說(shuō)明患兒出現(xiàn)創(chuàng)傷情況或者傷口處已經(jīng)受到感染[15]。由于不需要向機(jī)體腹腔中導(dǎo)入CO2，所以采用懸吊式的無(wú)氣腹所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)少，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平也明顯低于CO2氣腹。

綜上所述，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，懸吊式無(wú)氣腹的腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激比較小，所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也相對(duì)少，使手術(shù)的安全性得到提升。

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（收稿日期：2018-12-05? 本文編輯：任秀蘭）