腦卒中患者康復(fù)過程中延續(xù)護(hù)理模式的應(yīng)用研究進(jìn)展

楊蕾 韓勇

[摘要]腦卒中是中老年人群中的常見疾病，它具有較高的致殘率，冗長(zhǎng)的病程，患者的生存能力和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，在腦卒中患者康復(fù)期中實(shí)施延續(xù)護(hù)理，能提升患者的生命質(zhì)量，也有助于提高患者及其家屬對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的滿意度。本研究針對(duì)我國腦卒中患者康復(fù)期的延續(xù)護(hù)理實(shí)施形式、發(fā)展方向和趨勢(shì)進(jìn)行了綜合闡述，對(duì)最終效果評(píng)價(jià)也進(jìn)行了總結(jié)。延續(xù)護(hù)理的模式從單純醫(yī)院-患者向醫(yī)院-社區(qū)-患者-家屬模式轉(zhuǎn)變，利用社區(qū)資源使延續(xù)護(hù)理這一模式切實(shí)落地。另一方面，隨著信息科技的發(fā)展，從單純的電話、上門隨訪方式向信息化隨訪方式轉(zhuǎn)變。利用信息化科技的時(shí)效優(yōu)勢(shì)，使該模式得到提升和廣泛應(yīng)用。采用延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中患者在自理能力、依從性、生活質(zhì)量、滿意度等均有所提升。同時(shí)，患者的不良心理狀況也得到了改善，緩解了患者因病導(dǎo)致的社會(huì)壓力，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究同時(shí)對(duì)腦卒中患者康復(fù)期的延續(xù)護(hù)理在實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行總結(jié)并提出建議，為腦卒中患者康復(fù)期利用延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)踐提供依據(jù)。目前，延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)施流程不夠完善，不具有可復(fù)制性。同時(shí)社區(qū)資源的利用需得到相關(guān)政策支持，也是該模式短板之一。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)護(hù)理;腦卒中;綜述;社區(qū)衛(wèi)生

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0023-05

[Abstract] Stroke is a frequent and common disease， with a high rate of disability and a long course of illness， which seriously affects the ability to survive and quality of life of patients. Continuity nursing has a certain role in the recovery of daily life ability， medical compliance， and nursing satisfaction of patients with stroke. This paper reviews the status quo， development direction and trend of the continuous care model in stroke patients in China， as well as the final effect evaluation. The model of continuous care has changed from a simple hospital-patient to hospital-community-patient-family model， and the use of community resources has effectively landed the model of continuous care. On the other hand， with the development of information technology， it has changed from simple telephone and door follow-up to informatization follow-up. The application of this model has been improved and widely used by the use of the aging advantage of information technology. Stroke patients who use the continuous care model have improved their self-care ability， compliance， quality of life， and satisfaction. It can improve the mental condition of the patient and reduce the social pressure and economic burden of the patients′ family. At the same time， this paper summarizes the problems and suggestions in the implementation of continuous nursing mode in stroke patients. It provides the basis for the practice of continuous nursing mode of stroke. The implementation process of the continuous care model is not perfect enough to be replicable. At the same time， the use of community resources needs relevant policy support， and it is also one of the shortcomings of this model.

[Key words] Continuing care; Stroke; Overview; Community health

腦卒中是一種在中老年期非常常見的急性腦血管疾病，并且有逐步年輕化的發(fā)展趨勢(shì)。因發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率居高不下，使其成為我國成人致死、致殘的首要病因[1]。近年來城市人口老齡化趨勢(shì)不斷加深、不良生活方式的不斷積累，腦卒中發(fā)病率的上升趨勢(shì)日益明顯。每年高達(dá)200萬人的新發(fā)病例，70%～80%的致殘率，導(dǎo)致患者的獨(dú)立生活能力明顯下降。我國醫(yī)療資源的不足與分布不均，導(dǎo)致多數(shù)患者在急性期院內(nèi)治療病情穩(wěn)定之后便出院回家，接受居家照護(hù)與康復(fù)。腦卒中患者最重要的康復(fù)場(chǎng)所也因此轉(zhuǎn)移至了社區(qū)與家庭，最主要的照護(hù)和康復(fù)支持人員的職責(zé)也需要由家庭同住人承擔(dān)。由于國人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的漠視和相關(guān)知識(shí)的缺乏，患者接受到專業(yè)康復(fù)的機(jī)會(huì)微乎其微，錯(cuò)失了最佳康復(fù)期，這就是腦卒中患者致殘率居高不下的重要原因，增加了患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)精神負(fù)擔(dān)[2]，因此，腦卒中患者在出院后接受社區(qū)、居家康復(fù)，提升生命質(zhì)量，成為患者及其家庭乃至社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。

住院期內(nèi)護(hù)理服務(wù)在患者出院后延伸至社區(qū)家庭是延續(xù)護(hù)理（transitional care）的主要價(jià)值，是醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員應(yīng)對(duì)患者由院內(nèi)轉(zhuǎn)向社區(qū)過程中產(chǎn)生的健康意愿與需求的方式[3]。近年來，國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者不斷探索在腦卒中患者社區(qū)康復(fù)過程中實(shí)施延續(xù)護(hù)理的可行性與效果。有研究表明，在腦卒中患者的康復(fù)期實(shí)施延續(xù)護(hù)理能改善疾病預(yù)后、提升生命質(zhì)量，提高患者依從性和滿意度[4]。我國目前對(duì)于腦卒中患者康復(fù)期實(shí)施延續(xù)護(hù)理尚缺乏清晰和系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。本研究通過總結(jié)目前在腦卒中患者社區(qū)康復(fù)期實(shí)施延續(xù)護(hù)理的可行性和效果評(píng)價(jià)，為延續(xù)護(hù)理在腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的應(yīng)用實(shí)踐提供理論依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中患者康復(fù)期的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

1.1醫(yī)院為中心的延續(xù)護(hù)理模式

1.1.1出院計(jì)劃模式

責(zé)任護(hù)士在明確患者出院時(shí)間以及患者在出院后所必須的醫(yī)療護(hù)理需求后，開展有針對(duì)性的健康技能指導(dǎo)，以上內(nèi)容均以患者在出院后的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理因人而異，為保證患者得到最適合且充足的服務(wù)做準(zhǔn)備。在患者出院后轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家庭照護(hù)者后，協(xié)助患者達(dá)到疾病康復(fù)的目的。龔雯潔[5]在100例腦卒中患者（試驗(yàn)組50例患者采取出院計(jì)劃模式管理，對(duì)照組50例患者則采用常規(guī)模式進(jìn)行對(duì)照）的隨機(jī)分組研究中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者在出院后接受評(píng)估和包含有運(yùn)動(dòng)、康復(fù)等知識(shí)內(nèi)容的復(fù)查計(jì)劃。并在患者定期復(fù)查的過程中，隨著疾病的具體情況不斷調(diào)整。經(jīng)過6個(gè)月內(nèi)的計(jì)劃實(shí)施后，開展日常生活能力（Barthel指數(shù)量表）和生命質(zhì)量以及滿意度評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組患者在生活能力指數(shù)、各項(xiàng)滿意度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

1.1.2院外指導(dǎo)與隨訪出院計(jì)劃

通過對(duì)患者及其家屬出院前所進(jìn)行的相關(guān)疾病知識(shí)宣教，能縮短患者住院時(shí)間，對(duì)提高患者出院后的社區(qū)家庭照護(hù)質(zhì)量有一定幫助[6]。在出院后利用電話、面訪、網(wǎng)絡(luò)途徑開展患者管理。

1.1.2.1出院指導(dǎo)與院外電話隨訪結(jié)合的出院計(jì)劃? 任萍[7]將64例腦卒中患者（試驗(yàn)組32例患者采用出院指導(dǎo)結(jié)合電話隨訪的方式管理，對(duì)照組32例患者采用常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)）進(jìn)行隨機(jī)分組研究。試驗(yàn)組患者及其家屬在出院前由康復(fù)師提供包含康復(fù)訓(xùn)練方法、疾病預(yù)防及健康生活方式等內(nèi)容的健康宣教和指導(dǎo)。在患者轉(zhuǎn)入社區(qū)后按時(shí)開展電話隨訪，掌握患者的病情變化并對(duì)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。在開展干預(yù)的6個(gè)月周期內(nèi)，定期評(píng)估患者日常生活能力和相關(guān)滿意度，試驗(yàn)組患者在出院后的2、4和6個(gè)月時(shí)的日常生活能力及各項(xiàng)滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

1.1.2.2出院指導(dǎo)與家庭面訪結(jié)合的出院計(jì)劃? 溫玉枚等[8]在100例腦卒中患者（試驗(yàn)組50例患者采用出院指導(dǎo)與面訪方式管理，對(duì)照組50例患者采用常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)）的隨機(jī)分組研究中，對(duì)試驗(yàn)組患者及其家屬在出院前進(jìn)行包含飲食心理指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等知識(shí)的健康宣教，并在出院后由康復(fù)師進(jìn)行家庭面訪，每月1次。6個(gè)月的干預(yù)期后，對(duì)患者開展包括日常生活能力、心理、生化指標(biāo)及依從性、認(rèn)知度的測(cè)評(píng)。試驗(yàn)組患者在日常生活能力、依從性、認(rèn)知度方面均顯著高于對(duì)照組，心理評(píng)分、生化指標(biāo)等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

1.1.2.3出院指導(dǎo)與院外電話、面訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪相結(jié)合出院計(jì)劃? 韓榮[9]在108例腦卒中患者（試驗(yàn)組54例患者采用出院指導(dǎo)與電話、面訪和網(wǎng)絡(luò)隨訪相結(jié)合方式管理，對(duì)照組54例患者采用常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)）的隨機(jī)分組研究中，對(duì)試驗(yàn)組患者及其家屬在出院前開展包括心理支持與干預(yù)、并發(fā)癥的防治、腦卒中復(fù)發(fā)防治等內(nèi)容的健康指導(dǎo)。并建立患者家屬微信群，為出院護(hù)理、康復(fù)等問題提供咨詢服務(wù)。每個(gè)月開展一次包含居家康復(fù)、家庭護(hù)理等內(nèi)容的定期面訪、開展包含生理心理及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展情況的不定期電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)咨詢。經(jīng)過6個(gè)月的隨訪干預(yù)后，對(duì)患者開展生活質(zhì)量（GQOLI量表）綜合評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組生活狀態(tài)及能力、軀體功能及社會(huì)適應(yīng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。

1.1.3出院計(jì)劃-延續(xù)護(hù)理小組回訪

組建由臨床醫(yī)生、康復(fù)師及護(hù)士等組成的專業(yè)延續(xù)護(hù)理小組，經(jīng)過延續(xù)護(hù)理方法、康復(fù)訓(xùn)練、患者溝通等相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)后為患者提供服務(wù)。制訂因人而異的具體實(shí)施方案，在患者出院后提供包括健康教育、面訪等形式的連續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)與居家護(hù)理關(guān)懷。在該模式下，患者得到了最大程度的無縫式連續(xù)性康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，提升了患者的信任度，康復(fù)實(shí)施效果明顯，滿意度提升，解決了護(hù)理人員知識(shí)面單一的弊端。但在目前我國康復(fù)、醫(yī)務(wù)人員極度短缺的現(xiàn)實(shí)下，這種形式的管理方式仍然面臨延續(xù)性問題，有待于國家政策支持。

1.1.3.1延續(xù)護(hù)理小組與電話、面訪結(jié)合出院計(jì)劃? 邱紅虹等[10]在82例腦卒中患者（試驗(yàn)組41例患者給予專業(yè)小組回訪管理，對(duì)照組41例患者采取常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)）的隨機(jī)分組研究中，試驗(yàn)組成立由康復(fù)師、神經(jīng)科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成的專業(yè)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。在出院前進(jìn)行包含康復(fù)訓(xùn)練、疾病知識(shí)等內(nèi)容的健康教育，對(duì)患者及家屬進(jìn)行社區(qū)家庭康復(fù)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)。患者出院后，定期電話隨訪和面訪以便掌握和評(píng)測(cè)患者的康復(fù)現(xiàn)狀及整體健康水平。6個(gè)月的干預(yù)隨訪后，進(jìn)行遵醫(yī)行為（自制遵醫(yī)行為調(diào)查問卷）評(píng)價(jià)和日常生活能力（Barthel指數(shù)量表）評(píng)價(jià)。試驗(yàn)組在服藥、康復(fù)訓(xùn)練、服藥依從性上以及合理飲食率均高于對(duì)照組;試驗(yàn)組患者出院后15 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的生活能力Barthel評(píng)分也均高于對(duì)照組（P<0.05）。

1.1.3.2延續(xù)護(hù)理小組與電話、網(wǎng)絡(luò)隨訪結(jié)合出院計(jì)劃? ? 龐賀春等[11]在120例腦卒中患者（試驗(yàn)組60例患者采取電話、網(wǎng)絡(luò)形式管理，對(duì)照組60例患者采取常規(guī)健康宣教）的分組研究中，試驗(yàn)組采取組建延續(xù)護(hù)理小組（由三級(jí)護(hù)理小組、康復(fù)師和心理咨詢師組成）;為腦卒中患者建立電子健康信息檔案;出院前健康宣教、評(píng)估，制定方案并指導(dǎo)患者使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái);在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送包含日常護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的腦卒中相關(guān)知識(shí);定期電話回訪等形式的管理。6個(gè)月的管理隨訪后，對(duì)患者肌力等級(jí)（采用Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表）、日常生活能力（采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表）及再入院率開展評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該模式后患者在日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力方面顯著提升，因腦卒中再次發(fā)病導(dǎo)致的再入院率也呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)（P<0.05）。

1.1.4網(wǎng)絡(luò)管理出院計(jì)劃

信息科技的日新月異，生活中手機(jī)等智能終端的廣泛應(yīng)用標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，國外利用互聯(lián)網(wǎng)為患者家庭照護(hù)者提高照護(hù)支持的相關(guān)研究已較為普遍，我國在這些方面的相關(guān)研究還較少，有待進(jìn)一步探索[12]。網(wǎng)絡(luò)管理模式的便捷性、經(jīng)濟(jì)性和廣泛性均優(yōu)于其他模式，但在實(shí)際應(yīng)用過程中受到患者文化程度、年齡等相關(guān)因素的影響，參與度還很低，有待得到普及。周金等[13]在100例腦卒中患者（試驗(yàn)組50例患者采用網(wǎng)絡(luò)管理下的延續(xù)護(hù)理方式，對(duì)照組50例患者則采用常規(guī)的出院健康宣教結(jié)合電話隨訪方式）的分組研究中，試驗(yàn)組針對(duì)腦卒中患者建立電子健康信息檔案;成立微信群，邀請(qǐng)患者加入;患者注冊(cè)我管理APP，從中獲取出院后運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)、居家安全、康復(fù)輔具選擇、軀體恢復(fù)等內(nèi)容;疑問解答;以及患者家屬的康復(fù)期全程參與等。3個(gè)月強(qiáng)化隨訪干預(yù)后，影音生活自理能力量表（ADL）、服藥依從性評(píng)價(jià)量表（Morisky服藥依從性量表）評(píng)估，并開展評(píng)價(jià)。試驗(yàn)組患者在依從性、生活自理方面的得分均較對(duì)照組明顯提高（P<0.05）。

1.2社區(qū)參與的延續(xù)護(hù)理

這一模式是以社區(qū)作為模式中軸與核心，多方共同參與，在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的無縫式護(hù)理服務(wù)的方法[2]，從而提升患者的生存質(zhì)量并降低相應(yīng)負(fù)擔(dān)。

1.2.1社區(qū)核心的延續(xù)護(hù)理

梅曉娟[14]在69例腦卒中患者（試驗(yàn)組35例患者采用治療醫(yī)院為基礎(chǔ)結(jié)合社區(qū)管理的延續(xù)護(hù)理方式，對(duì)照組34例患者采用常態(tài)化的出院護(hù)理指導(dǎo)方式）的隨機(jī)分組研究中，試驗(yàn)組患者的信息在醫(yī)院與社區(qū)中的交流與流轉(zhuǎn)：就診醫(yī)院提供針對(duì)社區(qū)相關(guān)服務(wù)人員的培訓(xùn)和相應(yīng)技術(shù)應(yīng)用，協(xié)同進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo);社區(qū)通過面訪、電話等方式，提供患者心理服務(wù)。在相應(yīng)隨訪管理結(jié)束后，完成患者的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。試驗(yàn)組患者的總體健康狀況、生理功能以及心理情緒均較對(duì)照組有明顯改善（P<0.05）。

1.2.2社區(qū)共同參與的延續(xù)護(hù)理

劉暢等[15]在522例腦卒中患者（試驗(yàn)組258例患者采取社區(qū)參與的管理方式，對(duì)照組264例患者采取常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)結(jié)合回訪的管理方式）的隨機(jī)分組研究中，試驗(yàn)組患者接受由延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供的相關(guān)服務(wù)并與社區(qū)共享患者從入院至出院后的全部相關(guān)訊息;定期對(duì)團(tuán)隊(duì)成員開展護(hù)理、康復(fù)、心理等方面的培訓(xùn);出院前由責(zé)任護(hù)士開展患者的常規(guī)護(hù)理指導(dǎo);患者出院后1個(gè)月，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行回訪，掌握病情變化情況;醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士共同參與，協(xié)同制定患者出院后的社區(qū)計(jì)劃;社區(qū)定期回訪，根據(jù)相應(yīng)計(jì)劃開展康復(fù)訓(xùn)練、生活自理、居家護(hù)理、心理支持等的指導(dǎo)。6個(gè)月干預(yù)期后，進(jìn)行Barthel指數(shù)、漢密頓抑郁量表（HAMD）、患者滿意度等方面的評(píng)估。試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量、滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，且抑郁癥狀得分低于對(duì)照組（P<0.05）。

1.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與延續(xù)護(hù)理協(xié)同

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是促進(jìn)老年人群健康生活、健康養(yǎng)老的一種新興模式和手段，在老年人居家養(yǎng)老和康復(fù)中具有普遍重要價(jià)值[16]。張春娥等[17]在130例腦卒中患者（試驗(yàn)組65例患者采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理方式管理，對(duì)照組65例患者采取常規(guī)出院護(hù)理管理方式）的隨機(jī)分組研究中，試驗(yàn)組患者在社區(qū)享受醫(yī)療和養(yǎng)老兩項(xiàng)服務(wù)，專業(yè)團(tuán)隊(duì)在接受專業(yè)培訓(xùn)的前提下，由護(hù)理人員制定護(hù)理計(jì)劃，滿足患者在醫(yī)療、生活照護(hù)、心理支持等方面的需求。使用SF-36量表記錄患者生理、心理、疼痛等9個(gè)不同維度的生活質(zhì)量，并進(jìn)行交叉比較，試驗(yàn)組患者均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。因此，腦卒中患者出院后的社區(qū)康復(fù)采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式開展，利用價(jià)值明顯。郭衛(wèi)珍等[18]在195例腦卒中患者（試驗(yàn)組62例患者使用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)方式，對(duì)照組68例患者選取居家養(yǎng)護(hù)方式，對(duì)照組二的65例患者選取老年公寓照護(hù)）的分組研究中，醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)護(hù)工在干預(yù)前接受康復(fù)訓(xùn)練技能、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)后對(duì)試驗(yàn)組提供干預(yù)服務(wù)?；旧钫兆o(hù)、制定膳食計(jì)劃、改善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)設(shè)施等等社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化服務(wù)，實(shí)施延續(xù)護(hù)理。并于研究過程中的3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行生活能力、心理和生存質(zhì)量（GQOLI-74評(píng)分）方面的評(píng)價(jià)。試驗(yàn)組生活能力評(píng)分、心理相關(guān)評(píng)分均高于對(duì)照組一、二（P<0.05）;患者生存質(zhì)量評(píng)分中的軀體、心理、社會(huì)三個(gè)維度及總分也均高于對(duì)照組一、二（P<0.05）。從而說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)可以明顯改善日常生活能力和心理感受，提升患者生存質(zhì)量。

2腦卒中患者康復(fù)期實(shí)施延續(xù)護(hù)理存在的問題和建議

2.1延續(xù)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)能力不足

腦卒中延續(xù)護(hù)理不是單純的護(hù)理學(xué)問題，它包括康復(fù)、臨床、心理、營養(yǎng)等多方面的知識(shí)。延續(xù)護(hù)理模式中所需的護(hù)理人員需要更全面的知識(shí)儲(chǔ)備。目前開展延續(xù)護(hù)理的機(jī)構(gòu)主要為綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。相應(yīng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺乏以及其他參與人員的知識(shí)與技能掌握也參差不齊。護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足和專業(yè)知識(shí)缺乏的情況，使延續(xù)護(hù)理的實(shí)施效果很難真實(shí)顯現(xiàn)[19]。加強(qiáng)綜合性全科護(hù)理人員的培養(yǎng)，規(guī)范化專業(yè)化的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立勢(shì)在必行。

2.2延續(xù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性不足

延續(xù)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容、操作規(guī)程、效果評(píng)價(jià)等均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各研究單位實(shí)施的康復(fù)期延續(xù)護(hù)理的方式存在較大差異，規(guī)范化的科學(xué)性服務(wù)缺失，這就使部分延續(xù)護(hù)理實(shí)施過程中流于形式[18-19]。規(guī)范延續(xù)護(hù)理服務(wù)在腦卒中患者康復(fù)期中的實(shí)施內(nèi)容和操作規(guī)程，明確評(píng)價(jià)效果指標(biāo)，促使腦卒中康復(fù)期延續(xù)護(hù)理在實(shí)施應(yīng)用過程中的科學(xué)化和統(tǒng)一化。

2.3政策支持的缺失

延續(xù)護(hù)理服務(wù)在我國尚以無償形式提供，服務(wù)保障政策尚不完善[19]，這種形式使延續(xù)護(hù)理在腦卒中患者康復(fù)期實(shí)施可持續(xù)發(fā)展受到局限。制定保障政策支持，落實(shí)延續(xù)護(hù)理在實(shí)際工作中的應(yīng)用也是必須直面的問題。

3小結(jié)

腦卒中患者的病程綿長(zhǎng)，致殘率的居高不下導(dǎo)致患者長(zhǎng)期護(hù)理需求的不斷增加是不可回避的現(xiàn)實(shí)。在當(dāng)今社會(huì)不斷發(fā)展的過程中，患者出院后的社區(qū)參與與居家康復(fù)等工作的銜接也就日益得到重視。腦卒中患者康復(fù)期延續(xù)護(hù)理對(duì)改善患者的生命質(zhì)量、依從性、滿意度等方面效果明確，也體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的人文價(jià)值[20]。延續(xù)護(hù)理在患者心理心境的改善、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕，社會(huì)壓力的降低等方面作用明顯。延續(xù)護(hù)理模式是近年臨床護(hù)理工作的研究熱點(diǎn)。目前的研究多注重于效果，而針對(duì)方法學(xué)和統(tǒng)一度的研究還不完善[21]，需要相關(guān)政策的大力支持和研究人員的潛心調(diào)研。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：孟慶卿）