委托代理關(guān)系視角下提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

王桂松

【摘 要】 隨著我國(guó)市場(chǎng)化和城鎮(zhèn)化程度的提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)較低的統(tǒng)籌層次帶來(lái)的弊端越來(lái)越凸顯，越來(lái)越多的學(xué)者呼吁不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國(guó)統(tǒng)籌，本文基于委托代理關(guān)系理論分析，發(fā)現(xiàn)提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，給醫(yī)?；饚?lái)較大壓力，本文建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理體制應(yīng)該和統(tǒng)籌層次相對(duì)應(yīng)，進(jìn)而避免因提高統(tǒng)籌層次帶來(lái)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn) 統(tǒng)籌層次 醫(yī)療費(fèi)用

1998年，我國(guó)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，規(guī)定對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理層次原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以以縣（市）為統(tǒng)籌單位。2003年和2007年，我國(guó)相繼建立了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)務(wù)院分別下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》及《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，規(guī)定新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均是以縣為統(tǒng)籌單位。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的初期，以縣為統(tǒng)籌單位，有助于提高地方政府的積極性，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)與實(shí)施，提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率。但隨著我國(guó)市場(chǎng)化和城鎮(zhèn)化程度的提高，人口流動(dòng)加劇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)較低的統(tǒng)籌層次帶來(lái)的弊端逐漸顯現(xiàn)，一方面醫(yī)療保險(xiǎn)是一種基于大數(shù)法則的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，較低的統(tǒng)籌層次使得地區(qū)間的風(fēng)險(xiǎn)不能分擔(dān)，地區(qū)基金盈余與地區(qū)虧空并存，風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力低[1]。另一方面過(guò)低的統(tǒng)籌層次造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)"碎片化"與“分割化”，導(dǎo)致流動(dòng)人口異地就醫(yī)報(bào)銷困難，地區(qū)間醫(yī)保政策差異也導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性受損[2]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)較低的統(tǒng)籌層次不僅制約著我國(guó)龐大的流動(dòng)人口的就醫(yī)需求，而且限制了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金自身收支平衡機(jī)制的發(fā)揮[3]。在異地就醫(yī)報(bào)銷困難、基金收支風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題凸現(xiàn)的情況下，國(guó)內(nèi)關(guān)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的呼聲不斷，2011年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由縣級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌，2016年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，多數(shù)地區(qū)將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌，也有少數(shù)地區(qū)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。

目前關(guān)于繼續(xù)提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國(guó)統(tǒng)籌的呼聲紫繞于耳。但提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次也會(huì)帶來(lái)一些問(wèn)題，統(tǒng)籌層次的提升導(dǎo)致醫(yī)保管理的事權(quán)上移，地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)將簡(jiǎn)化，僅僅負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，剝離了醫(yī)?；鸸芾砗褪罩胶獾穆氊?zé)[4]，上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)和地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間實(shí)際上形成一種委托代理的關(guān)系，基于委托代理關(guān)系視角，這一責(zé)任的剝離使得上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)和地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間目標(biāo)不一致，上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)的主要目標(biāo)是控制醫(yī)保基金的支出，維持醫(yī)保基金的收支平衡，而地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則會(huì)想方設(shè)法為本地區(qū)爭(zhēng)取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而不是監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂茫@將導(dǎo)致地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為的增加[5]，地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的籌資動(dòng)機(jī)會(huì)顯著下降，對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管動(dòng)力不足，對(duì)醫(yī)?；颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的積極性也會(huì)下降[6]。

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次誠(chéng)然有很大的利處，但提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為帶來(lái)的費(fèi)用上漲問(wèn)題也不能忽視。當(dāng)前多數(shù)省份醫(yī)療保險(xiǎn)都己實(shí)行地級(jí)市統(tǒng)籌的情況下，如果想進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，該如何解決基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)呢？本文建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理體制應(yīng)該和統(tǒng)籌層次相對(duì)應(yīng)，比如一個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌還沒(méi)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，那么省和市之間應(yīng)該實(shí)行屬地管理，市和縣之間應(yīng)該實(shí)行垂直管理。如果在已經(jīng)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的縣區(qū)仍實(shí)行屬地管理，將剝離了醫(yī)?；鸸芾砗褪罩胶獾穆氊?zé)，縣級(jí)醫(yī)保局責(zé)任將簡(jiǎn)化，僅僅負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，市級(jí)醫(yī)保局和縣級(jí)醫(yī)保局之間形成一種委托代理的關(guān)系，這一責(zé)任的剝離使得市級(jí)醫(yī)保局和縣級(jí)醫(yī)保局目標(biāo)不一致，縣級(jí)醫(yī)保局不再有動(dòng)力監(jiān)督醫(yī)保基金的使用，而是想方設(shè)法為本地爭(zhēng)取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這將導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)保局的道德風(fēng)險(xiǎn)行為的增加[7]，對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管動(dòng)力不足，對(duì)醫(yī)?；颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的積極性也會(huì)下降[8]。有學(xué)者以江蘇省為研究對(duì)象，研究由縣級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，研究結(jié)果表明，由縣級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌，其醫(yī)療費(fèi)用支出差異的可解釋部分為66.1%，不可解釋部分為33.9%，統(tǒng)籌層次的提升使得江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失（支出增加）33.65億元[9]。因此醫(yī)保局的管理體制應(yīng)該與統(tǒng)籌層次相對(duì)應(yīng)，做到權(quán)責(zé)對(duì)等，醫(yī)保局才能發(fā)揮監(jiān)督職能，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，維持醫(yī)?；鸬氖罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展。

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