不同時(shí)機(jī)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療效果觀察

楊曼春

子宮收縮乏力是引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血，且發(fā)病危急，容易造成產(chǎn)婦死亡。目前，快速有效增強(qiáng)子宮收縮作用，盡早止血是治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，臨床上常用縮宮素進(jìn)行治療，雖取得一定的效果，但難以有效獲得對(duì)子宮下段部位的收縮效果[1-2]?？ㄇ傲兴匕倍∪际翘烊磺傲邢偎谾2α衍生物，可作用于對(duì)子宮體及子宮下段，具有半衰期長(zhǎng)、較強(qiáng)的收縮刺激作用等特點(diǎn)，能夠在胎盤部位進(jìn)行有效止血。國(guó)內(nèi)外研究表明，卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果顯著[3-4]，但關(guān)于卡前列素氨丁三醇最佳治療時(shí)機(jī)選擇尚無(wú)定論。因此本研究納入116例擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)且有高危因素的產(chǎn)婦，分析不同時(shí)機(jī)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月-2018年7月于我院住院治療的116例孕產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各58例。該研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情，并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎足月孕，有明顯手術(shù)指征，擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)；②有產(chǎn)后出血傾向；③有宮縮乏力高危因素，如前置胎盤、多胎妊娠、羊水過(guò)多等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病等代謝性疾??；②宮縮過(guò)強(qiáng)者；③伴有血液系統(tǒng)疾??；④心、肝、腎等重要臟器功能不全；⑤卡前列素氨丁三醇藥物使用禁忌證如哮喘、青光眼、高血壓等。

1.2 方法 對(duì)照組患者子宮切開(kāi)后予靜脈滴注10U縮宮素注射液(催產(chǎn)素，上海禾豐制藥有限公司(H31020850)，10U/mL)，胎兒娩出后立即予以宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液(安列克，常州四藥制藥有限公司(H20094183)，1mL：250μg)250μg，并以塞肛方式給予1mg卡前列甲酯栓(卡孕，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司(H10800006)，1mg*5枚)，維持靜脈滴注10U縮宮素注射液。觀察組待胎兒斷臍后立即給予宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg，常規(guī)治療方案與對(duì)照組相同。兩組患者均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)操作。嚴(yán)密觀察兩組產(chǎn)婦子宮收縮及陰道出血情況，視情況而定可繼續(xù)使用卡前列素氨丁三醇250μg，用藥間隔時(shí)間≥15min且藥物總劑量≤2000μg。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)[5]：參考WHO、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷，定義為于胎兒娩出后24h內(nèi)陰道累積出血量≥500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)失血量≥1000mL，排除軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、胎盤因素等原因。宮縮乏力的判斷依據(jù)：子宮收縮力弱且無(wú)力，產(chǎn)程長(zhǎng)，宮腔內(nèi)壓力少于4kPa，并伴有子宮輪廓不清、質(zhì)地柔軟且陰道出血陣發(fā)性增多等臨床表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2h、24h出血量及產(chǎn)后出血例數(shù)、手術(shù)時(shí)間。產(chǎn)后出血量測(cè)量方法：(1)容積法：采用彎盤、有刻度的積血器收集血量；(2)稱重法：干輔料吸收血量后稱重，公式為出血量≈(濕敷料重量-干敷料重量)/1.05；(3)面積法：根據(jù)產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的敷料、紗布等浸染面積，以10cm2≈10mL計(jì)算血量。兩組均按容積法+稱重法+面積法估算的總值。

測(cè)量?jī)山M產(chǎn)婦產(chǎn)后24h收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)、舒張壓(diastolicbloodpressure，DBP)、平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)變化。收集產(chǎn)婦空腹時(shí)肘靜脈血，置于EDTA抗凝管進(jìn)行離心處理，采用免疫比濁法測(cè)定FIB，ELISA法檢測(cè)D-D水平，試劑盒來(lái)自成都福際生物技術(shù)有限公司。

統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、胸悶、一過(guò)性血壓升高等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦出血情況及手術(shù)時(shí)間比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2h、24h的出血量明顯低于對(duì)照組，產(chǎn)后出血例數(shù)及手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦出血情況及手術(shù)時(shí)間比較(±s)

2.3 兩組血液指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP水平均明顯高于對(duì)照組，D-D和FIB水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血液指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 觀察組與對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為18.97%(11/58)、20.69%(12/58)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。兩組產(chǎn)婦用藥后的不良反應(yīng)癥狀均較輕微且可耐受，無(wú)需特殊處理，停藥24h后癥狀自行緩解或消失。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的高危因素主要包括前置胎盤、羊水過(guò)多、巨大兒、多胎妊娠等，韋春霞等[6]發(fā)現(xiàn)這些高危因素不僅會(huì)造成產(chǎn)婦宮腔容積過(guò)大而不易生產(chǎn)，還會(huì)嚴(yán)重影響患者產(chǎn)后恢復(fù)效果。為預(yù)防此類高危因素引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，臨床上多使用縮宮類藥物進(jìn)行治療，其中縮宮素是治療產(chǎn)科出血的常規(guī)藥物，該藥能夠刺激子宮上段規(guī)律性的收縮，降低子宮出血量，對(duì)下段刺激收縮效果較差，而增大用藥劑量則會(huì)增加產(chǎn)婦水鈉潴留、高血壓等風(fēng)險(xiǎn)[7]?？ㄇ傲兴匕倍∪甲鳛榍傲邢偎谾2的甲基衍生物構(gòu)成的氨丁三醇鹽溶液，對(duì)宮體及下段皆有較好的收縮效果，臨床上可用于宮縮乏力造成的產(chǎn)后出血[8]，但關(guān)于宮體注射卡前列素氨丁三醇的最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)尚不明確，故本研究開(kāi)展卡前列素氨丁三醇在不同時(shí)機(jī)的應(yīng)用效果對(duì)比研究。

本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦于胎兒斷臍后應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，可迅速刺激子宮收縮，誘導(dǎo)胎盤自娩，進(jìn)而對(duì)血竇起到壓迫作用，達(dá)到止血目的，故觀察組產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后出血情況明顯少于對(duì)照組。因剖宮產(chǎn)出血常發(fā)生于胎盤娩出過(guò)程中，而縮宮素半衰期僅2～3 min，藥效維持時(shí)間短，促進(jìn)子宮下段的收縮作用較差，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高[9]，在胎兒娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇，可能因產(chǎn)婦宮縮乏力所致胎盤剝離不全，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量升高，同時(shí)剝離的胎盤血竇難以有效進(jìn)行壓迫關(guān)閉，極易引發(fā)產(chǎn)婦大出血，甚至可能因胎盤因素切除子宮[10]?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉陌胨テ跒?0 min，注射后15 min左右即可達(dá)到血藥峰值，可維持2～3 h的作用時(shí)間[11]，其中作用機(jī)制為卡前列素氨丁三醇能夠有效刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度，可促進(jìn)子宮平滑肌間隙形成，作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，增強(qiáng)子宮收縮頻率及力度，促進(jìn)宮腔內(nèi)部的開(kāi)放血竇閉合[12]，這不但能有效改善產(chǎn)婦宮縮乏力，還能縮短手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)后出血情況，從本研究觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比例及手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組的結(jié)果得以證實(shí)。

由于剖宮產(chǎn)術(shù)引起的手術(shù)應(yīng)激，產(chǎn)婦產(chǎn)后常發(fā)生血壓下降、心率加快等不同程度的臨床反應(yīng)，于斷臍后給予卡前列素氨丁三醇，其類似前列腺素成分可刺激多種血管活性因子的釋放，增強(qiáng)血管收縮能力，并釋放大量的凝血因子，使凝血塊快速有效堵塞胎盤附著部位血管和血竇，另外結(jié)合縮宮素使用，能有效增加子宮肌層縮宮素的受體數(shù)量[13-14]，這不僅能增強(qiáng)子宮收縮作用，促進(jìn)胎盤剝離，還能減少產(chǎn)婦出血量，維持血液流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，改善產(chǎn)婦機(jī)體纖溶亢進(jìn)與高凝狀態(tài)，對(duì)降低產(chǎn)婦需輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療方案較對(duì)照組更有利于改善SBP、DBP、MAP、D-D和FIB水平，促進(jìn)宮縮止血。卡前列素氨丁三醇有較強(qiáng)的生物活性，能使人體快速吸收，在使用過(guò)程中易出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶、血壓升高、發(fā)熱等現(xiàn)象[15]，而本研究中無(wú)論是胎兒分娩后用藥還是斷臍后用藥產(chǎn)后均有一定的不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明卡前列素氨丁三醇在不同時(shí)機(jī)中使用均會(huì)產(chǎn)生副反應(yīng)，但產(chǎn)婦不良癥狀輕微，停藥后便可緩解，因此兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)于該藥的不良反應(yīng)可能與平滑肌的收縮作用有關(guān)。

綜上，胎兒斷臍后立即宮體注射卡前列素氨丁三醇，有助于減少產(chǎn)婦宮縮乏力引起的出血量，促進(jìn)手術(shù)快速順利完成，協(xié)同縮宮素應(yīng)用對(duì)改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血液流動(dòng)力及凝血功能均有益。