應(yīng)用“雙心醫(yī)學(xué)”治療高原性心臟病合并輕中度抑郁、焦慮障礙患者的療效觀察

王承剛，李 洋，張 博，代 敏

高原性心臟病(highaltitudeheartdisease,HAHD)是長(zhǎng)期居住高海拔地區(qū)人群因?yàn)楦咴?xí)服不良，低壓缺氧導(dǎo)致肺血管結(jié)構(gòu)重建，肺動(dòng)脈纖維化，引起缺氧性肺動(dòng)脈高壓，繼而出現(xiàn)右心功能不全和衰竭，晚期左心功能不全最終全心衰竭為臨床表現(xiàn)的心臟疾病。2004 年在青海召開(kāi)的國(guó)際高山醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)第六屆高山醫(yī)學(xué)和高原生理學(xué)術(shù)會(huì)議制定了統(tǒng)一的“青海標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為HAHD即高原性肺動(dòng)脈高壓(highaltitudepulmonaryhypertention,HAPH)[1]，兩者為同一概念。HAHD患者常常以慢性右心功能不全或右心衰竭甚至全心衰竭為主要臨床表現(xiàn)，慢性心力衰竭患者常合并抑郁、焦慮，發(fā)病率為31%～77.5%，大大高于普通人群[2]。我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)HAHD患者同樣常合并抑郁、焦慮障礙，導(dǎo)致再入院率增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，生活質(zhì)量低，遠(yuǎn)期預(yù)后差?！半p心醫(yī)學(xué)”實(shí)現(xiàn)了生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[3]，不再單純關(guān)注心臟疾病自身，同時(shí)積極關(guān)注其合并的心理問(wèn)題，使“雙心”問(wèn)題得到同時(shí)解決。本研究應(yīng)用“雙心醫(yī)學(xué)”模式治療高原性心臟病合并輕中度抑郁、焦慮患者，旨在為雙心疾病的治療提供理論依據(jù)，使該類(lèi)患者得到更多的臨床獲益。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 選自2018年1月-2018年12月在我院內(nèi)一科住院的高原性心臟病合并輕中度抑郁、焦慮患者120例，將患者編號(hào)，按照隨機(jī)化數(shù)字分配表分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組男39例，女21例，平均年齡(57.2±11.3)歲，觀察組男42例，女18例，平均年齡(58.4±10.2)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高原性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖(心電軸右偏及明顯右心室肥厚)、超聲心動(dòng)圖(右室流出道≥33mm，右室內(nèi)徑≥23mm)、X線胸片(右肺下動(dòng)脈干橫徑≥17mm及或右肺下動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑比值≥1.10)、心導(dǎo)管(肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg)。無(wú)肺動(dòng)脈壓測(cè)定時(shí)，需具有兩項(xiàng)以上方可診斷[4]。抑郁、焦慮障礙符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3) 輕中度抑郁、焦慮癥標(biāo)準(zhǔn)，輕度抑郁7≤HAMD評(píng)分≤16，中度抑郁17≤HAMD評(píng)分≤24[5]，輕度焦慮8≤HAMA評(píng)分≤13，中度焦慮14≤HAMA評(píng)分≤21。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在30～75歲之間；符合上述高原性心臟病、輕中度抑郁、焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無(wú)精神障礙或抑郁、焦慮障礙等精神病史；入組前未服用抗抑郁、焦慮藥物，能配合治療；該研究經(jīng)西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；征得研究者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病等其他心血管疾??；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并嚴(yán)重感染性疾??；合并血液、免疫以及惡性腫瘤；既往有酒精、藥物濫用史；仍在服用抗抑郁、焦慮藥物的重度抑郁焦慮患者。

2 研究方法

2.1 治療方法 兩組均給予吸氧、利尿、活血化瘀、降低肺動(dòng)脈壓等基礎(chǔ)治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用“雙心醫(yī)學(xué)”模式，由我院心理治療師對(duì)其開(kāi)展心理治療，具體包括支持性心理治療、森田療法、認(rèn)知行為治療(cognitivebehaviortreatment,CBT)，每周1次，每次60分鐘左右，連續(xù)12周。

2.2 6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT) 選用院內(nèi)封閉走廊，地面平直堅(jiān)硬，長(zhǎng)50米，折返處標(biāo)記，開(kāi)始前休息10分鐘，最后統(tǒng)計(jì)步行距離，治療前后各記錄一次。出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即終止：胸痛、不能耐受的呼吸困難、下肢痙攣、走路搖晃、出汗、面色蒼白或灰白。

2.3 明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表(MLHFQ) 印制明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷表，治療前后各進(jìn)行1次問(wèn)卷調(diào)差，最后統(tǒng)計(jì)評(píng)分情況。

2.4 療效評(píng)定 治療前后采用HAMD、HAMA量表測(cè)定評(píng)分，以減分率≥75%為痊愈、50%～75%為顯效、25%～50%為有效，<25%為無(wú)效。

3 結(jié) 果

3.1 兩組一般情況比較。治療前兩組患者在年齡、性別、右室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓、右下肺動(dòng)脈干橫徑方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

3.2 兩組治療前后臨床療效比較。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3.3 兩組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分的比較。治療后對(duì)照組HAMD、HAMA評(píng)分有所降低(P<0.05)，觀察組治療后評(píng)分比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后臨床療效比較(±s)

表3 兩組患者治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較(±s)

3.4 兩組治療前后6MWT、MLHFQ評(píng)分的比較。治療后對(duì)照組6MWT距離延長(zhǎng)、MLHFQ評(píng)分降低(P<0.05)。觀察組治療后6MWT距離、MLHFQ評(píng)分比對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者治療前后6MWT、MLHFQ評(píng)分比較(±s)

4 討 論

“雙心醫(yī)學(xué)”又稱(chēng)為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，我國(guó)雙心疾病發(fā)病率高，但識(shí)別率和治療率仍然較低[6]。心血管疾病常常合并抑郁、焦慮、恐懼、失眠精神因素，致使這類(lèi)患者住院率增加，治療難度加大，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。精神心理因素又使心血管疾病患者長(zhǎng)期處于精神應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感腎上腺系統(tǒng)激活，容易觸發(fā)心血管事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，是心血管疾病的發(fā)病和死亡重要危險(xiǎn)因素[7]。

高原在醫(yī)學(xué)上指海拔3000米以上的高原及高山地區(qū)，有學(xué)者報(bào)道高原居民慢性高原病的發(fā)病率超過(guò)30%[8]，嚴(yán)重影響其身心健康。高原性心臟病患者無(wú)法脫離高原低壓缺氧的環(huán)境，成為以心功能不全甚至心力衰竭為臨床表現(xiàn)的又一慢性疾病，此類(lèi)患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)病，活動(dòng)耐力及生活質(zhì)量下降，多次住院治療，思想經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是合并抑郁、焦慮、恐懼等心理問(wèn)題的重要因素[9]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的認(rèn)知行為治療已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)烈推薦于抑郁及焦慮障礙的心理治療，并且取得了非常好的效果[10]。認(rèn)知行為治療能通過(guò)改變思維和行為的方式來(lái)改變不良認(rèn)知，消除情緒低落、緊張、擔(dān)心、恐懼以及乏趣、封閉、自我評(píng)價(jià)降低、抵觸治療等不良思想和行為，達(dá)到“心身同治”。HAMD、HAMA是目前診斷抑郁、焦慮，評(píng)判其嚴(yán)重程度及治療效果有效量化工具。6MWT廣泛應(yīng)用于中重度心臟疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)價(jià)、對(duì)治療的反應(yīng)、病情預(yù)后的評(píng)估。MLHFQ從總的生活質(zhì)量、身體、情緒領(lǐng)域方面評(píng)估心衰患者生活質(zhì)量、軀體方面和簡(jiǎn)單的情緒問(wèn)題，對(duì)“雙心疾病”的生活質(zhì)量評(píng)估有一定意義。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組治療后HAMD、HAMA、MLHFQ評(píng)分均有所下降，6MWT距離延長(zhǎng)，我們考慮與其自身心功能及相關(guān)臨床癥狀的改善有關(guān)，但觀察組的效果更為明顯，說(shuō)明了“雙心醫(yī)學(xué)”模式在“雙心”疾病的治療中具有重要的作用，更多的臨床獲益。