經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的療效及預(yù)后分析

劉洋 彭燾 萬(wàn)源 吳可通 賴海洋 李丹 梁錦漢 張波

結(jié)直腸癌是全球第三大常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別位居第3及第5位[1-2]，約8%的患者存在同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移，而異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率也高達(dá)20%～50%[3-4]。腹膜轉(zhuǎn)移患者其中位總生存期僅為6～9個(gè)月，并且腹膜轉(zhuǎn)移程度越高，生存期越短[5-7]，惡性腸梗阻是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]，由于腫瘤的負(fù)荷較重以及全身消耗較大，患者一般難以耐受根治性手術(shù)，主要采用胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)及抑制消化道液分泌藥物等對(duì)癥支持治療為主[9-10]。然而常規(guī)胃腸減壓因留置胃管長(zhǎng)度有限，小腸深部的潴留物難以引出，具有一定的局限性[11-12]，故本研究對(duì)我院不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻患者實(shí)施經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年4月至2020年12月我院收治的102例不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻患者的臨床資料，回顧性分析經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的療效及預(yù)后。其中男性74例，女性28例，中位年齡51.5（15～86）歲。所有患者術(shù)前經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi disciplinary team，MDT）討論，根據(jù)其原發(fā)病灶及腹膜轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行綜合評(píng)估。

本研究病例入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)灶為結(jié)直腸癌；（2）影像學(xué)檢查提示腹膜轉(zhuǎn)移伴腸梗阻；（3）MDT討論無(wú)法行減瘤手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血運(yùn)障礙性腸梗阻及絞窄性腸梗阻；（2）合并消化道穿孔者；（3）合并消化道出血者。

二、材料

腸梗阻導(dǎo)管套件（經(jīng)鼻插入型，大連庫(kù)利艾特公司），管徑 16F 或18F、全長(zhǎng) 3 000 mm，三腔雙氣囊，前段開孔；內(nèi)置親水性支撐粗黑導(dǎo)絲，外徑1.24 mm、全長(zhǎng)3 500 mm；8F導(dǎo)引導(dǎo)管（Mach1 90 cm，Boston Scientific）；5F造影導(dǎo)管（DAV 100 cm或MPA、VTK 125 cm，Cook）；導(dǎo)絲（0.035×153 cm，Terumo Corporation）；斑馬導(dǎo)絲（Jagwire 450 cm，Boston Scientific）。

三、治療方式

采用X線透視下導(dǎo)管置入技術(shù)：患者取仰臥位，在親水導(dǎo)絲的配合下，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管（Mach1 90 cm, Boston Scientific）及5F造影導(dǎo)管（DAV 100 cm或MPA、VTK 125 cm，Cook）經(jīng)胃腔置入十二指腸內(nèi)，交換斑馬導(dǎo)絲（Jagwire 450 cm，Boston Scientific），將導(dǎo)絲越過(guò)Treitz韌帶進(jìn)入空腸中上段，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑后的腸梗阻導(dǎo)管至腸道擴(kuò)張?zhí)帲饨迂?fù)壓吸引瓶行抽吸治療；同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胃腸道消化液分泌等治療措施，通過(guò)觀察患者的臨床癥狀、復(fù)查腹部CT或X光片來(lái)評(píng)估療效（見(jiàn)圖1），以確定后續(xù)是否繼續(xù)采用留置導(dǎo)管或改為造口/短路手術(shù)治療。

圖1 患者，男，69歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后腹膜廣泛轉(zhuǎn)移并多節(jié)段小腸梗阻，腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后2 d復(fù)查，梗阻明顯好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)少量流質(zhì)飲食

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

術(shù)后梗阻癥狀緩解療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13-14]：（1）臨床治愈：患者主要癥狀（腹痛、嘔吐、腹脹）及陽(yáng)性體征（腸鳴音亢進(jìn)或消失、腸型、蠕動(dòng)波）消失，影像學(xué)檢查無(wú)腸管擴(kuò)張，肛門排便排氣恢復(fù)，腸道功能基本恢復(fù)（恢復(fù)經(jīng)口流質(zhì)飲食）；（2）好轉(zhuǎn)：主要癥狀（腹痛、嘔吐、腹脹）頻率較前減少或陽(yáng)性體征（腸鳴音亢進(jìn)或消失、腸型、蠕動(dòng)波）較前好轉(zhuǎn)；（3）無(wú)效：患者主要癥狀、陽(yáng)性體征及肛門排便排氣較治療前無(wú)明顯改善甚至加重，需進(jìn)行手術(shù)治療。梗阻緩解=（臨床治愈例數(shù) + 好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、門診和電話進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后生存時(shí)間并分析影響預(yù)后的因素；末次隨訪時(shí)間為2021年8月。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用χ2或t檢驗(yàn)；總體生存率的分析采用Kaplan-Meier法，組間生存比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型篩選不可切除結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、梗阻癥狀緩解情況

102例不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻患者接受了經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入（見(jiàn)表1），其置管平均長(zhǎng)度為（1.76 ± 0.36）m；部分患者在置入過(guò)程訴有輕微鼻咽部疼痛、黏膜出血等不適，所有患者均未出現(xiàn)消化道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；腸梗阻減壓管置入術(shù)后3 d，其中13例患者梗阻癥狀臨床治愈，63例患者梗阻癥狀好轉(zhuǎn)，總體梗阻緩解率為74.5%，42例患者最終接受造口/短路手術(shù)治療。

表1 102例不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻患者基線資料表

單因素分析顯示，性別、腹膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間、腸梗阻導(dǎo)管置入深度與腸梗阻緩解顯著相關(guān)，多因素分析結(jié)果仍然顯示，腹膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間（OR=3.061，P= 0.030）、腸梗阻導(dǎo)管置入深度（OR=0.118，P= 0.006）是影響腸梗阻緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2）。

表2 76例腸梗阻導(dǎo)管置入后梗阻緩解分析

二、轉(zhuǎn)化治療等情況

45例患者術(shù)后根據(jù)其一般情況及腫瘤負(fù)荷，并經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估后接受了1～8個(gè)周期不等的化療或者化療聯(lián)合靶向治療，方案有FOLFOX（氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯(lián)合奧沙利鉑）/FOLFIRI（氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯(lián)合伊立替康）或者聯(lián)合西妥昔單抗/貝伐單抗，CapeOX（卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑）或者聯(lián)合貝伐單抗，其中有5例（4.9%）患者最終轉(zhuǎn)化為可切除腫瘤并接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）治療。

三、隨訪情況

末次隨訪時(shí)間為2021年8月，全組總體中位生存時(shí)間為2.8（95%CI：1.7～3.8）個(gè)月（見(jiàn)圖2），梗阻癥狀緩解患者中位生存時(shí)間3.2（95%CI：2.2～4.2）個(gè)月，明顯長(zhǎng)于梗阻無(wú)緩解組1.0（95%CI：0.8～1.2）個(gè)月（χ2= 6.593，P= 0.010）（見(jiàn)圖3）。單因素Cox回歸分析顯示，腹水、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、基因突變狀態(tài)、腸梗阻緩解情況、術(shù)后化療及術(shù)后CRS + HIPEC與不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻預(yù)后相關(guān)。多因素Cox回歸分析顯示腸梗阻緩解情況（HR = 0.548，P = 0.035）及術(shù)后化療（HR = 0.481，P = 0.007）顯著影響不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的生存狀態(tài)（見(jiàn)表 3）。

表3 102例經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后患者生存因素分析

圖2 102例經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后患者總體生存曲線

圖3 梗阻癥狀緩解與梗阻癥狀未緩解患者總體生存曲線比較

討 論

本研究專注于不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻，通過(guò)回顧性分析102例鼻腸梗阻導(dǎo)管置入患者臨床資料，觀察到經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入能夠明顯改善患者的梗阻癥狀，并為系統(tǒng)化療甚至減瘤手術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)具有良好的安全性，這表明對(duì)于不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻患者，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入具有相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值。

對(duì)于不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的患者，其一般狀況欠佳或無(wú)法耐受根治性手術(shù)，因此對(duì)于這類患者多以緩解癥狀為主的對(duì)癥支持治療[8,15-17]。在本研究中平均腸梗阻導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為（1.76 ± 0.36）m，遠(yuǎn)長(zhǎng)于一般胃管留置深度，同時(shí)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后腸梗阻癥狀緩解率為74.5%，并且患者均未發(fā)生消化道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，與既往文獻(xiàn)報(bào)道大致相符[18-19]，這表明腸梗阻導(dǎo)管置入具有良好的有效性、耐受性及安全性。通過(guò)單因素和多因素Cox回歸分析，提示腸梗阻導(dǎo)管置入深度是影響腸梗阻癥狀緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此我們應(yīng)盡可能提高留置腸梗阻導(dǎo)管深度從而改善腸梗阻癥狀緩解率；此外同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移合并腸梗阻一般為原發(fā)病灶所致低位結(jié)腸梗阻，此類患者經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入后腸梗阻癥狀緩解欠佳，這表明這類患者早期行外科手術(shù)干預(yù)可能能夠提高腸梗阻癥狀的緩解率。

從外科手術(shù)造口的角度來(lái)看，本研究中42例患者最終接受了外科造口手術(shù)，但隨后的生存分析顯示這類患者生存期（中位生存期2.9 vs 2.5個(gè)月，P = 0.307）未見(jiàn)明顯改善，略低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的3.6個(gè)月[20]，這可能是由于惡性腸梗阻患者具有較高的異質(zhì)性所致，但也表明對(duì)于這類患者最佳治療方式可能是緩解腸梗阻癥狀，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量等對(duì)癥支持治療。本研究還發(fā)現(xiàn)腸梗阻置入術(shù)后臨床梗阻癥狀改善明顯的患者，其生存期顯著長(zhǎng)于梗阻癥狀未改善者（中位生存期3.2 vs 1.0個(gè)月，P = 0.010)，隨后的多因素Cox回歸分析也提示腸梗阻癥狀緩解能顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR = 0.548，P = 0.035），這說(shuō)明腸梗阻導(dǎo)管雖然緩解癥狀為目的，但可能得益于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善和后續(xù)的全身治療，也在一定程度上降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)并帶來(lái)生存時(shí)間的延長(zhǎng)。

既往研究表明[21]，對(duì)部分初始不可切除的患者，通過(guò)全身化療聯(lián)合靶向治療可實(shí)現(xiàn)腫瘤降期。本研究中共45例患者術(shù)后接受了1～8個(gè)周期不等的化療或者化療聯(lián)合靶向治療，其中5例患者轉(zhuǎn)化治療后接受CRS + HIPEC治療，其轉(zhuǎn)化率為11%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[21]較為一致。從隨訪情況來(lái)看，無(wú)論是單因素還是多因素Cox回歸分析都提示術(shù)后繼續(xù)接受化療（HR = 0.425，P = 0.007）及CRS + HIPEC治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（HR =0.128，P = 0.042），這意味著對(duì)于一些能耐受轉(zhuǎn)化治療的患者應(yīng)積極行轉(zhuǎn)化化療方案，以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

本研究的不足之處是雖然排除了胃癌、卵巢癌等其他瘤種腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的混雜，僅專注于初始不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的治療效果，但是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻本身也是一類異質(zhì)性很高的疾病，未來(lái)還需要進(jìn)一步分層研究。此外本研究為單中心、回顧性研究，研究結(jié)果具有一定的局限性，仍需要大樣本、多中心的研究數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。