兒童青少年抽動癥及其療愈

崔永華

抽動癥是一種容易誤診的常見病

抽動障礙（tic disorders，TD）俗稱“抽動癥”，是起病于兒童或青少年時期（目前亦發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者起病于成年期），以不自主的、反復(fù)的、快速的一個或多個部位運動抽動或發(fā)聲抽動為主要特征的一組綜合征。

抽動癥是一種兒童青少年期常見的慢性神經(jīng)精神障礙，也是一種神經(jīng)發(fā)育障礙。抽動癥不僅見于兒童和青少年，它其實是一種終生性疾病?，F(xiàn)在很多成年人在著急、生氣的時候，會頻繁地眨眼，或者嘴動得比較頻繁，或者有一些重復(fù)的動作，這一般也是抽動癥。生活中，一個小孩總是頻繁地眨眼睛、聳肩膀、晃頭，或者肚子一鼓一吸的，身體某一個部位總是不由自主地、頻繁地、不自主地重復(fù)運動，人們常認為這是壞習慣，不是病，更不會認為是精神或心理方面的疾病。因此，一個孩子總眨眼，或者擠眼睛，家長幾乎都會先去眼科看，沒有人會先去精神心理科看;一個孩子總清嗓子，或者咳嗽，一定是先去耳鼻喉科看。

抽動癥是兒童青少年中較為常見的一種精神障礙。臨床上分為短暫性抽動癥、慢性運動或發(fā)聲抽動癥、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動癥或Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）三種類型。據(jù)報道，約5%～20%的學齡兒童曾有短暫性抽動癥病史，慢性抽動癥在兒童少年期的患病率為1%～2%，Tourette綜合征的患病率為0.05%～3%。多見于男孩。

抽動癥最小發(fā)生年齡可能只有幾個月。部分抽動癥患者到成年期仍然存在癥狀，甚至會持續(xù)一生。到目前為止，抽動癥的病因還不清楚，目前所有神經(jīng)心理疾病沒有一個病因是清楚的，所以我們無法實現(xiàn)產(chǎn)前的檢查和預(yù)防。但是抽動癥是精神心理疾病中和遺傳因素關(guān)系最密切的疾病，幾乎50%以上患有抽動癥的孩子，其父親或者母親可能有抽動癥。臨床上經(jīng)常會見到雙胞胎的兩個孩子一起得抽動癥，所以這個病遺傳的可能性非常大。但遺傳因素只是可能的因素之一，不是全部。

在找不到其病因的情況下，有沒有什么因素可以讓人們在一定程度上防范呢？能不能在一定程度上減少它的發(fā)生，也就是減少和這個病有關(guān)的危險因素呢？瑞典的一項研究是迄今為止此領(lǐng)域最權(quán)威的一項研究，該研究是一項持續(xù)40年的隊列研究。研究結(jié)果回答了抽動癥高危的圍產(chǎn)期因素包括孕期吸煙、產(chǎn)式、低體重兒等，這是跟抽動癥有關(guān)的危險因素，如果我們在圍產(chǎn)期時注意這些因素就有可能在一定程度上減少抽動癥的發(fā)生。

有很多神經(jīng)遞質(zhì)跟抽動癥有關(guān)，其中最經(jīng)典的一個假說就是多巴胺功能亢進假說，很多治療抽動癥的藥物都是阻斷多巴胺受體的藥物，其實都是抗精神病藥，但仍然不能證實這個假說就是抽動癥的病因機制。

抽動癥的臨床特征千變?nèi)f化

抽動癥有個很重要的特征，就是特別容易共患其他疾病，最常見的共患病為注意缺陷多動障礙、強迫障礙以及情緒和行為問題。比如一個小男孩被診斷為抽動癥，后來又共患了強迫癥狀，他的強迫癥狀是洗手，他每天洗很多遍，每次都要連著洗三遍，先用中文一二三數(shù)著洗三遍，再用英文一二三數(shù)著洗三遍，每遍十分鐘，一趟洗下來一個小時就沒了。還有一個小孩也是抽動癥，治療了很長時間已經(jīng)不再抽動了，但他媽媽說這段時間上學特別容易遲到，每天早上收拾完書包后，在屋里走來走去出不了家門，問他為什么出家門這么難，他說他一定要想清楚物質(zhì)和意識到底是什么關(guān)系，想不清楚就走不出去。這就是抽動癥伴有了強迫癥狀。真正影響患兒社會功能的不是抽動癥狀本身，很多時候是共患病。

抽動癥還有一個特征，就是經(jīng)常更換抽動的形式和部位，一開始可能是總眨眼睛，過一段時間眼睛不眨了開始聳鼻子，過一段時間鼻子好了又開始清嗓子。我們經(jīng)常錯誤地認為眨眼是經(jīng)過治療治好的，很多時候可能是換成了另外一種抽動形式。

抽動癥有時會表現(xiàn)為其他不常見的形式。舉個例子，一個一歲半的小男孩，因為肚子脹住到北京兒童醫(yī)院消化科檢查。他的癥狀總是肚子鼓，早上不鼓，每天快中午時肚子就變鼓了。住院后進行了詳細的檢查，沒有發(fā)現(xiàn)身體上有什么器質(zhì)性病變，最后請精神心理科會診，一歲半的小男孩很小，不大會說話，會診醫(yī)生仔細觀察他的行為，看看為什么肚子會脹。最后發(fā)現(xiàn)他做吞咽動作特別多，1～2分鐘就會咽一次唾沫，每次吞咽的都是唾沫和空氣，經(jīng)過一上午的吞咽，臨近中午時肚子就變鼓了。但我們看到肚子鼓，很難想到是抽動癥。還有一個小男孩來醫(yī)院看行為問題，嚴重的自傷行為，他媽媽說每天拿著一個棍子，搗自己的膝蓋，把兩個膝蓋搗得嚴重腫脹。每天不停地搗，父母認為孩子行為有問題。當問他為什么搗自己腿時，他說兩個膝蓋里面特別癢，發(fā)自骨頭里的那種癢，抓也抓不了，就只能用棍子搗，用疼痛緩解它的癢。這其實也是一種抽動癥，是感覺性抽動。很多不明原因的疼痛、癢，或者某種特殊感覺，都有可能是抽動癥。所以即使是抽動癥，在臨床上有時會呈現(xiàn)為別的形式，有的小孩總咬自己的舌頭，有的小孩總啃自己的手，這些行為有時不一定是焦慮鬧的，有時是抽動和強迫癥鬧的。這個病還有一個重要特征，它總是時輕時重，而且男孩比女孩多得多。不管多重，睡眠時消失是其又一個重要特征。

我們看到的抽動癥的動作是個結(jié)果，比方孩子晃頭，可能他先覺得脖子這地方癢，為了緩解這種癢才晃頭，晃完頭就舒服多了。特別像強迫癥，先有強迫思維，比如覺得手臟，就去洗手，洗手是為了緩解“覺得手臟”帶來的焦慮。所以我們看到患兒搗自己的腿、晃頭，其實都可能是源于先兆沖動，不舒服的感覺在先，為了應(yīng)對這種不舒服的感覺，才表現(xiàn)為各種各樣的動作形式。

在生活中有很多因素會讓抽動癥狀變重，比方心情不好時，壓力大時，或者是緊張焦慮時，過度疲勞時，甚至感冒發(fā)燒都可能讓病癥加重。很多父母經(jīng)常為此陷入認識的誤區(qū)。但這些因素通常難以避免，所以沒必要為此就用特殊的方式對待患兒。一定要按照正常孩子來對待，在教養(yǎng)方式上不能搞特殊。

另外成年人的抽動這幾年越來越受關(guān)注。在成年抽動癥中，極少數(shù)的病例是起病于成年期的抽動癥患者，很多成年人的抽動是小時候抽動沒好，延續(xù)到了成年。還有一些成年人來看病，雖然他認為30歲以后才得，其實是他忘了小時候有過抽動癥的經(jīng)歷。所以成年人的抽動癥有三部分組成：從小就有一直沒好過;從小有，后來好了，成年后又復(fù)發(fā)了;成年以后才得的。成年期的抽動和兒童青少年期不一樣，抽動癥狀相對固定。但因為找不到病因，成人抽動癥治療起來比兒童青少年更困難一些。

抽動癥需要科學的、規(guī)范的長期治療

抽動癥需不需要治療呢？怎么治療？能不能好呢？

并不是所有的抽動癥一定要治療，如果癥狀很輕，一輩子都不用治療?，F(xiàn)在判斷抽動輕重最主要的標準是看它對社會功能的影響程度。目前全世界范圍內(nèi)抽動癥的主要治療模式是藥物治療，而且主要是西藥治療，還沒有一個成熟的中藥治療方案。行為治療目前研究的還不多，在國內(nèi)的臨床上還很少用，這是我們下一步研究的重點。

還有上面提到的TMS治療，在抽動癥的治療經(jīng)驗中，還不太成熟，經(jīng)驗不太多，處在探索階段。DBS治療是在前面沒有效果的時候才會選用，多數(shù)用于成年人。

有的時候抽動和多動癥會在一個孩子身上出現(xiàn)，既有抽動癥，還有注意力缺陷多動，這時候就涉及兩個病同時治療的問題。治療多動癥的藥物可能會加重抽動，這是原來的觀點?，F(xiàn)在的觀念是即使是抽動共患多動時應(yīng)用中樞興奮劑在總體上不會加重抽動，即使有也是個案。當然這兩者同時存在時，要擇重的先治療之，不必兩個同時治療。

很多人會問：要治多長時間？多長時間才能停藥？抽動癥的治療確實是一個長期的過程，需要經(jīng)過積極有效的治療，癥狀控制一年以上才可以嘗試性減藥。如果在減藥的過程中病情穩(wěn)定，才可以嘗試性停藥。它是一種慢性的神經(jīng)精神障礙，是需要長時間治療的疾病。