兒童注意缺陷多動障礙

王玉鳳

美國醫(yī)學會稱，注意缺陷多動障礙（簡稱ADHD）是醫(yī)學研究領域里研究最多的一個疾病，其有效性的數(shù)據(jù)遠遠大于其他疾病。世界衛(wèi)生組織曾指出，全球大概有1/5的兒童青少年有行為問題，但是得到治療的不到1/5。盡管ADHD有很多有效的治療辦法，但是很多患病孩子目前并沒有得到適當治療。

ADHD是個什么樣的問題

ADHD開始于人生的早年，癥狀呈慢性與持續(xù)的過程，主要表現(xiàn)為與年齡和性別不相稱的注意力不集中、不分場合的過度活動、情緒沖動，并伴有社會功能的損害。這些患者智力正?；蚪咏＃橛羞\動障礙和學習方面的困難。這些孩子起床時需要喊多次，入睡也很磨蹭;在學校時學習注意力不集中，跟同伴關系較差，課后作業(yè)完不成，家庭關系特別緊張。這個疾病呈慢性過程，在不同年齡階段表現(xiàn)不一樣。學齡前可能是多動、注意力不集中與攻擊別人等;上學后，仍有多動、注意力不集中的行為問題，且學習困難，情緒難以調(diào)控，影響他的自尊心，伙伴關系也不好;到了青少年時期，除了學習困難，開始出現(xiàn)犯罪、品行障礙、打架斗毆等情況，喜歡抽煙、飆車等行為，受傷機會也比較多;到了大學，學習常常面臨失敗，不及格的科目比較多。

孩子的發(fā)育有一個過程。青少年期灰質(zhì)和白質(zhì)的體積變化，女孩11歲、男孩13歲達到高峰，然后逐漸削減，但是白質(zhì)還是繼續(xù)體積增大，無論是男孩還是女孩都存在著白質(zhì)繼續(xù)發(fā)育的過程?？傊加蠥DHD的孩子，無論男生女生，都落后于同年齡同性別的孩子的發(fā)育。

有個病例對照研究發(fā)現(xiàn)，和正常孩子相比，ADHD兒童某些特定腦區(qū)的發(fā)育成熟程度晚了大概三年，尤其是額葉皮層發(fā)育更慢，中部前額葉發(fā)育有的孩子平均起來落后五年。不僅在發(fā)育過程中落后，在皮層削減過程中也落后。無論是左前額葉還是右前額葉，沖動多動得分每增加一分，皮層變薄率下降0.0054毫米。不管是總的灰質(zhì)體積還是白質(zhì)體積，額葉還是小腦，ADHD孩子都是比正常孩子發(fā)育要落后。美國的一個研究機構(gòu)進行了十多年追蹤，從對152名ADHD患者和139名正常對照組來看，ADHD的兒童和青少年大腦體積和小腦體積都要落后，和正常孩子相比小3.2%到3.5%?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，與ADHD相關的大腦區(qū)域主要是前運動皮質(zhì)、眶額葉皮質(zhì)等。發(fā)育落后的這些區(qū)域，尤其前額葉與認知過程有關，而且ADHD前額葉皮層往往是跟前額葉皮層的功能有關系，沖動跟眶額葉有關系，比如特定的紋狀體、丘腦。背外側(cè)前額葉皮質(zhì)是調(diào)節(jié)持續(xù)性注意和問題解決的，如果有問題的話，持續(xù)注意就有困難，完成指令也有困難。背外側(cè)前扣帶回調(diào)節(jié)與選擇性注意有關系，會出現(xiàn)粗心大意、愛發(fā)呆、愛做白日夢、健忘等癥狀;還有是眶額葉皮質(zhì)調(diào)節(jié)沖動，如有的小孩話特別多，經(jīng)常打斷別人說話，不能忍耐。這是ADHD常見的一組癥狀。還有一組癥狀是動作比較多，這是前額葉運動皮質(zhì)調(diào)節(jié)運動功能亢進，往往表現(xiàn)在坐立不安、不能靜坐、小動作特別多，難以安靜。

此外，我們做了ADHD情緒調(diào)控的研究，結(jié)果顯示，ADHD的兒童情緒調(diào)控能力落后于正常對照兒童。腦電研究也發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童整個腦波的分布是左移的，大年齡段孩子左移更明顯，這說明他們的腦電生理方面的發(fā)育也是落后的。除了做ADHD神經(jīng)生理、神經(jīng)心理、腦的結(jié)構(gòu)發(fā)育以外，我們還采用平衡儀，評估了ADHD平衡功能，考察他的運動速率，發(fā)現(xiàn)ADHD孩子的平衡功能比正常的孩子發(fā)育要落后。最后我們還做了ADHD兒童的易感基因，ADHD的GWAS結(jié)果顯示，與神經(jīng)元的發(fā)育相關的基因是潛在的關聯(lián)基因，包括粘附接觸、軸突導向、突觸形成、轉(zhuǎn)錄調(diào)控。ADHD的MRI研究，全腦體積減少?？偟膩碚f，ADHD是發(fā)育障礙性疾病，而且它是基因和基因環(huán)境交互作用的，這個疾病基因遺傳度是0.75到0.8，是生物學因素起主要作用，與環(huán)境因素共同起作用導致的一個復雜的疾病。

ADHD不治療將會產(chǎn)生什么樣的后果

ADHD的孩子隨著年齡的增長，他們的多動會慢慢好一些，成年后多動癥狀會好轉(zhuǎn)得較快，沖動癥狀改善則比較慢，注意力不集中也改善得不明顯。我們曾追蹤童年期在我們醫(yī)院就診的ADHD孩子，發(fā)現(xiàn)他們18歲以后注意力不集中的問題依然存在，學業(yè)、職業(yè)和家庭功能均出現(xiàn)問題。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癥狀和社會功能完全緩解的僅僅22%。他們往往自尊心比較低，問他有什么優(yōu)點，他想了半天說沒優(yōu)點;他們中吸煙、電子產(chǎn)品過度使用的比較多，甚至成癮，有的違反學校紀律，甚至走上犯罪道路等，給家庭帶來巨大壓力，父母往往出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題。追蹤還發(fā)現(xiàn)，ADHD孩子存在伙伴關系不好、社會功能缺陷、社交技能比較差的問題，難以很好地維持和別人的關系;長大后工作困難，人際交往差，自我評價低，易激惹、沖動，易出事故，有的即使進了大學，也不能按時畢業(yè)或不能畢業(yè)。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，低職位、低文化程度人群中ADHD患者比較多，他們常常被解雇，性伙伴比較多，離婚率比較高，違法犯罪的比例也比較高。我們做青少年品行障礙測試發(fā)現(xiàn)，其反社會行為的也比較多，成年后10%到15%發(fā)展成別的疾病，有的躁狂，有的抑郁，完全緩解的僅15%到30%，癥狀殘留或成人ADHD占50%到60%。

ADHD的干預和治療

ADHD的孩子不管是男孩還是女孩，發(fā)育落后于正常孩子。藥物治療以后，腦的體積和厚度可以或基本趕上正常的發(fā)育軌跡，對ADHD孩子腦部發(fā)育有保護作用，核心癥狀也明顯改善，注意力不集中、多動明顯減少，而且攻擊行為、不順從的情況也大大減少，學習效率也得到提高，有的孩子甚至出現(xiàn)戲劇性的變化。

調(diào)查顯示，治療后達到臨床緩解的比例還是比較高的，相當部分可以接近正常孩子的表現(xiàn)，當然社會功能環(huán)節(jié)恢復會晚一些。除了癥狀的改善，伴隨行為的改善，他們的認知功能也能提高，警覺性、反應、記憶都有所改善?？偟膩碚f，治療與干預后，ADHD患者從癥狀、社會功能、人際關系都得到一定改善。

ADHD目前面臨的挑戰(zhàn)和對策

最近有一個META分析，兒童ADHD患病率達6.26%，可見患病率是比較高的，而且這個群體比較大，累計大概有2300多萬人，同時波及人群比較多，會影響父母、周圍同學和老師等。但是迄今為止，認識這個疾病的人卻比較少，就診率比較低（不到10%），即便是就診了，按照正規(guī)治療的也不到1/3。

世界衛(wèi)生組織根據(jù)患病率高、可治療、呈慢性和預后差這幾條會將某疾病歸為重要的公共衛(wèi)生問題。如按此標準衡量，ADHD兒童患病率為6.26%，成人患病率是3.4%，波及人群范圍也比較廣，且呈一個慢性過程，不積極干預治療結(jié)局不良、影響大，ADHD已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。但ADHD又是一個可干預性好、綜合治療效果好的疾病。因此，如果我們整合醫(yī)學、教育、社會和家庭各方面的力量，給予他們及時的、合適的干預治療，完全可以很好地改善ADHD患者的臨床癥狀、認知功能和生活質(zhì)量，使他們的社會功能得到全面恢復。

那么比較合適的治療干預的措施有哪些呢？一般來說，不同年齡階段干預治療也是不一樣的。學齡前兒童以行為矯正為主;對學齡兒童來說，藥物是一個重要手段，不過家長的健康教育也很重要。家長要了解ADHD干預與治療的特點與規(guī)律，改善教育方式。對一些多動沖動比較多的兒童，可以進行氧代謝運動。此外，目前也在發(fā)展一些計算機化的訓練軟件，在改善注意力的基礎上，進行工作記憶的訓練等，總之綜合起來效果比較好。

需要注意的是，有些孩子呈現(xiàn)程度不同的多動現(xiàn)象和注意力分散現(xiàn)象，過去是分亞型的，有注意缺陷型、多動沖動型和混合型，其單純的ADHD并不高。對共患情緒問題的兒童，可進行情緒調(diào)控訓練。還有一部分孩子伴運動功能差的協(xié)調(diào)障礙，對這部分孩子可進行感覺系統(tǒng)和運動訓練。