心理彈性與創(chuàng)傷性顱腦損傷后精神障礙的相關性研究

沈 麗，榮曉姍，趙 麗，方 潔，李道昌，顧 磊

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是由于頭部遭受直接或間接的暴力作用而引起的神經(jīng)外科常見的疾病類型。重度TBI是病人致死、致殘的主要原因，而中度和輕度TBI病人多有不同程度的運動、記憶力、注意力、抑郁等功能障礙[1]。雖然在傷后3～6個月內(nèi)多數(shù)TBI病人伴有的這些癥狀逐漸恢復，但仍有20%～30%病人長期伴存。全世界每年有超過5 000萬人發(fā)生TBI，給社會和家庭帶來巨大負擔[2]。心理彈性是指個體在遭受創(chuàng)傷、逆境以及應激性事件時個體與環(huán)境之間相互作用所表現(xiàn)積極向上的保護過程，即面對逆境的反彈能力。近年來心理彈性廣泛應用于研究顱腦創(chuàng)傷后病人恢復期的生存質(zhì)量[3]。在TBI恢復期心理彈性水平較高的病人，生活質(zhì)量相對較高，疾病預后較好，較少出現(xiàn)腦震蕩后遺癥和創(chuàng)傷后應激障礙癥狀[4-6]。抑郁是由于不良因素刺激導致以情緒淡漠、少語、多眠或失眠、興趣下降為主要表現(xiàn)的情緒變化，是TBI后病人出現(xiàn)類似精神障礙并發(fā)癥時常見的類型之一，遠高于普通人群的發(fā)病率，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[7]。研究[8]表明，抑郁與心理彈性水平存在負相關性，且積極的應對方式和自尊心的提升可顯著提高心理彈性水平。但在TBI早期病人是否存在抑郁以及與心理彈性的關系尚不明確。本研究探討抑郁和心理彈性的關系，并以此為循證護理依據(jù)，以期為早期TBI病人的護理提供理論支持?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月收治的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人23例，其中男16例，女7例；年齡20～63歲。納入標準：(1)入院時有明確顱腦外傷史，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)>8分，年齡≥18歲；(2)符合中度和輕度TBI診斷標準；(3)住院期間能配合完成量表檢查。剔除標準：(1)既往有顱腦損傷史；(2)既往有精神病史(包括藥物和酒精濫用史)和/或智力發(fā)育障礙史；(3)既往有腦血管意外及顱內(nèi)病變史；(4)損傷前有認知障礙史。根據(jù)與TBI病人年齡、性別、受教育程度、宗教信仰及民族相匹配的原則，募集同期健康志愿者23名，其中男15名，女8名；年齡23～60歲。2組受試者年齡、性別、受教育程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。2組受試者量表評估前均簽署知情同意書。

表1 2組受試者一般資料比較

1.2 方法 測試者在測試前應獲得心理學專業(yè)證書，并向被試者解釋量表的目的和方法，由一名醫(yī)生和一名護士共同完成。測試者應在安靜的環(huán)境下按《使用手冊》指導語逐項測試。

1.2.1 TBI損傷程度評估 根據(jù)GCS評分、傷后昏迷時間和傷后遺忘時間將TBI的損傷程度劃分為輕度、中度和重度。GCS評分13～15分為輕度TBI，9～12分為中度TBI，本研究選擇輕度和中度TBI為研究對象。

1.2.2 心理彈性評估 心理彈性評估采用Connor-Davidson心理彈性量表(Connor and Davidson′s resilience scale,CD-RISC)。該量表由我國學者漢化，適應于中國人群。量表共25個條目，包含堅韌、自強和樂觀三個維度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91。CD-RISC總分為100分，分為低水平心理彈性(總分0～56分)、中等水平心理彈性(總分57～70分)和高水平心理彈性(總分71～100分)，量表得分越高，所對應的心理彈性水平越高。

1.2.3 抑郁的評估 抑郁評估采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)。該量表由Hamilton于1960年編制，在我國也有較高的信度和效度，與臨床上抑郁嚴重程度的相關系數(shù)為0.92，是應用最為廣泛的評定研究對象抑郁狀態(tài)的量表。本研究采用HAMD 24項版本，根據(jù)量表總分評定為無抑郁癥(總分<8分)、可能有抑郁(總分8～20分)、肯定有抑郁(總分20～35分)和重度抑郁(總分>35分)

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和Pearson相關分析。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者CD-RISC量表和HAMD量表得分比較 TBI組病人CD-RISC量表自強、樂觀維度得分和總分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)，HAMD-24量表得分明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 TBI組和對照組量表評分比較分)

2.2 TBI病人心理彈性與GCS、HAMD-24得分的相關性 Pearson相關分析結(jié)果顯示，CD-RISC總分(r=0.782,P<0.01)、堅韌維度(r=0.788,P<0.01)、自強維度(r=0.702,P<0.01)和樂觀維度(r=0.657,P<0.01)與GCS評分均呈明顯正相關關系。CD-RISC總分(r=-0.676,P<0.01)、堅韌維度(r=-0.648,P<0.01)、自強維度(r=-0.607,P<0.01)和樂觀維度(r=-0.901,P<0.01)與HAMD-24量表總分均呈明顯負相關關系。

3 討論

TBI依據(jù)GCS評分和傷后昏迷時間分為輕度、中度和重度三種類型。既往研究[9]表明TBI可引起工作記憶、注意力、執(zhí)行能力等認知功能障礙和精神障礙，且TBI的昏迷持續(xù)時間與這些并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關關系，同時環(huán)境和情緒也是影響病人預后的重要原因。近年來，作為反映個體在逆境中反彈力的心理彈性已廣泛應用于評價TBI病人恢復期時的神經(jīng)功能和精神障礙。WARDLAW等[10]對245例TBI病人在傷后4～13年出現(xiàn)的神經(jīng)功能和精神障礙進行分析，結(jié)果表明在眾多影響因素中，心理彈性是影響病人預后的獨立因素，也是評價病人是否能重新融入社會的指標。

CD-RISC是目前評估心理彈性最敏感的量表。在TBI傷后功能障礙的心理彈性評估中，相對于一系列靜態(tài)和動態(tài)因素，CD-RISC關注病人的信念、技能和個人特征的改變，以及病人的功能障礙與恢復能力的相關性，是評價心理彈性水平在病人預后時的敏感指標[11]。TBI是降低心理彈性的危險因素，伴有焦慮和創(chuàng)傷后應激性心理障礙的病人具有較低的心理彈性水平[12]。本研究證實，在TBI傷后早期，病人的心理彈性水平較正常人明顯降低，且有明顯的抑郁癥狀，這一結(jié)果與TBI恢復期時的心理彈性水平變化一致。TBI后病人出現(xiàn)的易怒、焦慮、認知缺陷受損等情緒調(diào)節(jié)障礙可引起心理彈性水平降低，直接影響病人生存技能和社會適應能力。另外，TBI后顱內(nèi)腦挫傷、血腫等器質(zhì)性病變引起去甲腎上腺素和5-羥色胺的減少，從而出現(xiàn)抑郁癥狀[13]。KREUTZER等[14]利用多元回歸模型對TBI病人的心理彈性進行分析，結(jié)果表明，病人的教育程度和藥物的濫用直接影響心理彈性水平，與傷后的功能障礙直接相關。然而，本研究中TBI病人與健康對照組的教育程度無明顯差異，且剔除藥物濫用史病人，因此，GCS評分和抑郁可能是影響心理彈性的關鍵因素。

既往研究[15]表明，傷后昏迷時間和精神狀態(tài)可影響心理彈性水平。因此本研究進一步討論TBI傷后GCS評分和抑郁與心理彈性的相關性研究，結(jié)果表明，CD-RISC總分和堅韌、自強和樂觀各維度得分與GCS評分均呈正相關關系，而與HAMD-24總分均呈負相關關系。傷后昏迷持續(xù)時間是預測TBI后病人的認知功能、獨立生活能力、融入社會能力等功能的重要指標。在TBI病人中，傷后昏迷持續(xù)時間與心理彈性相關，昏迷時間越長，心理彈性水平越低，因此心理彈性是預測TBI后功能障礙的實質(zhì)性因素[16]。本研究同樣證實，TBI病人傷后GCS評分與心理彈性水平相關，故GCS評分也是預測TBI病人并發(fā)癥的關鍵指標。由TBI引起的認知障礙、社交能力下降和情感障礙時，病人往往表現(xiàn)出抑郁癥狀。DURISH等[17]研究表明，當把抑郁癥狀加入多元回歸模型時，心理彈性可準確預測TBI后出現(xiàn)的腦震蕩后遺癥，而當多元回歸模型加入抑郁量表參數(shù)時，心理彈性與腦震蕩后遺癥無明顯相關關系，這表明抑郁是心理彈性和TBI后神經(jīng)功能障礙的重要的中間媒介，因此穩(wěn)定的情緒、積極樂觀的心態(tài)、良好的自我調(diào)節(jié)能力才能提高TBI后心理彈性水平，有效促進病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，TBI后心理彈性的改變是預測病人神經(jīng)功能和精神障礙的重要指標，抑郁癥狀作為重要的中間媒介直接影響病人的預后。因此，這一研究結(jié)果可以作為臨床上TBI病人的循證護理證據(jù)。理論上，TBI后加強心理護理和認知行為護理可以改善病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，這也是我們下一步研究的方向。