醫(yī)療檔案數(shù)字化管理路徑研究

朱文韜

摘 要：醫(yī)療檔案數(shù)字化管理是滿足社會發(fā)展需求的必要舉措，文章從醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)實需要及數(shù)字管理的優(yōu)勢兩個角度分析了醫(yī)療檔案數(shù)字化管理必要性。從當前的實際出發(fā)，提出當前醫(yī)療檔案數(shù)字化存在三大問題，即制度、人才、安全，并以此為基礎(chǔ)，提出完善配套措施、強化人才培養(yǎng)、加強安全防范三大策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案;數(shù)字化;醫(yī)療檔案數(shù)字化;數(shù)字化管理

醫(yī)療檔案關(guān)系民生，是全面掌握醫(yī)療信息、準確鑒定醫(yī)療事故的依據(jù)，在醫(yī)患關(guān)系處理方面發(fā)揮重要作用。2013年，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》發(fā)布，其內(nèi)容更加詳實、完善，管理要求更加規(guī)范，特別是順應醫(yī)療事業(yè)新形勢的發(fā)展特點，增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，明確了電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。由此進入新病歷管理模式，醫(yī)療檔案數(shù)字化成為實現(xiàn)醫(yī)療檔案有效規(guī)范管理的重要途徑。

一、醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的必要性分析

1.醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實需要。推動事業(yè)發(fā)展的必然要求。衛(wèi)生信息化的總體框架提出建設(shè)三級衛(wèi)生信息平臺，5項業(yè)務應用、兩個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫及一個專用網(wǎng)絡，這也為醫(yī)療檔案的數(shù)字化建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。2013年，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》發(fā)布，增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，明確了電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，這就必然要求對醫(yī)療檔案實行數(shù)字化管理。此外，隨著《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的制定與出臺，對電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能、主要功能、擴展功能等做出了明確的規(guī)定，為電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)提供了方向?；谏鲜鲆蛩?，推行醫(yī)療檔案的數(shù)字化管理有了依據(jù)和前提。

構(gòu)建智慧醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)。智慧醫(yī)院包括三大領(lǐng)域，即智慧醫(yī)療、智慧服務、智慧管理，其中的智慧醫(yī)療是“以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，電子病歷和影像、檢驗等其他系統(tǒng)互聯(lián)互通?！彪娮硬v對于構(gòu)建智慧醫(yī)院的重要性顯而易見，而醫(yī)療檔案數(shù)字化是醫(yī)院實現(xiàn)無紙化的前提，電子病歷經(jīng)過電子簽名認證，和HIS、LIs、PAcs、EMR及病理等相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行對接后才能完全實現(xiàn)無紙化，是智慧醫(yī)院構(gòu)建過程中的重要環(huán)節(jié)。

2.數(shù)字管理的優(yōu)勢明顯。一是提高醫(yī)療檔案的管理水平。從檔案管理的流程來看，數(shù)字化管理效果顯著：歸檔方面，檔案管理系統(tǒng)與醫(yī)院各類系統(tǒng)的有效對接能夠?qū)崿F(xiàn)電子文件和電子檔案的在線歸檔;保管方面，利用數(shù)據(jù)庫對醫(yī)療檔案信息進行存儲，存儲空間足、容量大;編研方面，數(shù)字化的醫(yī)療檔案信息獲取更加便捷，能夠為科研工作提供便捷的服務;利用方面，利用信息平臺實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息的有效利用。從上述幾個方面可以看出，數(shù)字化管理將大大地提升檔案管理水平。二是提升醫(yī)療檔案的利用效率。經(jīng)過數(shù)字化處理的傳統(tǒng)檔案及新增的電子文件、檔案，通過信息化系統(tǒng)管理，通過共享平臺提供利用，一方面能隨時滿足醫(yī)護人員的調(diào)檔需求，能夠為教學、科研、隨訪等工作提供便捷的服務。另一方面則能為患者提供快捷的服務，如個人病歷信息查詢、檢查結(jié)果打印等，但需注重患者個人隱私的保護。三是利于醫(yī)療檔案的長期保存。傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理模式，翻閱原始檔案是最為常見的方式之一，長時間、高頻率的翻閱會使原始檔案遭到機械磨損，損害程度大，此外，原始醫(yī)療檔案因光照、有害氣體、水分等因素影響，字跡褪色、紙張破損等情況時有發(fā)生，檔案的長期保存遭遇挑戰(zhàn)。醫(yī)療檔案經(jīng)數(shù)字化處理后，以圖像的形式存儲在數(shù)據(jù)系統(tǒng)中，可以直接從電腦中提取、選擇、利用，大大減少了原始檔案的使用頻率，有利于原始檔案的長期保存。

二、醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的問題分析

醫(yī)療檔案數(shù)字化管理工作是一項系統(tǒng)化工程，不可能一蹴而就，在建設(shè)進程中仍存在一些問題需要改進。

1.數(shù)字化管理制度問題。醫(yī)療檔案數(shù)字化管理涉及多個方面，需要配備完善的制度以確保該項工作的有序開展，目前，紙質(zhì)檔案數(shù)字化的主要參照標準為2017年版《紙質(zhì)檔案數(shù)字化規(guī)范》，該規(guī)范從數(shù)字化前期、數(shù)字化過程及數(shù)字化結(jié)果處理對紙質(zhì)檔案的數(shù)字化進行了翔實的規(guī)定，能夠為檔案數(shù)字化的開展提供指導。該規(guī)范是從相對宏觀的角度對紙質(zhì)檔案的數(shù)字化工作做出了規(guī)定，但具體針對醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的規(guī)范暫未出臺。針對病歷管理的規(guī)范，目前主要有《電子病歷基本規(guī)范》第四章對電子病歷的管理進行了規(guī)定;《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》增加了電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容;《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》則對系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能、主要功能、擴展功能等做出了規(guī)定。

2.數(shù)字化管理人才問題。醫(yī)療檔案的數(shù)字化管理對專業(yè)管理人才要求較嚴，一般需具備三類知識背景：一是具備檔案管理知識。醫(yī)療檔案管理最終歸結(jié)為檔案管理工作，而檔案管理的收集、整理、鑒定、保管、編研及利用等流程需要檔案專業(yè)知識作支撐，特別是檔案鑒定工作，鑒定不準可能造成重要檔案信息的流失或者無用檔案的堆積。二是具備醫(yī)學知識。病歷檔案是醫(yī)療對檔案的重要組成部分，醫(yī)生開具的手寫的處方單或者診斷報告，其專業(yè)性很強，檔案管理如果不具備專業(yè)的醫(yī)學知識，很可能因?qū)I(yè)知識缺乏而無法辨認字跡，導致醫(yī)療檔案信息記錄不準或分類差錯。三是具備信息知識。數(shù)字化管理涉及系統(tǒng)運用及操作、檔案信息檢索與查詢、檔案信息平臺的運行及維護、用戶數(shù)字信息的保護等方面，這些均要求檔案管理人員具備一定的信息管理知識，以確保數(shù)據(jù)系統(tǒng)的正常運行。

3.數(shù)字化管理安全問題。此處的安全問題主要包括兩點：一是患者隱私泄露的風險。醫(yī)療檔案大部分內(nèi)容涉及患者的個人隱私，包括個人姓名、身份證號、家庭住址、以往病史、診治結(jié)果及家族病史等等，個人對上述信息具有高度敏感性，一旦發(fā)生信息泄露將引起患者的恐慌。二是數(shù)字化管理本身存在的不足。此點又體現(xiàn)為兩個層面：一方面是數(shù)字信息篡改的風險。數(shù)字化既包括傳統(tǒng)載體檔案的數(shù)字化，以圖像形式呈現(xiàn)被篡改的風險較小，但電子文件、電子檔案，如電子病歷，則存在信息篡改的風險且篡改后難以發(fā)現(xiàn)，這就給醫(yī)療檔案的原始性帶來威脅。另一方面是運行環(huán)境潛在的風險。醫(yī)療檔案數(shù)字化管理主要依靠計算機網(wǎng)絡進行管理，而網(wǎng)絡環(huán)境往往比較脆弱，容易受病毒侵擾，一旦感染病毒則會引起檔案數(shù)據(jù)大面積的泄露。此外，設(shè)備、網(wǎng)絡故障均會使檔案工作難以正常開展，系統(tǒng)的正常運行需要持續(xù)投入人力、物力、財力維護，投入不足同樣難以保障正常運行。

三、醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的策略分析

1.進一步完善配套制度。當前，醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的主要參照規(guī)范為《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，該規(guī)定從病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封及保存等幾個方面對病歷的管理進行了比較細致的規(guī)定。而《紙質(zhì)檔案數(shù)字化規(guī)范》是紙質(zhì)檔案開展數(shù)字化管理的主要參考標準。上述兩個規(guī)范能為醫(yī)療檔案的數(shù)字化管理提供指導，但隨著醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)進程的推進，必然會出現(xiàn)新的難題，僅僅依靠當前的管理規(guī)范難以適應發(fā)展，根據(jù)發(fā)展需求完善相關(guān)配套制度十分必要。此外，隨著醫(yī)療檔案數(shù)字化進程的不斷推進，電子醫(yī)療檔案將逐步成為醫(yī)療檔案的主要存在形式，但目前并沒有相關(guān)法律對電子病歷的法律效力具有明確的規(guī)定，該類法律規(guī)范的缺失將在一定程度上影響醫(yī)療檔案數(shù)字化的長遠、有序發(fā)展。此外，因經(jīng)濟、地域、文化及規(guī)模等因素的影響，各地區(qū)、各醫(yī)院的發(fā)展情況相差甚遠，制定相關(guān)配套制度應考慮全面。一般而言，國家從整體層面制定相關(guān)制度，各地區(qū)結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H進一步細化標準，各醫(yī)院參照以本院情況為基礎(chǔ)參照執(zhí)行，這樣才能滿足各級各類醫(yī)院的具體需求，進而推動醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)進程。

2.進一步強化人才培養(yǎng)。前文已經(jīng)對醫(yī)療檔案數(shù)字化管理人才必備的知識與素養(yǎng)進行了分析，兼具醫(yī)學、檔案與信息知識背景的復合型人才能更好地滿足數(shù)字化管理需求，但精通三類知識的人才相對較少，強化醫(yī)療檔案管理人才的培養(yǎng)十分必要，具體而言，可以從以下角度著手：一是積極參與專題培訓。檔案行業(yè)、醫(yī)療行業(yè)均會開展專業(yè)性的主題培訓，對于缺乏檔案知識或醫(yī)學知識背景的管理人才，通過行業(yè)的專題培訓，了解行業(yè)動態(tài)與發(fā)展趨勢有助于工作的開展。此外，借助培訓的契機，結(jié)識更多的同行，強化日常溝通交流，共同解決工作難題。二是積極舉辦專題講座。醫(yī)院系統(tǒng)是一個龐大的系統(tǒng)，各個醫(yī)院醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的發(fā)展程度與水平不一，水平相對較弱的醫(yī)院可以考慮邀請醫(yī)療檔案數(shù)字化管理水平高、經(jīng)驗足的醫(yī)院醫(yī)療檔案管理人員開展專題講座，針對數(shù)字化過程中常見的一般性問題進行解答，結(jié)合工作實際對醫(yī)療檔案數(shù)字化管理提出建議，共同探究數(shù)字化進程中的難題，如用戶隱私保密、數(shù)字資源的長期保存、醫(yī)療檔案的合理利用等。上述兩點主要是豐富人才的檔案與醫(yī)學知識，而針對前文提及的信息素養(yǎng)，則主要依靠人員自身的探索與經(jīng)驗積累。

3.進一步加強安全防范。醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的安全防范可以從三個方面著手：一是思想意識層面。一方面是指醫(yī)護人員，特別是檔案管理人員要樹立良好的職業(yè)道德和保密意識，注重患者的隱私保護，不隨意泄露、偷看、篡改他人的醫(yī)療信息。醫(yī)院可以建立醫(yī)務人員“個人醫(yī)德檔案”，將保護患者隱私作為重要條款，并將此項作為職務晉升、職稱評定的重要依據(jù)。另一方面，患者也應注重自身隱私的保護，不輕易透露個人信息，就醫(yī)時保護好個人物品。二是保密技術(shù)層面。充分利用現(xiàn)代加密技術(shù)服務醫(yī)療檔案數(shù)字化管理，患者面部識別系統(tǒng)、指紋識別系統(tǒng)、身份證識別系統(tǒng)及就診一卡通系統(tǒng)等等。醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)設(shè)專人管理，外部訪問需在線申請并獲得授權(quán)才能利用相關(guān)信息，訪問者需實名注冊，明確檔案信息利用目的，嚴格程序。三是運行安全層面。醫(yī)療檔案數(shù)字化管理需要一個安全的運行環(huán)境，檔案系統(tǒng)需定期殺毒、設(shè)置防火墻，實時監(jiān)測網(wǎng)絡的安全情況，遇到問題即時解決。各醫(yī)院需設(shè)置專項經(jīng)費用于網(wǎng)絡的維護，以確保系統(tǒng)的正常運行。

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