運用中醫(yī)傳承輔助平臺對龐鶴教授治療慢性下肢 靜脈性水腫用藥規(guī)律的分析研究

樊煒靜 張秋艷 金瀟 張凡帆 霍巧玲 付常庚 陳澤吉 原方 李謙毅 楊寶鐘

〔摘要〕 目的 分析龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫的用藥規(guī)律。方法 收集龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫的醫(yī)案，將信息錄入中醫(yī)傳承輔助平臺，進行數(shù)據(jù)分析。結果 共納入處方256首，涉及中藥113味，使用藥物以溫性藥、寒性藥為主，多用甘、苦、辛味藥，以肝、脾、肺、心、腎、胃經(jīng)為主，使用頻次最高的前5位藥物是黃芪、當歸、茯苓、車前子、丹參;使用頻率最高的用藥模式和關聯(lián)規(guī)則是黃芪-當歸和黃芪-茯苓。結論 龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫溫補脾腎為先，兼顧補益肺氣、調(diào)肝養(yǎng)血，以益氣健脾、活血化瘀、利水滲濕藥物為主，隨癥加減。

〔關鍵詞〕 慢性下肢靜脈性水腫;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘;龐鶴

〔中圖分類號〕R249? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.018

Medication Rule of Professor Pang He's Prescriptions for the Treatment of Chronic Venous

Edema of the Lower Extremities： An Analysis Based on Traditional Chinese Medicine

Inheritance Support System

FAN Weijing1，2， ZHANG Qiuyan1， JIN Xiao2， ZHANG Fanfan2， HUO Qiaoling1，2， FU Changgeng2， CHEN Zeji3，

YUAN Fang1，2， LI Qianyi1， YANG Baozhong2*

（1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Dongfang Hospital Affiliated to Beijing

University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China; 3. Puning People's Hospital Affiliated to Southern

Medical University， Puning， Guangdong 515300， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the medication rule of Professor Pang He's prescriptions for the treatment of chronic venous edema of the lower extremities. Methods The medical records of patients with chronic venous edema of the lower extremities who were treated by Professor Pang He were collected， and related information was entered into the Traditional Chinese Medicine Inheritance Support System （TCMISS） for data analysis. Results A total of 256 prescriptions were included， with 113 Chinese medicines involved. Most of these drugs were warm or cold， and more sweet， bitter， and pungent drugs were used. Most drugs acted on the liver， spleen， lung， heart， kidney， and stomach meridians. The five most commonly used drugs were Astragalus membranaceus， Angelica sinensis， Poria cocos， Semen plantaginis， and Salvia miltiorrhiza. The most frequently used mode of medication and association rules were Astragalus membranaceus-Angelica sinensis and Astragalus membranaceus-Poria cocos. Conclusion In the treatment of chronic venous edema of the lower extremities， Professor Pang He firstly focuses on warm tonification of the spleen and the kidney and then considers tonifying lung Qi， regulating the liver， and nourishing the blood. The Qi-tonifying and spleen-strengthening， blood-activating and stasis-resolving， and diuresis-inducing and dampness-draining drugs are commonly used and modified according to symptoms.

〔Keywords〕 chronic venous edema of the lower extremities; medication rule; data mining; Pang He

慢性下肢靜脈性水腫作為周圍血管疾病中非常常見的一類，其治療已經(jīng)受到越來越多臨床醫(yī)生的重視，它常繼發(fā)于慢性下肢靜脈功能不全和下肢深靜脈血栓形成后綜合征，多表現(xiàn)為下肢沉脹、酸困，行走勞累等不適，但病程遷延日久則會繼發(fā)血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、靜脈性潰瘍等，嚴重影響患者生活質量[1]。

龐鶴教授是第五批國家級名老中醫(yī)、著名周圍血管病專家，在長期臨床工作中積累了對慢性下肢靜脈性水腫豐富的治療經(jīng)驗和獨到的見解。本次研究建立龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，通過使用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)對其用方用藥規(guī)律進行初步探索和總結。

1 資料與方法

1.1? 資料來源

本次研究選取的病例為2018年1月至2018年7月就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院龐鶴教授門診的194例慢性下肢靜脈性水腫患者，共256診次，有效處方256首（所有患者均為隨訪后癥狀好轉病例，如復診維持原方不變或僅有少量加減，只錄入首診處方;復診治法治則產(chǎn)生變化，則同時錄入復診處方）。

1.2? 納入標準

符合慢性下肢靜脈性水腫臨床診斷標準且臨床治療有效的患者，具體診斷標準參照陳淑長主編的《實用中醫(yī)周圍血管病學》第1版制定：以下肢可凹性水腫為主要表現(xiàn)，水腫病程大于6個月;水腫常單側發(fā)病，或一側先發(fā)，一輕一重。按之凹陷，不隨手而起，晨輕暮重;常伴沉、脹感覺，站立時加重，平臥或抬高肢體可明顯緩解;彩超檢查為深靜脈瓣膜功能不全;可伴有癢、疼、酸或色素沉著、皮溫、皮色改變、瘀積性皮炎。

1.3? 排除標準

伴有下肢活動性潰瘍者;局部組織嚴重感染者;伴有急性下肢深靜脈血栓形成者;伴有血栓性淺靜脈炎導致水腫者;慢性下肢淋巴水腫者;有嚴重內(nèi)臟疾患或精神疾患病情控制不穩(wěn)定者。

1.4? 數(shù)據(jù)標準化與錄入

分別由2人將龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫的病歷資料錄入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5[2]，并進行交叉核對;中藥名稱使用2015版《中華人民共和國藥典》進行規(guī)范，如薏仁、生薏苡仁統(tǒng)一規(guī)范為薏苡仁等。

1.5? 數(shù)據(jù)分析

1.5.1? 頻次分析? 用方及用藥基本信息如四氣分布、五味分布、歸經(jīng)分布、藥物頻次通過中醫(yī)傳承輔助平臺中“統(tǒng)計報表”模塊進行分析。

1.5.2? 關聯(lián)規(guī)則分析? 通過使用中醫(yī)傳承輔助平臺“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“組方規(guī)律”可以實現(xiàn)，根據(jù)本次研究納入病案及方劑的數(shù)量將支持度個數(shù)設置為216，置信度設置為0.95，以此為基礎尋找藥物出現(xiàn)的高頻組合及藥物配伍出現(xiàn)的規(guī)律[3]。

2 結果

龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫患者方劑共256首，涉及中藥共113味。

2.1? 頻次分析

2.1.1? 用藥四氣分布? 治療慢性下肢靜脈性水腫，結果顯示龐鶴教授用藥以溫、寒為主，少量平、涼，幾乎不用熱藥，見圖1。

2.1.2? 用藥五味分布? 治療慢性下肢靜脈性水腫，結果顯示龐鶴教授用藥以甘、苦、辛為主，咸、澀、酸味藥使用相對較少，見圖2。

2.1.3? 用藥歸經(jīng)分布? 治療慢性下肢靜脈性水腫，結果顯示龐鶴教授用藥以肝、脾、肺、心、腎、胃、膀胱經(jīng)居多，膽、大腸、小腸、心包經(jīng)使用較少，幾乎不用三焦經(jīng)藥物，見圖3。

2.1.4? 用藥頻次? 結果顯示龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫，使用頻率高的中藥依次是黃芪、當歸、茯苓、車前子、丹參、川芎、赤芍、地龍、蒼術、雞血藤、薏苡仁、桂枝、土鱉蟲、黃柏、三七、桑寄生、澤瀉、獨活、炙甘草、豬苓，見圖4。

2.2? 關聯(lián)規(guī)則分析

共查詢到32種用藥模式，見表1。

共查詢到7味中藥、7條規(guī)則，見表2、圖5。

3 病案舉隅

患者，男，56歲，2018年3月29日因“雙下肢水腫一年余，加重2月”就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院龐鶴教授門診?；颊咭荒昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，小腿為重，晨輕暮重，初起時抬高下肢水腫可有緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，下肢靜脈超聲提示雙下肢深靜脈瓣膜功能不全，均有不同程度返流，后持續(xù)服用地奧司明，癥狀逐漸控制，2月前加重，服藥后水腫及下肢沉脹感緩解不明顯，且行走后沉脹感加劇，跛行距離1 000米。患者發(fā)現(xiàn)慢性胃炎20年，未規(guī)律服藥;高血脂，具體不詳，否認其他疾病?；颊咦允鍪澈蟾姑?、大便不成形，睡眠可。體格檢查：雙下肢中度水腫，小腿局部暗褐色色素沉著，膚溫正常，足背動脈搏動可觸及，口唇紫紺，舌體胖大舌質紫暗瘀斑苔薄白。中醫(yī)診斷：水腫（氣虛血瘀濕阻），治法：補氣活血，利濕消腫。具體方藥如下：黃芪50 g，桂枝9 g，茯苓20 g，蒼術12 g，山藥15 g，通草15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，三七9 g，薏苡仁30 g，佛手9 g，連翹20 g，赤小豆30 g，厚樸20 g，川牛膝15 g，夏枯草15 g，牡丹皮15 g，冬瓜皮30 g，7劑，水煎分兩次服，日1劑。患者服藥1周后自覺癥狀好轉，于當?shù)匕丛侥盟幚^續(xù)服用2周。2018年4月26日復診時雙下肢水腫已消退至輕度，小腿沉脹感基本消失，原方加減后囑繼續(xù)服藥。2018年5月24日回訪，患者雙下肢水腫平面已降至腳踝，日常運動已無任何不適，原方加減后囑繼服1月停藥。

4 討論

4.1? 病因病機

慢性下肢靜脈性水腫在中醫(yī)屬于水腫病的范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“諸濕腫滿，皆屬于脾”的說法，《金匱要略》中把水腫分為氣分、水分、血分。龐鶴教授擅用經(jīng)方治療該病，總結前人經(jīng)驗，認為慢性下肢靜脈性水腫的根本病機在于氣虛、血瘀、濕阻三個方面，該病病位在脈絡而發(fā)于皮膚和組織，區(qū)別于其他類型的水腫，發(fā)病以脾氣虛為本，嚴重者可累及腎氣及肝陰[4]。

4.2? 治法治則

4.2.1? 辨證論治? 龐鶴教授認為慢性下肢靜脈性水腫治療上應針對氣虛血瘀、水濕停滯的病機進行，以益氣活血、破血逐瘀、利水消腫為主。如患者病以氣虛為重，可用黃芪桂枝五物湯加減;如患者病以血瘀為重，伴有肌膚甲錯等癥狀，可用大黃蟄蟲丸加減;如患者病以濕阻為重，可用五苓散加減;如患者同時兼見氣虛血瘀濕阻，可用當歸芍藥散加減。

4.2.2? 五臟同治? 結合本次研究的統(tǒng)計分析結果，龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫，所有用藥均集中在溫性藥和寒性藥，溫性藥物能補益、能燥濕，寒性藥物能清熱;五味分布以甘味、苦味、辛味為主，甘能補益，苦能燥濕，辛能行血，從藥性上對慢性下肢靜脈性水腫的治則做出了解釋。分析所有藥物歸經(jīng)的分布，肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)明顯高于其他經(jīng)的藥物，肝主藏血主疏泄，龐鶴教授認為補肝血對于活血化瘀的幫助意義重大，脈道的充盈是瘀血得以消除的前提，增水方能行舟，新血得生，舊血方能祛除。脾胃乃人體后天之本，腎乃人體先天之本，脾主運化，一可運化水谷精微，使人體一身正氣得以補充，二可運化水濕，維持周身水液代謝，腎主水，司開闔，腎陰腎陽失于調(diào)和，則水液代謝不能平衡。心主血脈，推動周身血液運行，心氣不足則血運緩慢，瘀血自生。肺主一身之氣，肺氣的宣發(fā)與肅降同樣影響全身水液的輸布和排泄，《素問·經(jīng)脈別論》言其“通調(diào)水道”，龐鶴教授認為下肢水腫仍要重視肺臟的作用，所謂開上源以利下流，肺氣的宣發(fā)功能正常，水液方能正常布散。

4.2.3? 整體思想? 從統(tǒng)計分析結果亦可以看到龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫用藥的整體性，最常用的二十味藥依次是黃芪、當歸、茯苓、車前子、丹參、川芎、赤芍、地龍、蒼術、雞血藤、薏苡仁、桂枝、土鱉蟲、黃柏、三七、桑寄生、澤瀉、獨活、炙甘草、豬苓。黃芪益氣健脾，龐鶴教授用生黃芪居多，取之生黃芪走表之性，以加強利水之功，如患者氣虛明顯，可加用炙黃芪走里補中益氣;血得溫則化，得寒則凝，龐鶴教授認為活血同時需注意溫通，如用桂枝之品溫通四肢經(jīng)脈，可使活血之力更強;蒼術的使用在該病中明顯多于白術，由于蒼術走表，燥濕健脾之力更甚于白術，如患者脾虛明顯水腫，可換用或加用白術;茯苓與薏苡仁同用同樣是龐鶴教授治療該病的心得，茯苓利水滲濕、健脾寧心，薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，二藥同用可引水濕于小便，水道通調(diào)反助氣化;對于蟲類藥物的使用，龐鶴教授較常使用地龍、水蛭和土鱉蟲，地龍善于通絡，水蛭善于逐瘀，土鱉蟲則善于破血，如患者因深靜脈瓣膜功能不全所致水腫，多用土鱉蟲，而深靜脈血栓形成后綜合征所致水腫，多用水蛭，至于血瘀輕癥，地龍足矣;黃柏、蒼術清熱解毒，以防瘀水互結使疾病發(fā)展到下一個階段，這也是龐鶴教授對治未病思想的貫徹。

4.2.4? 治病以動? 使用關聯(lián)規(guī)則分析后的結果，可以看到核心藥對組合主要集中在赤芍、川芎、丹參、黃芪、當歸、車前子6味藥。赤芍行瘀;川芎活血行氣，走而不守;丹參祛瘀生新，擅走血分;黃芪補氣以行血;當歸活血調(diào)經(jīng);車前子擅通利水道。龐鶴教授認為慢性下肢靜脈性水腫作為慢性下肢靜脈功能不全進入難治期的第一個癥狀，特點主要在于水濕停滯，治療的關鍵在于治療“?！保徽撌茄a氣藥、行氣藥、活血藥、通經(jīng)藥、利水藥，都針對“?！钡臓顟B(tài)，不管是水停、氣停還是血停。

5 展望

本次研究將醫(yī)案匯總，結合以往對于龐鶴教授治療慢性下肢靜脈性水腫的經(jīng)驗，利用中醫(yī)傳承輔助平臺，初步對龐鶴教授的用藥經(jīng)驗進行數(shù)據(jù)上的佐證，并試圖通過客觀的方式挖掘以往未曾注意的用藥特點，通過將數(shù)據(jù)結果向龐鶴教授進行詢問及記錄，為繼承龐鶴教授的學術思想進行了方向上的嘗試，并發(fā)掘出一些新的規(guī)律，對龐鶴教授的思想做出來補充和完善，也為臨床治療提供思路[5]。本次研究也應用了中醫(yī)傳承輔助平臺中的新方分析等功能板塊，但得出的方劑無法解釋，希望在這一部分加以改進，也希望以后有更多現(xiàn)代化的手段能幫助中醫(yī)用方用藥的傳承工作。

參考文獻

[1] 龐? 鶴，張凡帆，余? 威，等.龐鶴經(jīng)方治療慢性下肢靜脈性水腫經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（3）：1117-1120.

[2] 孔麗婭，沈? 毅，傅? 萍.數(shù)據(jù)挖掘方法在名老中醫(yī)用藥規(guī)律研究中的應用[J].中醫(yī)雜志，2016，57（10）：890-893.

[3] 楊洪軍，唐仕歡，申? 丹，等.中醫(yī)傳承輔助平臺應用評述[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（2）：329-331.

[4] 林韋翰.龐鶴教授治療下肢靜脈功能不全的經(jīng)驗分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2015.

[5] 李? 艷，趙進東，張國梁，等.基于數(shù)據(jù)挖掘分析徐經(jīng)世教授診治肝郁脾虛型胃脘痛用藥規(guī)律[J].中醫(yī)雜志，2017，58（15）：1288-1292.