公立醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)問題及對策初探

摘要：新醫(yī)改政策、新政府會(huì)計(jì)制度等政策的相繼實(shí)施改變了公立醫(yī)院所面臨的政策環(huán)境，在推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的同時(shí)，也給醫(yī)院經(jīng)營帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)療體制的改革使醫(yī)院的收入來源局限于服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)緊張，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)全面預(yù)算管理成為現(xiàn)階段公立醫(yī)院提高資金利用率、維持日常業(yè)務(wù)開展的重要手段。但在實(shí)際操作過程中全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院中的應(yīng)用效果并不顯著?；诖?，本文針對全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院中的應(yīng)用情況，從管理意識、預(yù)算編制方法、預(yù)算管理能力以及信息化幾個(gè)角度出發(fā)分析存在的問題，并針對問題提出相應(yīng)的優(yōu)化途徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;問題;對策

一、全面預(yù)算管理相關(guān)概念概述

全面預(yù)算管理概念是國家在2014年首次開始改革，并在2015年醫(yī)院預(yù)決算相關(guān)規(guī)章制度中明確提出醫(yī)院應(yīng)實(shí)行全面預(yù)算管理，強(qiáng)調(diào)全過程性和全員參與性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前我國大多數(shù)公立醫(yī)院屬于財(cái)政補(bǔ)助型單位，財(cái)政補(bǔ)貼占醫(yī)院總收入的比重不足5%，醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的開展主要以醫(yī)院自有資金為主。對公立醫(yī)院而言，全面預(yù)算管理應(yīng)囊括醫(yī)院運(yùn)營中的所有收入和支出，涵蓋預(yù)算編制、審批、執(zhí)行以及評價(jià)考核等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)對資金流轉(zhuǎn)的全面監(jiān)管，提高資源利用效率，盤活資金以支撐醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、技術(shù)研發(fā)等工作的開展。

二、公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理中存在的問題

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位遵循新政府會(huì)計(jì)制度提出的各項(xiàng)要求，而隨著新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，各公立醫(yī)院也加強(qiáng)了內(nèi)部建設(shè)，尤其在新醫(yī)改政策實(shí)施后公立醫(yī)院面臨較大的競爭壓力，使管理者加大了對全面預(yù)算管理的重視和應(yīng)用。然而從現(xiàn)階段的實(shí)際應(yīng)用效果來看，醫(yī)院總成本居高不下，資金周轉(zhuǎn)緊張，全面預(yù)算管理在推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理中的效果遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期。而在進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理體系建設(shè)中還存在以下問題。

（一）全面預(yù)算管理認(rèn)知片面，缺乏頂層設(shè)計(jì)

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理應(yīng)涉及藥品、設(shè)備、基建以及工資等各方面，關(guān)聯(lián)各個(gè)科室，管理內(nèi)容和范圍都較為龐大，工作較為復(fù)雜。但從實(shí)踐來看，一方面由于公立醫(yī)院管理者基本為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才而非管理專業(yè)人才，在單位管理上缺乏足夠深入的研究。另一方面也是受傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式的制約，多數(shù)公立醫(yī)院更加重視醫(yī)教研等主業(yè)務(wù)的開展，相對忽視全面預(yù)算管理建設(shè)。預(yù)算部門或小組人員主要依照舊財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)對財(cái)務(wù)收支進(jìn)行管理，醫(yī)院整體上下都缺乏對全面預(yù)算管理的全面認(rèn)識，管理者建設(shè)全面預(yù)算體系的意愿不強(qiáng)，醫(yī)院缺乏頂層設(shè)計(jì)，制約全面預(yù)算管理在內(nèi)部的運(yùn)行。

（二）預(yù)算各環(huán)節(jié)管理細(xì)則不完善，預(yù)算方案不科學(xué)

公立醫(yī)院的公益性使管理者更加注重醫(yī)療技術(shù)研發(fā)和服務(wù)提升，在全面預(yù)算管理中存在“重建設(shè)輕管理”的問題，全面預(yù)算各環(huán)節(jié)缺乏合理的管理細(xì)則，具體體現(xiàn)為：

1.預(yù)算編制方法落后

現(xiàn)階段多數(shù)公立醫(yī)院依舊沿用傳統(tǒng)預(yù)算編制方法，主要采用零基預(yù)算和增量預(yù)算相結(jié)合的方式，基于預(yù)算的數(shù)據(jù)也主要以歷史財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為主，并未落實(shí)到具體歸口職能部門。雖然這種方式容易管理且具有普遍適用性，還可以為醫(yī)院預(yù)算調(diào)控提供一定的靈活性，但在這種模式下預(yù)算評價(jià)效果難以發(fā)揮，無法對項(xiàng)目作業(yè)進(jìn)行預(yù)算，各職能部門也不會(huì)主動(dòng)分析項(xiàng)目資金使用的前因后果，而且也會(huì)導(dǎo)致所編制的預(yù)算指標(biāo)和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)之間存在偏差，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.預(yù)算執(zhí)行力不強(qiáng)

首先，監(jiān)管機(jī)制不夠健全，預(yù)算監(jiān)管集中于事前預(yù)算編制和審批。其次，政策規(guī)章所提出的考評體系并未對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)原則、細(xì)則做出詳細(xì)且明確的規(guī)定。醫(yī)院預(yù)算考核體系不夠完善，考評指標(biāo)隨意性較強(qiáng)，缺乏約束力，甚至部分醫(yī)院資金配置并未和績效掛鉤，由此導(dǎo)致預(yù)算方案計(jì)劃難以落實(shí)。

（三）各技術(shù)人才獨(dú)立工作，醫(yī)院缺乏復(fù)合型人才

一方面，醫(yī)院在人才培訓(xùn)和招募上主要以醫(yī)學(xué)專業(yè)人才為主，財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)型緩慢。而且思想認(rèn)識的不到位也使全面預(yù)算管理工作的開展由財(cái)務(wù)部門獨(dú)自負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)人員工作量較為龐大，缺乏足夠的精力和時(shí)間提升自我。另一方面，醫(yī)院各部門人才技能較為單一，各自局限于專業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)院業(yè)務(wù)人員并不了解預(yù)算等財(cái)務(wù)工作的理念和運(yùn)作流程，難以配合預(yù)算人員工作。而財(cái)務(wù)人員也不夠了解醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展流程，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理全員參與。

（四）信息化進(jìn)程緩慢，缺乏適宜的管理平臺

公立醫(yī)院所面臨的政策環(huán)境和經(jīng)濟(jì)形勢使醫(yī)院相對忽視在信息建設(shè)上的投入，醫(yī)院所擁有的HIS， LIS以及PACS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)和ERP財(cái)務(wù)系統(tǒng)之間缺乏連接，各系統(tǒng)各自為營，彼此數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)共享，在數(shù)據(jù)傳遞上還需要人工支持。數(shù)據(jù)的全面性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性得不到保障，無法給管理者提供準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)，影響決策的有效性。

三、公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的途徑

（一）加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，營造良好的運(yùn)行環(huán)境

公立醫(yī)院在加強(qiáng)全面預(yù)算管理體系建設(shè)時(shí)應(yīng)在內(nèi)部構(gòu)建良好的運(yùn)行環(huán)境。首先，加強(qiáng)管理層對全面預(yù)算管理的認(rèn)識，定期開展專題培訓(xùn)、組織各部門負(fù)責(zé)人解讀相關(guān)政策規(guī)章，促使管理者深入認(rèn)識到全面預(yù)算管理的重要性，將全面預(yù)算管理體系的建設(shè)提升到戰(zhàn)略高度，明確單位新時(shí)期全面預(yù)算管理目標(biāo)、合理優(yōu)化單位組織結(jié)構(gòu)和相關(guān)制度規(guī)范，支持財(cái)務(wù)工作的開展，確保財(cái)務(wù)人員能及參與醫(yī)院決策。其次，加強(qiáng)各科室普通職員對全面預(yù)算管理的重視，由科室負(fù)責(zé)人領(lǐng)頭，各自組織學(xué)習(xí)大會(huì)，并將部門在全面預(yù)算管理體系建設(shè)中擔(dān)負(fù)的職責(zé)合理劃分到具體崗位，從而實(shí)現(xiàn)全員參與。

（二）優(yōu)化預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，完善預(yù)算管理細(xì)則

全面預(yù)算管理涵蓋醫(yī)院整體經(jīng)營活動(dòng)，涉及多個(gè)科室。首先，公立醫(yī)院理應(yīng)建立健全預(yù)算管理部門，專門負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的建設(shè)和管理工作。部門主體應(yīng)包含：第一，預(yù)算管委會(huì)。由管理層、財(cái)務(wù)總監(jiān)或分管會(huì)計(jì)工作負(fù)責(zé)人員組成，主管預(yù)算政策、措施等管理制度的制訂，以及擬定預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算目標(biāo)分解方案等工作，統(tǒng)籌管理預(yù)算。第二，領(lǐng)導(dǎo)小組。由各職能部門負(fù)責(zé)人組成，主要負(fù)責(zé)對本部門日常性的預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行管理，并將預(yù)算資料匯報(bào)給全面預(yù)算管理辦公室。第三，管理小組。由預(yù)算管理人員組成，主要負(fù)責(zé)預(yù)算方案的執(zhí)行、落實(shí)以及其他日常管理工作。其次，以相關(guān)政策、法律法規(guī)為依據(jù)，由預(yù)算管理部門在借鑒兄弟單位或同業(yè)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合自身實(shí)際經(jīng)營情況選擇適宜的預(yù)算編制方法、預(yù)算編制原則等，完善預(yù)算管理架構(gòu)和細(xì)則。

（三）健全人才培訓(xùn)機(jī)制，培養(yǎng)復(fù)合型人才

新政府會(huì)計(jì)制度的應(yīng)用以及全面預(yù)算管理的建設(shè)對醫(yī)院各人員的能力也提出較高的要求，醫(yī)院應(yīng)健全人才培養(yǎng)機(jī)制，加大對各類人才的培養(yǎng)。首先，針對非財(cái)務(wù)人員醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)其對財(cái)務(wù)知識、政策知識等的了解，加強(qiáng)其對財(cái)務(wù)工作理念及流程的認(rèn)識，從而積極配合財(cái)務(wù)工作，參與全面預(yù)算管理建設(shè)。其次，針對財(cái)務(wù)人員醫(yī)院應(yīng)從財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型、管理會(huì)計(jì)等方面加快財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)型，促使其從“被動(dòng)核算型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)決策型”，并推動(dòng)財(cái)務(wù)人員深入業(yè)務(wù)一線，參與業(yè)務(wù)活動(dòng)開展，從而更好地制訂適配各科室的工作方案和計(jì)劃，提高全面預(yù)算管理效率。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善全面預(yù)算管理系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)合理抽調(diào)資金投入財(cái)務(wù)共享平臺的構(gòu)建，及時(shí)進(jìn)入先進(jìn)且適配醫(yī)院發(fā)展的系統(tǒng)軟件，并由財(cái)務(wù)人員和信息人員對系統(tǒng)軟件、程序以及流程等進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，若醫(yī)院自身?xiàng)l件不足可以邀請專業(yè)機(jī)構(gòu)完成，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的統(tǒng)一和數(shù)據(jù)的共享。在這一步后醫(yī)院還應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理系統(tǒng)，以標(biāo)準(zhǔn)化管理為依據(jù)，聘請專業(yè)機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院現(xiàn)有制度流程進(jìn)行梳理，從而對全面預(yù)算管理系統(tǒng)的程序和流程進(jìn)行修補(bǔ)。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院當(dāng)前所面臨的經(jīng)營環(huán)境使全面預(yù)算管理建設(shè)成為迫切之需，而傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式和新形勢下的會(huì)計(jì)制度等政策之間的差異又嚴(yán)重制約了醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)進(jìn)程。現(xiàn)階段公立醫(yī)院應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)、內(nèi)部環(huán)境完善、組織機(jī)構(gòu)、管理制度以及信息化建設(shè)和人才培養(yǎng)等多角度出發(fā)，從而促使公立醫(yī)院更好地為公眾提供服務(wù)。

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作者簡介：

黃賽，臺州市婦女兒童醫(yī)院，浙江臺州。