探究醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理檔案管理中的問(wèn)題及對(duì)策

王娟玲

摘 要：病理檔案是醫(yī)院檔案管理工作的重要組成部分，由于病理資料的特殊性，病理檔案管理一直是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)難點(diǎn)。本文從病理檔案管理中存在的實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，就病理檔案的建立、裝訂、歸檔、利用以及銷(xiāo)毀的整個(gè)流程進(jìn)行討論，為病理檔案管理工作提出幾點(diǎn)意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：病理檔案;檔案管理;問(wèn)題;對(duì)策

在當(dāng)今這個(gè)數(shù)據(jù)爆炸式增長(zhǎng)的時(shí)代，各個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)檔案資料的管理都提出了更高要求，高質(zhì)量的信息存儲(chǔ)、高效率的資料查詢(xún)、更長(zhǎng)久的保存時(shí)限以及更規(guī)范的檔案利用成為檔案管理的基本要求。醫(yī)院作為一個(gè)具有相當(dāng)特殊性的機(jī)構(gòu)，具有資料數(shù)量龐大、種類(lèi)繁多、形式不一、隱私性高、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、保存期限有限的特點(diǎn)，因此醫(yī)院檔案管理難度更大。在檔案管理學(xué)的指導(dǎo)下，結(jié)合多種檔案管理方式，利用現(xiàn)代技術(shù)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)、大數(shù)據(jù)處理技術(shù)等，醫(yī)院病歷資料檔案的管理已經(jīng)取得了相當(dāng)進(jìn)展，但是仍然存在不少問(wèn)題，尤其是對(duì)病理資料的檔案管理。

一、病理檔案管理的特殊性

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病理資料（包括文字資料和非文字資料）是患者病歷資料的一部分，因此病理檔案管理是醫(yī)院檔案管理工作的重要組成部分。病理資料是反映患者病情變化的客觀記錄，是臨床醫(yī)生做出疾病診斷、觀察疾病進(jìn)展、給定治療方案以及判斷預(yù)后情況的客觀依據(jù)。病理檔案的管理包括申請(qǐng)單、診斷報(bào)告等文字性資料，也包括組織切片、蠟塊等非文字性資料，管理對(duì)象的特殊加大了資料保存的難度，因此很大一部分病理資料管理并未納入醫(yī)院檔案管理，造成病理檔案缺乏統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)、具有很大隨意性的尷尬局面。在紛繁復(fù)雜的社會(huì)背景下，病理資料也是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，具有很強(qiáng)的社會(huì)意義。認(rèn)識(shí)到規(guī)范病理檔案管理的重要性，對(duì)提出可行措施解決實(shí)際問(wèn)題、制定統(tǒng)一的管理制度以提升病理檔案管理水平具有積極意義。

二、病理檔案管理中存在的問(wèn)題

1.病理檔案管理制度

由于病理資料的特殊性，現(xiàn)階段各個(gè)醫(yī)院病理檔案的管理工作在極大程度上由病理科自主負(fù)責(zé)，并未納入醫(yī)院統(tǒng)一檔案管理的范疇，醫(yī)院內(nèi)部各單位自成體系、醫(yī)院之間差異顯著。各個(gè)單位內(nèi)部對(duì)于病理資料的收集、病理檔案的建立、裝訂、保存、利用以及銷(xiāo)毀也缺乏相應(yīng)規(guī)范，造成檔案管理的混亂性。這嚴(yán)重阻礙了病理資料發(fā)揮其在臨床治療、科室建設(shè)、科學(xué)研究、教育教學(xué)以及社會(huì)關(guān)系協(xié)調(diào)等方面的作用，暴露了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段一些亟待解決的問(wèn)題，表明了我國(guó)現(xiàn)代化醫(yī)療建設(shè)還有很長(zhǎng)的路要走，提示醫(yī)療工作者們完善醫(yī)療制度的重要性、急迫性。

2.病理檔案管理設(shè)備

申請(qǐng)單、診斷報(bào)告、尸檢報(bào)告等文字資料的保存較為容易，但是其內(nèi)容復(fù)雜、信息覆蓋面廣，因此存在填寫(xiě)不規(guī)范、裝訂不合理等問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)資料顯示，申請(qǐng)單中不合格項(xiàng)目出現(xiàn)比率最多的是醫(yī)生只簽名漏蓋章，其次是患者信息不全，如年齡、性別、科室、住院號(hào)，再次是病史不全面，臨床診斷描述不規(guī)范，手術(shù)記錄缺失或不全面;申請(qǐng)單中甚至沒(méi)有標(biāo)本名稱(chēng)、標(biāo)本份數(shù)、離體時(shí)間、固定時(shí)間等;非文字資料中的組織切片、組織蠟塊標(biāo)簽?zāi)：蛳?，這給病理檔案的實(shí)際管理工作帶來(lái)極大困難。病理檔案中的組織切片、組織蠟塊等非文字性資料除用于臨床診斷外，也用于外出會(huì)診、學(xué)術(shù)交流、實(shí)際教學(xué)、科學(xué)研究、上報(bào)相關(guān)部門(mén)等，應(yīng)作為病理檔案管理工作的重點(diǎn)之一，予以高度重視，但是性質(zhì)特殊、保存困難。統(tǒng)計(jì)資料顯示，組織切片褪色、破損，蠟塊組織塌陷、干裂，鼠咬蟲(chóng)蛀是非文字性資料保存中最主要的問(wèn)題。

因此醫(yī)院應(yīng)重視檔案管理室、管理設(shè)備的建設(shè)工作，為做好病理檔案管理工作提供條件。

3.病理檔案管理人員

檔案管理工作的高效執(zhí)行需要高素質(zhì)的檔案管理人員，因現(xiàn)階段病理檔案的管理大都由是由病理科自行組織，實(shí)際的檔案管理人員或是醫(yī)生兼職，或是缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨時(shí)人員，造成病理檔案的實(shí)際管理者對(duì)病理資料的不夠重視、素質(zhì)普遍較低的局面。實(shí)際的檔案管理工作因缺乏對(duì)檔案管理制度的高效執(zhí)行，使得管理制度的優(yōu)勢(shì)不能得到充分展現(xiàn)。

三、解決的對(duì)策——完善病理檔案管理制度

1.劃定病理檔案的范圍

建立一個(gè)系統(tǒng)的檔案庫(kù)，確定庫(kù)中內(nèi)容及什么樣的資料屬于病理資料范疇，應(yīng)該納入病理檔案庫(kù)是首要工作。根據(jù)2009年衛(wèi)生部下發(fā)的《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》和實(shí)際工作，有關(guān)病人病情發(fā)展，能夠指導(dǎo)臨床診斷的所有資料都應(yīng)納入病理檔案中，即包括病理檢查申請(qǐng)單、病理檢查登記本、病理會(huì)診登記本、尸檢登記本等各類(lèi)登記本在內(nèi)的文字性資料，以及病理切片、外檢蠟塊、尸檢蠟塊、細(xì)胞學(xué)沉渣蠟塊等非文字性資料。國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)該出臺(tái)該行業(yè)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，劃定病理檔案的最低標(biāo)準(zhǔn)，而整個(gè)行業(yè)也應(yīng)該聯(lián)合起來(lái)，就實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題進(jìn)行商議，制定統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以利于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流合作。

2.規(guī)范病理檔案管理的流程

（1）病理檔案的建立、獲得。文字性資料包括了患者基本資料、既往史、現(xiàn)病史等多方面內(nèi)容，覆蓋面廣填寫(xiě)復(fù)雜，因此臨床醫(yī)師在填寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意字跡清晰、語(yǔ)言規(guī)范、描述準(zhǔn)確。病理技師接到申請(qǐng)單后應(yīng)首先檢查其內(nèi)容的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，病理檢查結(jié)束后填寫(xiě)登記表時(shí)也要注意上述問(wèn)題，用高質(zhì)量的病理檢查結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)師的診斷治療。組織切片、蠟塊等非文字資料的構(gòu)建過(guò)程考驗(yàn)技師的實(shí)際操作能力，應(yīng)制定組織切片及蠟塊的合格標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化資料編號(hào)及排序方式。其次應(yīng)加強(qiáng)臨床科室與病理科室之間的粘合度，臨床醫(yī)生與病理醫(yī)師、病理醫(yī)師與病理技師互相之間應(yīng)加強(qiáng)交流溝通，就工作中的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行討論商定解決方案。規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟±碣Y料檔案的建立是做好病理檔案管理工作的前提和基礎(chǔ)。

（2）病理檔案的裝訂、歸檔。以檔案管理學(xué)中檔案的裝訂要求為指導(dǎo)，就病歷檔案的裝訂制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。以多少份資料為一組，用什么方式進(jìn)行裝訂，如何確定具體編號(hào)、冊(cè)序列號(hào)，用什么格式填寫(xiě)單位名稱(chēng)、裝訂日期以及負(fù)責(zé)人等信息，合理的裝訂、歸檔有利于對(duì)病理檔案的查找。

（3）病理檔案的調(diào)用。病理檔案是臨床醫(yī)師了解病人既往史、現(xiàn)病史，觀察病人疾病進(jìn)展，做出臨床診斷制定治療方案的客觀依據(jù)，醫(yī)生的日常工作中需要對(duì)病理資料的進(jìn)行多次調(diào)用。病理檔案也是外出會(huì)診時(shí)患者疾病信息的重要來(lái)源，是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)習(xí)規(guī)培培訓(xùn)的重要教材。病理資料還能為科研提供指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)研究工作的一個(gè)重要方面就是對(duì)已有病理資料資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)共性問(wèn)題來(lái)獲取研究重點(diǎn)和方向。近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一，醫(yī)療糾紛不斷，病理資料作為患者疾病進(jìn)展的客觀描述，記錄了患者的病程，是解決矛盾糾紛的重要證據(jù)，仲裁機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)理賠也要調(diào)用病理資料?？梢?jiàn)，病理資料的調(diào)用主體是多方面的，調(diào)用目的也多種多樣，就調(diào)用目的區(qū)分可調(diào)用資料的范圍、可調(diào)用時(shí)間是實(shí)際工作的重要方面。

（4）病理檔案的保存。病理資料中組織切片、蠟塊有一定的保存時(shí)限，保存時(shí)限的長(zhǎng)短反映了醫(yī)院、科室病理資料檔案管理的水平，側(cè)面展現(xiàn)了醫(yī)院的綜合實(shí)力。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部于1994年下發(fā)的《病理技術(shù)操作規(guī)范》，門(mén)診患者的可查閱病理資料保存時(shí)限為15年，住院患者為30年;于2009年下發(fā)的《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》，病理切片、蠟塊的保存時(shí)限為15年，涂片保存時(shí)限根據(jù)患者情況區(qū)分，其中陽(yáng)性15年，陰性1年。但是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的要求期待在近十年迅速上升，病理資料的具體保存時(shí)限也應(yīng)調(diào)整，具體調(diào)整方案應(yīng)在整個(gè)行業(yè)內(nèi)進(jìn)行討論。

3.建設(shè)合格的病理檔案室

“工欲善其事，必先利其器?！币粋€(gè)現(xiàn)代化的病理檔案室能夠助益病理檔案的管理工作，建立病理檔案使應(yīng)該考慮硬件建設(shè)和軟件建設(shè)兩方面的內(nèi)容：

硬件即檔案室的存放架、通風(fēng)設(shè)施、濕度調(diào)節(jié)裝置、溫度調(diào)節(jié)裝置等能夠?yàn)椴±頇n案有效保存提供客觀條件的設(shè)施，近幾十年來(lái)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使上述設(shè)備性能飛躍，而這些高性能的硬件設(shè)施是現(xiàn)代化的、合格的病理檔案室的基本保障。

軟件即檔案室日常使用規(guī)范，設(shè)施功能的有效發(fā)揮需要對(duì)其的正確使用，而且這些設(shè)備通常十分昂貴，每隔一段時(shí)間需要就對(duì)其進(jìn)行檢查維護(hù)以延長(zhǎng)其使用壽命，這對(duì)檔案室的日常使用、檔案室的管理又提出了新要求，需要根據(jù)檔案室的設(shè)備制定具體的檔案室日常管理規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。

4.培養(yǎng)高素質(zhì)的病理檔案管理人才

檔案管理人員對(duì)檔案管理工作的執(zhí)行是優(yōu)化病理檔案管理的關(guān)鍵，也是病理檔案管理水平不能得到有效提升的主要問(wèn)題，培養(yǎng)一批既有檔案管理背景，又有醫(yī)學(xué)背景的高素質(zhì)、專(zhuān)門(mén)性人才，是提升病理檔案管理工作的實(shí)際要求?，F(xiàn)代社會(huì)對(duì)高素質(zhì)的、專(zhuān)門(mén)性人才的需求大幅提升，因此高等教育中出現(xiàn)了很多以培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)性人才為目標(biāo)的、多學(xué)科交叉的邊緣性專(zhuān)業(yè)，將檔案管理專(zhuān)業(yè)和醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)進(jìn)行交叉，將病理檔案的管理作為人才培養(yǎng)的一個(gè)方向是解決此問(wèn)題的有效方法。

四、結(jié)論

病理資料由于其自身的特殊性，一直是醫(yī)院檔案管理工作的“死角”，正確認(rèn)識(shí)病理檔案在臨床治療、科研教學(xué)、社會(huì)文化中的重要意義，以一個(gè)合理可行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，以檔案管理學(xué)中的科學(xué)方法為手段，按病理檔案建立、裝訂、歸檔、利用、銷(xiāo)毀的整個(gè)流程，在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的支持下優(yōu)化病理檔案的管理工作，對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的建設(shè)具有重要意義。

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