試論如何提高醫(yī)院病例檔案的管理水平

黃永萍

摘 要：醫(yī)院屬于救死扶傷的重要單位，需要結(jié)合實(shí)際狀況對(duì)病人實(shí)施藥物治療或開(kāi)展手術(shù)，尤其是手術(shù)的實(shí)施階段，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生很多問(wèn)題，引起醫(yī)患矛盾，因?yàn)獒t(yī)生與病人家屬?gòu)淖约航嵌群涂紤]著手來(lái)分析問(wèn)題原因，不同意見(jiàn)與結(jié)果分析將加劇醫(yī)患之間的沖突，而病例剛好是該種問(wèn)題認(rèn)定的重要依據(jù)。因此，加強(qiáng)病例檔案管理是十分有必要的，文章首先介紹了醫(yī)院病例資料管理中常見(jiàn)的問(wèn)題，然后詳細(xì)闡述了提升醫(yī)院病例資料管理質(zhì)量的有效策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病例檔案;管理質(zhì)量;提高策略

病例檔案上的信息、資料與記錄針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)教科研、診療、護(hù)理等多項(xiàng)工作的正常進(jìn)行十分重要，如果遺失就會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床檢驗(yàn)、事故研究、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)歸納等工作造成巨大困難，而且隨著改革的持續(xù)進(jìn)行、病人以及家屬維權(quán)思想的不斷提高、醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)逐漸激烈，提升病例檔案保管質(zhì)量也是醫(yī)院管理方面一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例檔案保管中常見(jiàn)的不足

1.病例內(nèi)容填寫不完整和遺漏

在記錄病例時(shí)，常常會(huì)產(chǎn)生病人資料記錄不全的情況。如患者姓名，因?yàn)樽x音錯(cuò)誤造成同音字患者或是多次入院患者有不一樣的地址、出生年月、住院周期錯(cuò)誤等。字跡模糊、涂改等情況影響資料的查詢。臨床醫(yī)生在填寫病例時(shí)無(wú)法及時(shí)記錄病程情況，輔助檢查單無(wú)法及時(shí)附在病例內(nèi)容上，病案中多種記錄簽名不及時(shí)等。診療記錄每位患者所接受的各種檢查、治療方法和危重患者的搶救方法等。有些醫(yī)生法律思想薄弱，病例信息書(shū)寫不夠齊全，有些地方還會(huì)任意涂改，極易引起醫(yī)療矛盾。

2.法律意識(shí)薄弱

有些醫(yī)護(hù)工作者法律意識(shí)薄弱，缺少自我保護(hù)思想，平常不注重對(duì)醫(yī)師法的掌握與學(xué)習(xí)，記錄病歷時(shí)，該填寫的未填寫，該告訴病人和家屬的沒(méi)有告之，該需要病人和家屬簽字的地方?jīng)]有簽字。國(guó)家最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》之中詳細(xì)強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療事故矛盾訴訟沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的適合舉證職責(zé)倒置。醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)療事故矛盾爭(zhēng)議訴訟過(guò)程獲勝，就需要舉出足夠的證據(jù)驗(yàn)證自身在所有醫(yī)療工作中的合法性。有些醫(yī)生不根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度工作，法律矛盾時(shí)無(wú)法舉出足夠的證據(jù)，給工作及自己造成巨大被動(dòng)?；颊吆图覍賹?duì)自身的知情權(quán)了解不足，護(hù)患之間缺少交流，如醫(yī)生對(duì)患者關(guān)鍵的檢查、治療只進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，沒(méi)有將病程的嚴(yán)重程度和治療階段將會(huì)產(chǎn)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥與患者及家屬仔細(xì)解釋交流。在病例上沒(méi)有相關(guān)的談話記錄與知情文字根據(jù)信息與操作環(huán)節(jié)依據(jù)，沒(méi)有患者和家屬簽名作為證據(jù)。當(dāng)患者在治療階段產(chǎn)生不測(cè)時(shí)，導(dǎo)致不清楚醫(yī)療常識(shí)的患者和家屬產(chǎn)生不必要的誤會(huì)，引發(fā)醫(yī)療矛盾。

3.檔案管理者專業(yè)素養(yǎng)偏低

在國(guó)內(nèi)醫(yī)院病例檔案保管標(biāo)準(zhǔn)中，每100張病床需要配置1名專業(yè)的病案管理者。近期的衛(wèi)生醫(yī)療變革造成醫(yī)院正處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)下，不能實(shí)現(xiàn)1個(gè)專職只管理100張病床的需求。因?yàn)閱T工的稀缺與不高的素養(yǎng)，導(dǎo)致檔案管理者僅能負(fù)責(zé)一些簡(jiǎn)單工作，如病例收集、整合、裝訂、編碼等任務(wù)。在醫(yī)院內(nèi)專職病例檔案保管者大都是年齡很高的醫(yī)生，專業(yè)理論不全面，專業(yè)素養(yǎng)大都偏低，既不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例檔案保管工作，還限制著病例檔案保管的深入發(fā)展。

4.病例檔案保管方式不標(biāo)準(zhǔn)

就目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理情況來(lái)說(shuō)，很多醫(yī)院內(nèi)檔案管理制度中融入病例檔案保管，醫(yī)院內(nèi)檔案管理中心僅僅是對(duì)于文書(shū)、財(cái)會(huì)、基建以及醫(yī)療儀器檔案加以管理，在病例檔案保管方面并未起到一定的管理作用。就算很多醫(yī)院在病例資料管理方面采取了國(guó)際疾病分類計(jì)劃管理，其也難以起到真正的作用，通常依舊根據(jù)自身內(nèi)容方式來(lái)開(kāi)展醫(yī)院病例資料管理，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理方式。管理方式的不一致，直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案保管水平，限制著醫(yī)院醫(yī)療效果的提高。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升病例檔案保管水平的有效對(duì)策

1.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提升病例檔案保管者素養(yǎng)

近幾年，隨著醫(yī)院的持續(xù)改革與發(fā)展，國(guó)內(nèi)醫(yī)院邁向了迅速發(fā)展階段，作為臨床治療的客觀記錄，新形勢(shì)下醫(yī)院病例檔案與醫(yī)療關(guān)系緊密，又包含統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)院、管理學(xué)和計(jì)算機(jī)等諸多學(xué)科，屬于一門整體性的邊緣學(xué)科，對(duì)于管理者的組織要求較高。從整體來(lái)說(shuō)，外國(guó)部分國(guó)家已將之引入高等教育范圍，而中國(guó)就沒(méi)有，因此慢慢產(chǎn)生了病例檔案管理者素養(yǎng)普遍偏低的情況，新時(shí)代的病例檔案保管者應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，且隨著時(shí)代的進(jìn)步要掌握相關(guān)的計(jì)算機(jī)能力與知識(shí)，對(duì)于當(dāng)下醫(yī)院大部分病例檔案管理者僅起到信息采集、管理作用的情況，首先要加強(qiáng)針對(duì)病例檔案保管者的培養(yǎng)，醫(yī)院要在整體分析與積極調(diào)查的同時(shí)，設(shè)置病例檔案保管的專業(yè)培訓(xùn)部門，對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的需求根據(jù)新時(shí)期的發(fā)展需求，制定匹配的檔案保管在職培訓(xùn)制度，由此使得醫(yī)院病例資料管理者的整體素養(yǎng)獲得有效提升，從而全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例檔案的保管質(zhì)量，為新時(shí)代的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)奠定良好的基礎(chǔ)。

2.設(shè)置病例保管的質(zhì)量目標(biāo)

突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵部分即病例檔案質(zhì)量。而醫(yī)院管理活動(dòng)中的核心是病例檔案質(zhì)量的提高，其需要諸多步驟的順利實(shí)行。首先，醫(yī)院要組建質(zhì)量控制小組，建立科學(xué)可行的質(zhì)量管理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制的全面把控，加大對(duì)醫(yī)護(hù)工作的的培訓(xùn)力度，基于教育活動(dòng)，提高醫(yī)護(hù)工作者的病例檔案質(zhì)量思想，還要采取培訓(xùn)工作強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，既要書(shū)寫工整，還應(yīng)采用科學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，精準(zhǔn)記錄病人的病情。其次，病例檔案管理者應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高自己的管理能力。在管控病例檔案時(shí)，要注重對(duì)病例早期、中期以及后期管理，能夠采取動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，及時(shí)找到問(wèn)題并立即解決，提升管理效果與效率。

3.加強(qiáng)病例檔案保管的數(shù)字化建設(shè)

隨著時(shí)代的持續(xù)進(jìn)步，以往的人工管理方式的限制性與盲目性慢慢顯露出來(lái)，不能實(shí)現(xiàn)諸多病例檔案信息的交叉檢索，由此十分有必要利用計(jì)算機(jī)輔助病例檔案保管，在借助其編制索引的前提下，實(shí)現(xiàn)一次輸入諸多模式的調(diào)出應(yīng)用，降低不必要的勞動(dòng)力，如此不僅完成了不同類型的索引，還提升了服務(wù)效率，是新形勢(shì)下病例檔案保管的重大趨勢(shì)。計(jì)算機(jī)融入病例統(tǒng)計(jì)中，能對(duì)需要的病例信息統(tǒng)計(jì)內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)精準(zhǔn)的提供，另外，經(jīng)過(guò)聯(lián)網(wǎng)，既有供科室與醫(yī)師醫(yī)療效果評(píng)定和病種質(zhì)量監(jiān)管等管理作用，還能給領(lǐng)導(dǎo)帶來(lái)精準(zhǔn)的病例檔案內(nèi)容，在病例檔案內(nèi)容與咨詢業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、數(shù)據(jù)溝通網(wǎng)絡(luò)化的前提下，為新時(shí)代的科研及臨床活動(dòng)提供一定保障。

4.實(shí)現(xiàn)病例檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化

為加強(qiáng)病例檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，首先，要獨(dú)立展開(kāi)病歷檔案的信息庫(kù)管理。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中最大量的管理任務(wù)，病例檔案對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展作用顯著，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)建專門的信息庫(kù)進(jìn)行獨(dú)立管理。實(shí)際工作中，其制定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)滿足檔案管理需求，保證信息庫(kù)的專項(xiàng)用途的權(quán)威性，如此就需要醫(yī)院不得在信息庫(kù)中放上其余的儀器設(shè)備，通過(guò)該種方法來(lái)嚴(yán)防水災(zāi)以及火災(zāi)，防止對(duì)醫(yī)院內(nèi)病例信息帶來(lái)破損，為其管理創(chuàng)造一定的適宜環(huán)境。另外，還應(yīng)在信息庫(kù)中安裝加濕器、溫度計(jì)和除濕器等設(shè)備，對(duì)火災(zāi)等做好嚴(yán)防工作，保證病例信息的齊全。

另外，加強(qiáng)病例信息的查閱與借閱管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，病例信息是醫(yī)療和后期事件出現(xiàn)時(shí)的重要依據(jù)，其包含醫(yī)院內(nèi)信息管理體系，更包含病人的隱私等。因此，查閱與借閱的出入保管就顯得十分關(guān)鍵，非檔案管理者不得隨便出入檔案管理室，對(duì)于有特殊需求與指令要進(jìn)到檔案庫(kù)的員工，在查找與瀏覽信息時(shí)，管理者要進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)與監(jiān)督，對(duì)于必須借閱的信息，需要遵循相應(yīng)的借閱管理機(jī)制，優(yōu)化在檔案信息室的登記工作，標(biāo)明借閱時(shí)間、模式和聯(lián)系方式等，為后期管理過(guò)程信息的收回奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

最后，注重病例信息的整理與歸檔。目前伴隨醫(yī)療水平的持續(xù)提升，人民對(duì)自身健康水平提出了更高要求，使得醫(yī)院得到更好發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越頻繁的檢查身體健康情況，得了感冒等輕微病癥也會(huì)反復(fù)到醫(yī)院檢查，由此促使醫(yī)院每天均會(huì)形成諸多病例信息。對(duì)此，對(duì)于這些信息的存檔與整理就顯得十分關(guān)鍵，在存檔與整理階段，應(yīng)根據(jù)編碼展開(kāi)編碼保管，基于此，形成綜合系統(tǒng)化的信息庫(kù)，促使后續(xù)經(jīng)營(yíng)中對(duì)病例檔案信息的查閱變得越來(lái)越便捷，新時(shí)代醫(yī)院病例信息的整理與存檔工作復(fù)雜，且勞動(dòng)量大，要求認(rèn)真細(xì)致的檔案管理者來(lái)負(fù)責(zé)，保證存檔的及時(shí)性，便于即符合后續(xù)查閱的需求。

5.建立考核機(jī)制

病例檔案管理是一項(xiàng)長(zhǎng)久的管理任務(wù)，其對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)有較大影響，同樣對(duì)病例檔案保管者提出了越來(lái)越高的要求，由此，要制定出科學(xué)的考核機(jī)制，并確定各部門與各級(jí)的職責(zé)分工等，在各機(jī)構(gòu)管理責(zé)任書(shū)上添加病例檔案保管的內(nèi)容，貫徹執(zhí)行檔案管理者的考核工作，不斷實(shí)現(xiàn)病例檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，通過(guò)考核推動(dòng)檔案管理質(zhì)量的持續(xù)提升。

三、結(jié)束語(yǔ)

針對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院病例檔案保管的意義，加強(qiáng)檔案管理十分關(guān)鍵?，F(xiàn)代化背景下，醫(yī)院要積極使用新的數(shù)字化工具，設(shè)置病例檔案保管培訓(xùn)部門，注重對(duì)病例檔案保管者的培養(yǎng)，使之更清楚的意識(shí)到病例檔案的作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理，進(jìn)一步提升管理水平，迎合當(dāng)前的發(fā)展要求，且由此推動(dòng)新時(shí)代醫(yī)院的深入發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]董慶龍，歐陽(yáng)葆怡.麻醉科計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)的探討[J].中華麻醉學(xué)雜志，1998

[2]王思雅.護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者自我管理及血糖水平的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015

[3]陳愛(ài)萍.淺談醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)院病歷檔案管理中的作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2016

[4]蘇銀芝.淺談提高醫(yī)院病例檔案的管理水平[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志（電子版），2015