老年人闌尾炎治療問(wèn)題的探論

彭成志

摘要：目的：討論老年人群急性闌尾炎癥的臨床特點(diǎn)及診療方法。方法：2013年4月至2018年7月，我院收治了60例老年急性闌尾炎癥病患，分為研究組和對(duì)照組，比較兩者的病癥，臨床表現(xiàn)與診療方法。結(jié)果：研究組合并癥，誤診，術(shù)后不良反應(yīng)與死亡率高于對(duì)照組。研究組穿孔性壞疽穿孔病患明顯多于對(duì)照組，而研究組有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。Maxim的壓痛病患少于對(duì)照組。結(jié)論：老年急性闌尾炎癥病患的臨床表現(xiàn)與體征不明顯，可能導(dǎo)致病患誤診，病情較為嚴(yán)重。預(yù)后相對(duì)較差。有必要根據(jù)具體情況及時(shí)進(jìn)行手術(shù)診療。

關(guān)鍵詞：老年人群;闌尾周?chē)哪撃[;診療問(wèn)題;彌漫性腹膜炎癥;早期手術(shù)診療;膿腫引流;并發(fā)癥

1臨床資料

發(fā)病年齡：在過(guò)去的5年中，我院共診療闌尾炎患者60例，有44名男性與16名女性。年齡在50至60歲之間的41人，60至70歲的15人，70至80歲的有4人。

病理分類：手術(shù)切除12例急性單純性蘭斑病經(jīng)病理證實(shí)，急性化膿性滲透性炎癥9例，硫酸疽13例，闌尾膿腫3例，闌尾膿腫及闌尾穿孔有11例彌漫性腹膜炎癥病例與慢性闌尾炎癥12例。

診療：本組44例病患行闌尾切除術(shù)，3例行闌尾切除加局部膿腫引流術(shù)，1例病患在闌尾部周?chē)袉渭円鳎?例行保守診療，11例行闌尾切除加腹部灌洗。

2討論

早期手術(shù)診療的重要性：老年闌尾炎癥病患應(yīng)及早診療，不應(yīng)盲目觀察，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。具體而言，腹膜炎癥病患具有全身不適的癥狀，例如發(fā)燒，脈搏加快與手腳冰涼等。對(duì)于有嚴(yán)重休克癥狀的病患，應(yīng)進(jìn)行抗休克，控制感染與改善身體狀況，以防止進(jìn)一步感染。同時(shí)，也避免了休克后不能糾正而倉(cāng)促手術(shù)帶來(lái)的不良后果。因此，對(duì)于沒(méi)有絕對(duì)禁忌的老年闌尾病患，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)診療。有些人做過(guò)統(tǒng)計(jì)。從發(fā)病到入院的時(shí)間越長(zhǎng)，穿孔率越高。術(shù)前發(fā)燒率越高，穿孔率越高，術(shù)前白細(xì)胞就越高，就增加了手術(shù)的難度。

關(guān)于彌漫性腹膜炎癥引流的問(wèn)題：闌尾穿孔引起的彌漫性腹膜炎癥11例，我們根據(jù)老年人群的特點(diǎn)，廣泛徹底沖洗腹腔，用溫鹽水5W～1000ml。特別是隱藏的部位，如肝臟，腋下與直腸窩。我們認(rèn)為，對(duì)于老年人群來(lái)說(shuō)，必須采取適當(dāng)?shù)呐潘胧?，以減少感染性物質(zhì)的吸收，減少腸麻痹的影響，并幫助恢復(fù)術(shù)后的腸蠕動(dòng)。

關(guān)于闌尾膿腫的I期手術(shù)，闌尾周?chē)?例膿腫，3例中有2例行闌尾切除，另外膿腫引流有1例，有3例因闌尾膿腫沒(méi)有引流而恢復(fù)良好。雖然在抗炎癥診療下可以緩解蘭尾周?chē)哪撃[，但它無(wú)法達(dá)到徹底治愈的目的。因此I期膿腫手術(shù)是一種積極合理的診療方法，實(shí)施膿腫引流不僅可以消除感染源，還可以實(shí)施抗生素診療融化灌溉。觀察腸瘺的發(fā)生，避免腸梗阻的形成，避免再次手術(shù)中給病患帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷。然而，I期手術(shù)也有其并發(fā)癥。如：腹腔感染、腸瘺、傷口感染等，應(yīng)引起高度重視。

關(guān)于闌尾殘端的診療：有很多方法可以診療殘端。根據(jù)殘端與盲腸壁的炎癥癥與壞死，選擇合適的方法來(lái)減少因殘留不當(dāng)診療引起的并發(fā)癥是很重要的。我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）尿潴留水腫，肥大，質(zhì)地脆弱，不要用過(guò)度的力量從而造成組織切割，如盲腸炎癥不重，不要用力拉扯與撕裂盲腸的肌肉層，可用周?chē)M織或腸道脂質(zhì)下垂覆蓋殘端，但不能使用網(wǎng)膜。（2）當(dāng)闌尾的根部有很重的粘附力時(shí)，可以切割闌尾根部的肌肉層，使闌尾粘膜結(jié)扎。當(dāng)3個(gè)樹(shù)樁難以處理時(shí)，可以使用De-auen的方法。

關(guān)于提高治愈率的一些觀察：急性闌尾手術(shù)的死亡率一般低于0.7%（0.1～0.5%）。近年來(lái)，我們采取了以下措施來(lái)降低老式蘭尾的死亡率，提高治愈率。（1）明確診斷，及時(shí)手術(shù)，尋求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生參加手術(shù);（2）切口選擇：選擇單純，胸廓型蘭尾普通的小麥切口，非典型病例或彌漫性腹膜炎癥（明確稱為闌尾）檢查右下腹部切口或中腹部切口，便于探查，膿液清洗與引流;（3）適當(dāng)有效的引流，對(duì)于局部感染，將右髁，盆底膿擦拭干凈，并將香煙通過(guò)Mai的切口排出。（第一個(gè)是深入盆底），不提倡另一個(gè)小切口引流，因?yàn)樾∏锌谝鞑粫常⒉荒鼙苊飧腥钧湹那锌?Lantail感染是好氧與厭氧細(xì)菌的混合感染，嚴(yán)重感染主要是厭氧細(xì)菌。好氧菌主要是腸桿菌，銅綠假單胞菌與鏈球菌;厭氧菌主要是厭氧鏈球菌與糞腸球菌。甲硝唑與克林霉素對(duì)厭氧菌有很好的療效。甜菊糖對(duì)大腸與銅綠假單胞菌有效。因此，甲硝唑（或克林霉素）與頭孢霉素的組合是合理的。

3結(jié)論

老年人群急性闌尾炎癥的病理變化嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)往往不典型。它容易被誤診，并發(fā)癥更常見(jiàn)，它在老年人群的急腹癥中起重要作用。隨著人類生命的延長(zhǎng)，老年人群急性闌尾炎癥的發(fā)病率與普通人相比有所上升。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視改善老年蘭尾的診斷與治療。

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