中國(guó)當(dāng)代大眾對(duì)尊嚴(yán)死的認(rèn)同度及其同不作為殺人的界限

杜茜雯 馬倩雯

摘 ?要：各界對(duì)于尊嚴(yán)死的熱切討論是社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步的體現(xiàn)，意味著人們?cè)诒ＷC基本生活需求的情況下，開(kāi)始愈發(fā)的關(guān)注人格尊嚴(yán)等心理需求。然而，一個(gè)新觀念的誕生必然會(huì)與傳統(tǒng)觀念發(fā)生沖突，由于尊嚴(yán)死涉及到了道德倫理、法制觀念等一系列的問(wèn)題，導(dǎo)致它即便引起了社會(huì)廣泛地重視和討論，卻仍然難以被斬釘截鐵的編入法律。此篇文章將從尊嚴(yán)死的實(shí)質(zhì)概念角度出發(fā)，將其與安樂(lè)死作以區(qū)別。同時(shí)將從問(wèn)卷和采訪的分析中討論目前社會(huì)大眾對(duì)于尊嚴(yán)死的認(rèn)可度，最后將著重討論尊嚴(yán)死與不作為殺人的界限及其法律適用的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：尊嚴(yán)死;臨終關(guān)懷;安寧療護(hù);不作為殺人

死亡，一直是人們心中一個(gè)充滿(mǎn)神秘而又讓人敬畏的詞語(yǔ)。早些年提出的“安樂(lè)死”這一觀念，一度飽受公眾的非議和抨擊。許多人認(rèn)為這是非人道主義的，甚至認(rèn)為這等同于作為的殺人。而近些年隨著人類(lèi)愈發(fā)的關(guān)注人格尊嚴(yán)及心理需求，一個(gè)叫做“尊嚴(yán)死”的名詞開(kāi)始活躍在大眾的視野中。由于尊嚴(yán)死涉及到了道德倫理、法制觀念等一系列的問(wèn)題，導(dǎo)致它即便引起了社會(huì)廣泛地重視和討論，卻仍然難以被斬釘截鐵的編入法律。

一、尊嚴(yán)死的社會(huì)角度分析

（一）當(dāng)代大眾對(duì)尊嚴(yán)死的認(rèn)可度

在許多國(guó)家和地區(qū)，越來(lái)越多的人們開(kāi)始尋找保持臨終尊嚴(yán)的辦法，而我國(guó)也在2013年7月，于北京市成立了“生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)”，旨在積極的幫助人們實(shí)現(xiàn)這個(gè)愿望。那么何為生前預(yù)囑？即是在自己的大腦和肉體仍能為自我所支配的情況下，做出預(yù)囑，表明在其臨終時(shí)，希望被采取何種醫(yī)療手段，輔以何種藥物，并明確說(shuō)明拒絕使用何種方式的治療，直白的說(shuō)便是囑咐家人和醫(yī)生，自己想要如何死去。為了更好地推廣“生前預(yù)囑”，我國(guó)在2006年就創(chuàng)建了內(nèi)陸第一個(gè)推廣尊嚴(yán)死的網(wǎng)站——《選擇與尊嚴(yán)》。其創(chuàng)始人之一的羅點(diǎn)點(diǎn)女士在早期的采訪中提到：“2011年之前，注冊(cè)提交生前預(yù)囑的人數(shù)一直是兩三百人。一次我們接受了崔永元的采訪，人數(shù)才突破1000人大關(guān)。”然而目前可搜集到的相關(guān)數(shù)據(jù)，截至2013年，這個(gè)網(wǎng)站瀏覽量超過(guò)92萬(wàn)人次，填報(bào)“生前預(yù)囑”的人數(shù)也超過(guò)了1.1萬(wàn)人。到了2015年，填寫(xiě)人數(shù)已經(jīng)增加到近2萬(wàn)例，并且已經(jīng)有人用生前預(yù)囑和醫(yī)生及家人溝通，表達(dá)自己的意愿，最終平靜離世。如今六年過(guò)去了，瀏覽人次和填報(bào)人次仍在不斷上漲。從我們發(fā)放的514份問(wèn)卷中，也可以看到有40%的人表示在臨終時(shí)拒絕過(guò)度醫(yī)療，希望自己能夠沒(méi)有痛苦的，有尊嚴(yán)的離去。

從問(wèn)卷反饋中，我們能夠了解到的關(guān)于大眾的主觀顧慮就在于尊嚴(yán)死同傳統(tǒng)的生命至上論的沖突。從子女的角度來(lái)看，無(wú)論付出多大的代價(jià)，都希望能為父母多爭(zhēng)取一些活著的時(shí)間，認(rèn)為活著就有希望，即便到頭來(lái)爭(zhēng)取到的只是“呼吸的時(shí)間”，而對(duì)于從病床上傳來(lái)的痛苦呻吟和親人眼中對(duì)解脫的渴求，他們選擇視而不見(jiàn)聽(tīng)而不聞。從醫(yī)生的角度看，救死扶傷是其天職，他們要盡其全力為患者爭(zhēng)取生的希望，于是便用各種冰冷的醫(yī)療器械和延緩藥物一遍又一遍的搶救，不可否認(rèn)這樣的醫(yī)生是值得贊揚(yáng)的，但看著病床上那個(gè)面目全非的“東西”，我們還能稱(chēng)之為人嗎？與之相反的，當(dāng)談及自己時(shí)，絕大多數(shù)的人卻表示希望自己臨終時(shí)能夠沒(méi)有痛苦的安然離去。正是這種感性的對(duì)生的渴望同理性的死的尊嚴(yán)之間的沖突，阻礙了尊嚴(yán)死推廣道路。

因此我們可以看出，目前尊嚴(yán)死處于一種可以被接受，難以被執(zhí)行的狀態(tài)下。

（二）尊嚴(yán)死和安樂(lè)死的區(qū)別

從我們的調(diào)查采訪了解到，仍有不少的人會(huì)混淆尊嚴(yán)死和安樂(lè)死的概念。尊嚴(yán)死，是在生命無(wú)法被救治的情況下，停止無(wú)用且痛苦的延命治療，讓病人自然地死亡。安樂(lè)死，同樣是在生命無(wú)法被救治的情況下，采取注射藥物的手段，提前結(jié)束病人的生命。其二者的區(qū)別有三：

1.主觀意識(shí)不同

尊嚴(yán)死是消極的等待死亡，而安樂(lè)死是積極地提前死亡的時(shí)間。

2.實(shí)施方式不同

尊嚴(yán)死是停止一切延命治療，包括各種輔助醫(yī)療器械和延命藥物，在死亡到來(lái)之前由親友或?qū)ｉT(mén)機(jī)構(gòu)，給予各種臨終關(guān)懷，并且專(zhuān)業(yè)性的輔以減輕病痛的緩和藥物，讓病人始終處于相對(duì)平和愉悅的境況中，直至死亡到來(lái)。安樂(lè)死，則是在病人臨終時(shí)，為了使其早點(diǎn)解脫病痛，對(duì)其注射氰化物、凝血?jiǎng)⒋髣┝柯樽韯┑?，提前造成死亡?/p>

3.實(shí)施者不同

尊嚴(yán)死，是由病人或家屬?zèng)Q定，醫(yī)生配合，專(zhuān)業(yè)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)輔助，各方共同為病人減輕痛苦，令其有尊嚴(yán)的離世。而安樂(lè)死中，對(duì)于藥物的注射必須只能由醫(yī)生執(zhí)行。

綜上我們可以看出，這兩者的核心差別便是尊嚴(yán)死的不作為和安樂(lè)死的作為。而關(guān)于尊嚴(yán)死的不作為是否等同于不作為殺人，本文將在后面的法律分析中著重討論。

（三）我國(guó)對(duì)尊嚴(yán)死的研究現(xiàn)狀

由新加坡連氏基金會(huì)（Lien Foundation）與英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（Economist Intelligence Unit）共同制作的《2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)全球緩和醫(yī)療治療排名》中，排名首位的是英國(guó)，其次依次是澳大利亞、新西蘭、愛(ài)爾蘭，中國(guó)臺(tái)灣排名第6，隨后中國(guó)香港排名第22，而中國(guó)大陸在這份有80個(gè)國(guó)家的排行榜上排名僅居第71位，這無(wú)疑值得我們深思。

1.我國(guó)安寧病房試點(diǎn)、緩和醫(yī)療情況

截至2015年，全國(guó)設(shè)有臨終關(guān)懷科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有2103家，提供臨終關(guān)懷等服務(wù)的老年（關(guān)懷）醫(yī)院7791家、護(hù)理院289家。但編制、設(shè)施、人員結(jié)構(gòu)、服務(wù)水平等參差不齊，不能滿(mǎn)足社會(huì)需求的5%。[1]

2016年4月21日，全國(guó)政協(xié)在北京召開(kāi)第49次雙周協(xié)商座談會(huì)，委員們建言獻(xiàn)策的主題就是“推進(jìn)安寧療護(hù)工作”。[2]

2017年10月，第一批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)在北京市海淀區(qū)、吉林省長(zhǎng)春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽(yáng)市、四川省德陽(yáng)市這5個(gè)市（區(qū)）啟動(dòng)。

2019年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的例行發(fā)布會(huì)內(nèi)容表明，已啟動(dòng)第二批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)，將盡快把安寧療護(hù)在全國(guó)全面推開(kāi)。國(guó)家衛(wèi)健委老齡健康司司長(zhǎng)王海東說(shuō)，第二批試點(diǎn)擴(kuò)大到上海全市和北京市西城區(qū)等71個(gè)市區(qū)，范圍大大增加了。以此為契機(jī)，國(guó)家衛(wèi)健委將圍繞開(kāi)展試點(diǎn)調(diào)查、建設(shè)服務(wù)體系、明確服務(wù)內(nèi)容等任務(wù)，推動(dòng)全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作扎實(shí)開(kāi)展。王海東透露，今年將制定出臺(tái)安寧療護(hù)進(jìn)入的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，明確安寧療護(hù)用藥指導(dǎo)、專(zhuān)家共識(shí)等。[3]

我國(guó)在這條關(guān)注臨終關(guān)懷，推廣安寧療護(hù)的道路上從未止步。

2.人口老齡化現(xiàn)狀下“尊嚴(yán)死”的意義

截至2018年末，我國(guó)60歲以上老齡人口已經(jīng)達(dá)到約2.5億人，占總?cè)丝诒壤秊?8%，其中65歲及以上老年人口達(dá)1.67億，占總?cè)丝诘?1.9%。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2050年，中國(guó)將有35%的人口超過(guò)60歲，成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家。

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加速，患有惡性腫瘤、阿爾茲海默病等不可治愈疾病的老

年人逐漸增多，對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需求日益增加，因此如何用法律制度和政策合理事實(shí)施安寧療護(hù)，協(xié)調(diào)好國(guó)民生命長(zhǎng)度和生命質(zhì)量的關(guān)系，是我國(guó)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)需要考慮和努力的方向。

二、尊嚴(yán)死和不作為故意殺人的界限

（一）何為尊嚴(yán)死

尊嚴(yán)死，是一種自然死，即不再做延命醫(yī)療措施。可以尊重植物人患者的意愿或觀念，停止延命治療，任由患者死亡。對(duì)于一些自我意識(shí)喪失而無(wú)治愈希望的病人，可由親屬憑他們的生前預(yù)囑向醫(yī)院、法院等提出停止治療的要求因而死亡。

患者的尊嚴(yán)死牽扯到三方行為，即醫(yī)生不再為患者做延命醫(yī)療措施的行為，患者家屬簽署放棄延命治療同意書(shū)的行為以及患者本人簽署放棄延命治療同意書(shū)的行為。

（二）何為不作為故意殺人

故意殺人罪，是指故意非法剝奪他人生命的行為。故意殺人罪的構(gòu)成要件為：1.行為人實(shí)施了非法剝奪他人生命的行為，其行為方式，包括作為和不作為。2.行為人侵犯的客體為公民的生命權(quán)利。3.行為人主觀方面表現(xiàn)為故意，包括直接故意和間接故意。4.犯罪主體是已滿(mǎn)14周歲，具有刑事責(zé)任能力的自然人。

不作為故意殺人，即以不作為的行為方式非法剝奪他人生命的行為。所謂不作為，是指行為人負(fù)有實(shí)施某種行為的特定法律義務(wù)，能夠履行而不履行的危害行為。

“不作為”客觀方面需要具備三個(gè)條件：

第一，行為人負(fù)有實(shí)施某種行為的特定法律義務(wù)，即作為義務(wù)，這是不作為成立的前提條件。作為義務(wù)一般有四個(gè)來(lái)源：

1.法律明文規(guī)定的義務(wù)。

2.職務(wù)或者業(yè)務(wù)上要求的義務(wù)。

3.法律行為引起的義務(wù)。

4.先行行為引起的義務(wù)。

第二，行為人有能力履行特定法律義務(wù)，即作為能力。

第三，行為人未履行特定義務(wù)的不作為行為導(dǎo)致危害結(jié)果的發(fā)生，即不作為行為與危害結(jié)果之間有因果關(guān)系。

因醫(yī)生和患者之間特殊的醫(yī)患關(guān)系以及患者家屬與患者之間密切的親屬關(guān)系，醫(yī)生和患者家屬在患者“尊嚴(yán)死”的某些情況下可能會(huì)觸犯不作為的故意殺人罪。

（三）尊嚴(yán)死和不作為故意殺人界限的多角度分析

以下將分別從醫(yī)生、患者家屬以及患者的角度對(duì)尊嚴(yán)死和不作為故意殺人的情形進(jìn)行探討。

1.從醫(yī)生的角度，醫(yī)生不再對(duì)患者做延命醫(yī)療措施的行為是否構(gòu)成不作為的故意殺人？

要成立不作為的故意殺人，首先需要明確醫(yī)生的作為義務(wù)。而要搞清楚醫(yī)生的作為義務(wù)，首先要知道醫(yī)生和患者之間是什么法律關(guān)系。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系，主要有三種法律觀點(diǎn)：第一，醫(yī)療衛(wèi)生是公益福利事業(yè)，醫(yī)方履行的是一種社會(huì)公共職務(wù)，因而，醫(yī)患關(guān)系是行政法律關(guān)系;第二，醫(yī)患之間是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系;第三，醫(yī)患關(guān)系是消費(fèi)關(guān)系，患者是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者。主張醫(yī)患關(guān)系為行政法律關(guān)系的主要是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某些傳染病患者和疑似傳染病患者的強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)與醫(yī)療救治有關(guān)的傳染病防治工作和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。就傳染病防治而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法律的授權(quán)，其對(duì)患者的強(qiáng)制醫(yī)療行為是完全基于公共利益的履行公共職能的行為，且此時(shí)醫(yī)患之間的法律地位不是平等的，有一定的服從與被服從關(guān)系，屬于行政法律關(guān)系。但是在一般情況下，醫(yī)患之間根據(jù)平等主體的意思自治原則成立醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療服務(wù)合同是否屬于消費(fèi)合同？肯定者主張醫(yī)患之間，由患者向醫(yī)院支付一定的對(duì)價(jià)，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)，且此醫(yī)療服務(wù)屬于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第二條規(guī)定的“生活消費(fèi)”，故醫(yī)療合同屬于消費(fèi)合同。但是，醫(yī)療服務(wù)不同于提供其他的商品或服務(wù)，其具有高風(fēng)險(xiǎn)性，且這種高風(fēng)險(xiǎn)性在醫(yī)療服務(wù)之前就已經(jīng)存在，由當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和患者本身的個(gè)體差異形成。根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第十八條：經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)保證其提供的商品或者服務(wù)符合保障人身、財(cái)產(chǎn)安全的要求。某些疾病可能引發(fā)后遺癥，某些重癥患者，上了手術(shù)臺(tái)可能都不能活著下來(lái)，這些風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院可以判斷，但卻不能規(guī)避。如果主張醫(yī)患之間是消費(fèi)合同關(guān)系，將會(huì)不合理地加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。另外，治療具有不可逆性，患者也不可能對(duì)那些未達(dá)到治療效果的治療服務(wù)要求醫(yī)院承擔(dān)包修、包退、包換的“三包”義務(wù)。再者，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條：對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。即在一些緊急情況下，醫(yī)院可以單方面地和患者締結(jié)治療合同，此時(shí)醫(yī)患之間超越了意思表示一致而成立的民事合同法律關(guān)系，醫(yī)生履行的是救死扶傷的職業(yè)道德。

綜上，我認(rèn)為醫(yī)患之間的關(guān)系是一種綜合的法律關(guān)系，既有基于職業(yè)道德單方成立的民事合同關(guān)系的一面，又有基于公益、帶有一定強(qiáng)制色彩的行政法律關(guān)系的一面，又有平等主體之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的一面。而在尊嚴(yán)死的語(yǔ)境之下，醫(yī)患之間主要是民事醫(yī)療合同關(guān)系。

對(duì)于醫(yī)生的作為義務(wù)，此處有兩種解釋?zhuān)谝?，醫(yī)生職業(yè)的要求;第二，基于法律行為引起的義務(wù)，即合同行為。在某些情景下，如患者既未事先簽署繼續(xù)或放棄治療同意書(shū)又未留有預(yù)囑，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條，出于職業(yè)要求對(duì)患者進(jìn)行延命治療。在其他一般的情境下，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)師。醫(yī)師依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。醫(yī)生的職業(yè)是救死扶傷，但是這是對(duì)醫(yī)生職業(yè)倫理上的要求，而非法律上的義務(wù)。醫(yī)生在醫(yī)院以外的場(chǎng)合沒(méi)有救死扶傷的義務(wù)，只有救死扶傷的權(quán)利，在醫(yī)院里，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行救治，是基于醫(yī)生與患者之間的醫(yī)療合同。對(duì)于是否接受治療，醫(yī)生只能給予患者及其家屬專(zhuān)業(yè)的解釋和建議，盡力對(duì)后續(xù)可能采取的治療措施、需要承擔(dān)的治療費(fèi)用、可能產(chǎn)生的治療效果進(jìn)行充分的說(shuō)明，為患者及其家屬深思熟慮之后作出最終的決定奠定基礎(chǔ)。但患者是否接受治療，還是要尊重患者自己的意愿。即使患者有被救治的可能性，醫(yī)生也不能不問(wèn)或違逆患者的意志擅自實(shí)施救治，因?yàn)閷?shí)施救治措施而產(chǎn)生的高價(jià)醫(yī)療費(fèi)用還是要患者自己承擔(dān)，醫(yī)生只了解患者的病情，而不了解患者這個(gè)人，只有患者能充分結(jié)合自身的情況作出最終選擇。

既已明確了醫(yī)生的作為義務(wù)，在能為而不為的情況下，醫(yī)生即構(gòu)成不作為的故意殺人。比如，在患者既未事先簽署繼續(xù)或放棄治療同意書(shū)又未留有預(yù)囑的情況下，醫(yī)生能施救而不施救，就成立不作為的故意殺人。在患者書(shū)面表示繼續(xù)接受延命治療的情況下，患者需要搶救而醫(yī)生不予施救，仍然成立不作為的故意殺人。

2.如何界定患者家屬簽署放棄治療同意書(shū)的行為？

實(shí)踐中，患者清醒時(shí)，同意書(shū)需患者本人及其直系親屬簽字，如果患者不清醒，需經(jīng)其直系親屬簽字。

（1）患者清醒時(shí)，其直系親屬是否有必要一同簽字？

我認(rèn)為是有必要的，其一，這是尊重直系親屬的知情權(quán)，維護(hù)其與患者的情感利益;其二，我認(rèn)為患者本人及其直系親屬一同簽字的放棄治療同意書(shū)具有最終性。對(duì)患者而言，患者選擇不再接受延命治療，很大程度上是不愿意繼續(xù)拖累家人。人都有求生的本能，除非承受難以忍受的肉體痛苦，自己堅(jiān)定地想要通過(guò)死亡得到解脫，大部分人都愿意選擇活下來(lái)。如果此時(shí)患者家屬堅(jiān)定地表示能夠負(fù)擔(dān)并愿意承擔(dān)繼續(xù)照顧患者的責(zé)任，患者有很大的可能會(huì)選擇繼續(xù)接受延命治療。親情的力量是偉大的，即便對(duì)于那些不堪痛苦、一心求死的患者，其也有受家人感動(dòng)愿意繼續(xù)同病痛抗?fàn)幍目赡?。?duì)患者家屬而言，在同意書(shū)上簽字在一定程度上代表其參與了患者延命與否的決定過(guò)程，加重家屬的責(zé)任感，有利于其深思熟慮，減少事后追悔的可能性。

在患者清醒時(shí)，如果患者與其家屬在是否接受延命治療問(wèn)題上意見(jiàn)不一致，我們說(shuō)“清官難斷家務(wù)事”，此時(shí)醫(yī)院應(yīng)該等待他們作出最終決定。如果雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，出現(xiàn)患者需要延命治療的情形，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先尊重患者本人的意愿，根據(jù)其意愿決定是否對(duì)其進(jìn)行延命治療?；颊叩纳砩想m然承載著其家屬的情感利益，法律應(yīng)該維護(hù)這些利益，但是患者的生命權(quán)始終是患者本人的專(zhuān)屬權(quán)。所以，在兩種利益出現(xiàn)沖突時(shí)，應(yīng)該首先尊重患者的人身利益。

（2）患者不清醒時(shí)，其直系親屬是否有權(quán)簽署同意書(shū)，應(yīng)當(dāng)分兩種情形討論。

在有患者生前預(yù)囑的情況下，第一，如果把其直系親屬簽署同意書(shū)的行為定義為直系親屬代為表達(dá)患者意愿，其代理行為是否有合法性？放棄治療就是放棄患者本人的生命權(quán)，生命權(quán)是人身權(quán)利，與本人不可分割，故其只能屬于患者本人，那么直系親屬的權(quán)利只能來(lái)自患者的授權(quán)。但是，患者能否將生命權(quán)委托給直系親屬？生命權(quán)是最高的人身權(quán)利，患者本人能否放棄生命權(quán)都有待討論，更不必說(shuō)委托他人。此時(shí)，我認(rèn)為其直系親屬簽署同意書(shū)的行為沒(méi)有合法來(lái)源，舉輕以明重，在沒(méi)有患者生前預(yù)囑的情況下，直系親屬更加無(wú)權(quán)簽署同意書(shū)。第二，如果把直系親屬簽署同意書(shū)的行為定義為對(duì)直系親屬知情權(quán)的保障，我認(rèn)為更加妥當(dāng)?；颊哂猩邦A(yù)囑，此時(shí)醫(yī)院對(duì)其作出的繼續(xù)或放棄延命治療的措施完全是基于患者的生前預(yù)囑，即患者本人的意志，這是尊重患者專(zhuān)屬于其自身的生命權(quán)的表現(xiàn)。在最終結(jié)果已經(jīng)完全取決于患者意愿的情況下，仍然需要其直系親屬簽署同意書(shū)，我認(rèn)為這是為了維護(hù)患者直系親屬對(duì)患者的情感利益。直系親屬通過(guò)簽署同意書(shū)，表達(dá)了對(duì)未來(lái)患者是否被繼續(xù)采取延命措施的完全知情，有利于維護(hù)患者直系親屬的知情權(quán)、減少不必要的醫(yī)患糾紛、為醫(yī)院基于患者意愿采取的正當(dāng)行為提供證據(jù)。既然同意書(shū)只是證明直系親屬知情的一份書(shū)證，如果直系親屬拒不簽署同意書(shū)，醫(yī)院可以通過(guò)保留其他能夠證明直系親屬已經(jīng)知情的證據(jù)來(lái)替代簽署同意書(shū)的環(huán)節(jié)。這樣更加有助于尊重患者的意愿并減輕醫(yī)院不合理的負(fù)擔(dān)。

在沒(méi)有患者生前預(yù)囑的情況下，由患者直系親屬?zèng)Q定是否對(duì)患者放棄延命治療既不合法，也不合情。從法律角度，第一，如前所述，生命權(quán)是患者的專(zhuān)屬權(quán)利，其直系親屬無(wú)權(quán)放棄患者的生命權(quán)。第二，患者的直系親屬與患者有扶養(yǎng)關(guān)系，即直系親屬對(duì)患者有法律上的救助義務(wù)，其不顧患者的生存意愿，放棄患者生命的行為屬于不作為的故意殺人。只是實(shí)際中鑒于主要由患者直系親屬照顧患者、承擔(dān)治療費(fèi)用，故雖然構(gòu)成犯罪，但未必受到刑事處罰。從情理角度，第一，直系親屬簽字的正當(dāng)性只能來(lái)自尊重患者的真實(shí)意愿表達(dá)，然而并非每個(gè)患者都事先明確表達(dá)了自己的意愿，在需要搶救的危急時(shí)刻，只能由患者家屬通過(guò)對(duì)患者意愿的臆測(cè)做出最后決定。但是意愿是主觀的，家屬未必能夠正確判斷患者的意愿。第二，除了患者本人未清楚表達(dá)的情況，不排除有的家屬會(huì)因?yàn)榉N種現(xiàn)實(shí)因素，在患者清楚表達(dá)意愿之后，出于自己的考量，做出相反的決定。一方面，家屬往往是醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者，這就注定其會(huì)受到經(jīng)濟(jì)因素的干擾，而且直系親屬還會(huì)牽扯到繼承問(wèn)題，這與患者的生死有直接利害關(guān)系，更不必說(shuō)家屬與患者之間存在債權(quán)債務(wù)關(guān)系、有仇隙等更加復(fù)雜的情況了。另一方面，如果患者本人意欲選擇尊嚴(yán)死，家屬因?yàn)橛H情或受傳統(tǒng)孝道觀念、社會(huì)輿論的裹挾等原因反對(duì)患者尊嚴(yán)死，患者只能被迫繼續(xù)進(jìn)行延命治療，這對(duì)患者而言，只是更加漫長(zhǎng)而無(wú)邊的痛苦。

綜上，我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在對(duì)患者的病情進(jìn)行充分了解之后，及時(shí)讓患者簽署未來(lái)繼續(xù)或放棄延命治療的同意書(shū)，或者讓患者留下預(yù)囑以防不測(cè)。在患者清醒時(shí)，出于對(duì)直系親屬情感利益的考慮，應(yīng)當(dāng)允許患者與其直系親屬一同簽署放棄延命治療同意書(shū)，在二者出現(xiàn)不可調(diào)節(jié)的分歧時(shí)，首先尊重患者對(duì)自己生命權(quán)的意愿。在患者不清醒時(shí)，無(wú)論其是否有生前預(yù)囑，患者直系親屬均無(wú)權(quán)以代替患者表達(dá)意愿的方式簽署放棄延命治療同意書(shū)。患者有生前預(yù)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿，患者沒(méi)有生前預(yù)囑時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先選擇救治患者。

（3）患者的配偶是否有權(quán)簽署繼續(xù)或放棄治療同意書(shū)？

我認(rèn)為，配偶與直系親屬一樣，都對(duì)患者本人有深厚的情感利益，其與患者共同生活，共同組成家庭，其很有可能是患者的照護(hù)者、患者治療費(fèi)用的承擔(dān)者，應(yīng)當(dāng)保護(hù)其與直系親屬一樣的知情權(quán)等權(quán)利。

3.就患者個(gè)人而言，他是否有權(quán)放棄自己的生命？

故意殺人是故意非法剝奪他人生命的行為，顯然患者個(gè)人放棄生命不構(gòu)成犯罪。不構(gòu)成犯罪不等于法律允許公民自殺，法律不支持任何人放棄生命。法的倫理就是生命權(quán)高于一切，因此即使是公民自己也不能剝奪自己的生命。

法律不支持任何人放棄生命，既有社會(huì)利益的考慮，又有社會(huì)情感的考量。從社會(huì)利益的角度，第一，公民自殺將會(huì)在社會(huì)上造成消極的影響，給其他人帶來(lái)錯(cuò)誤的示范;第二，社會(huì)將公民培育成材，投入了包括教育在內(nèi)的極大的成本，公民本該在未來(lái)為社會(huì)創(chuàng)造更多財(cái)富和價(jià)值，其以自殺終結(jié)生命的行為不利于社會(huì)財(cái)富的積累和社會(huì)的進(jìn)步;第三，人是社會(huì)關(guān)系的總和，公民自殺會(huì)造成社會(huì)關(guān)系的不穩(wěn)定。從社會(huì)情感的角度，公民自殺會(huì)對(duì)其家庭造成不可挽回的悲劇。

但是對(duì)于那些已喪失治愈可能、承受著巨大的生理疼痛和精神壓力，生存對(duì)其已失去意義的患者而言，我認(rèn)為，允許其放棄自己的生命是對(duì)其人格尊嚴(yán)權(quán)的尊重。

首先，患者本身已無(wú)治愈可能，其不再能為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值，此時(shí)已不宜繼續(xù)用社會(huì)責(zé)任的枷鎖禁錮患者的意志，應(yīng)該更尊重患者個(gè)人意志的表達(dá);第二，病痛的煎熬和內(nèi)心的絕望都是患者本人承受的，別人不能完全地感同身受，所以我們不能站在制高點(diǎn)上用法律或者用道德來(lái)替代患者做決定;第三，我認(rèn)為，人格尊嚴(yán)不僅包含公民決定自己怎樣活的權(quán)利，也包含公民決定自己怎樣死的權(quán)利。人可以選擇有尊嚴(yán)地活著，也可以選擇有尊嚴(yán)地死去。一方面，伴隨著延命治療，絕癥患者的個(gè)人形象會(huì)越來(lái)越丑陋和扭曲，這從某種程度上，會(huì)對(duì)患者的自尊造成傷害。另一方面，其身體變得越來(lái)越衰弱，原本力所能及的事情甚至本能的事情如上廁所、呼吸等都需要仰仗家人的幫助或者依賴(lài)于機(jī)器，其生理上的自由幾乎完全被剝奪，而其要實(shí)現(xiàn)心理活動(dòng)需要以身體作為載體，故其心理的自由也被剝奪。在這種情況下，患者選擇不再接受延命治療，或基于自己本人對(duì)生存的絕望，或基于不想繼續(xù)拖累家里人的考量，這已經(jīng)是患者最后能夠?qū)崿F(xiàn)自己自由的空間，如果連這點(diǎn)最后的自由也給患者剝奪，其就完全沒(méi)有自由和尊嚴(yán)可言，其甚至不能被稱(chēng)為“人”，而僅為一個(gè)受他人支配的“物”。

綜上，我認(rèn)為，出于對(duì)患者人格尊嚴(yán)權(quán)的維護(hù)，我們應(yīng)當(dāng)尊重絕癥患者放棄自己生命的權(quán)利。

據(jù)此我們可以得出兩個(gè)結(jié)論，其一，尊嚴(yán)死正在逐步的被中國(guó)大眾所認(rèn)可，相關(guān)政策也在不斷制定和完善中，相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)也得到了重視。其二，尊嚴(yán)死同不作為故意殺人存在鮮明的界限，尊嚴(yán)死的法律意義和法律適用的問(wèn)題需要得到法律工作者重視，用明確的法律發(fā)展和規(guī)制尊嚴(yán)死的一系列事項(xiàng)是十分必要的。

參考文獻(xiàn)

[1] ?《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

[2] ?《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》

[3] ?《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

注釋

①共青團(tuán)新聞聯(lián)播：《“臨終關(guān)懷”還欠火候，年輕人務(wù)必“關(guān)懷”！》，2018年4月23日《中青報(bào)》

②《尋找安放人生的“最后一站”》，2016年10月09日《工人日?qǐng)?bào)》

③《大力推廣安寧療護(hù) 讓生命完美謝幕》，2019年06月11日《北京青年報(bào)》