神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床教學(xué)方法思考

吳日樂(lè) 王忠

【關(guān)鍵詞】醫(yī)師培訓(xùn);臨床教學(xué);醫(yī)療管理

【中圖分類號(hào)】R159 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）05-0219-02

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院是內(nèi)蒙古地區(qū)首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，也是內(nèi)蒙古自治區(qū)最大三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。神經(jīng)外科專業(yè)危重病人多，臨床工作繁忙。神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有其自身特點(diǎn)。在此，筆者就多年來(lái)帶教神經(jīng)外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，分以下幾個(gè)層面，談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

1 針對(duì)教學(xué)對(duì)象的群體特征制定培養(yǎng)計(jì)劃

對(duì)我科近三年規(guī)培生生基本情況的分析表明，他們?cè)诮逃尘昂凸ぷ鹘?jīng)驗(yàn)方面存在較大差異。其中，大專學(xué)歷者占20%，大學(xué)本科80%。教育背景的差異，臨床經(jīng)驗(yàn)的不一，要求帶教醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每一位學(xué)員的具體情況，制定相應(yīng)的培養(yǎng)計(jì)劃。因人而異，因勢(shì)利導(dǎo)，既發(fā)揚(yáng)他們自身的技術(shù)長(zhǎng)處，更要重點(diǎn)培養(yǎng)他們的弱項(xiàng)能力。對(duì)于理論基礎(chǔ)好，臨床經(jīng)驗(yàn)較多的學(xué)員，我們相對(duì)放手一些，使他們有更多的機(jī)會(huì)去獨(dú)立處理一些臨床問(wèn)題，在干中學(xué)，在干中練，并敦促他們不斷反思臨床工作中的診治體會(huì)。而對(duì)于基礎(chǔ)差、經(jīng)驗(yàn)少的學(xué)員，我們有意識(shí)的安排一些“小灶”課程，包括理論講座、技術(shù)演示、以及特殊病例分析會(huì)等，力爭(zhēng)使這些學(xué)員在短期內(nèi)有較大幅度提高，努力縮小和“有經(jīng)驗(yàn)”進(jìn)修大夫之間的差距。

2 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

培養(yǎng)優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，對(duì)密切醫(yī)患關(guān)系十分重要。分析表明，許多醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)療官司，很大一部分是起因于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任失職。杜絕不負(fù)責(zé)任和責(zé)任失職，在較大程度上，可緩解醫(yī)患、護(hù)患之間的對(duì)立，從而最大限度的減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療官司。我們提倡規(guī)培生，在臨床工作中“多微笑、細(xì)觀察、勤跑退”，能獨(dú)立處理的問(wèn)題隨時(shí)處理，不能解決的及時(shí)請(qǐng)上級(jí)大夫解決。平時(shí)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題苗頭的，一定要向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，以期使問(wèn)題控制在萌芽狀態(tài)。

3 重視臨床神經(jīng)外科學(xué)的教學(xué)

神經(jīng)外科學(xué)（Neurosurgery）是用外科學(xué)技術(shù)處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門(mén)學(xué)科，它包括顱腦外科學(xué)和脊髓神經(jīng)外科學(xué)兩部分，病種涉及腫瘤、血管異常、外傷、炎癥、先天性畸形等。人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜，含有許多重要功能區(qū)域。由于可操作空間狹小，手術(shù)中的任何失誤都將可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，影響患者生活和工作質(zhì)量。因而，神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)對(duì)指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)師精密定位、準(zhǔn)確切除病灶具有重要意義。沒(méi)有很好的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，難以做好神經(jīng)外科臨床診治工作。 扎實(shí)的臨床神經(jīng)解剖知識(shí)，是神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本條件。如何訓(xùn)練基層醫(yī)院來(lái)的規(guī)培醫(yī)師，甚或低年資的本院住院醫(yī)師的臨床神經(jīng)解剖技能，是帶教老師必須注意的問(wèn)題。在學(xué)習(xí)開(kāi)始階段，我們專門(mén)安排高級(jí)職稱大夫，講解人體神經(jīng)系統(tǒng)解剖不同部位病變所需要的手術(shù)入路，以及相應(yīng)入路路徑上可能遇到的重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。結(jié)合這種現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，幫助學(xué)員建立顱腦或脊柱脊髓結(jié)構(gòu)的空間表象，理解各種手術(shù)入路時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)，以及其真正意義和科學(xué)道理。帶教老師更需指點(diǎn)學(xué)生，將CT或MRI等影像檢查顯示的病灶及其周?chē)那忻嫣卣鳎铣扇S空間內(nèi)的病灶及其比鄰結(jié)構(gòu)，并與實(shí)物解剖標(biāo)本建立對(duì)應(yīng)表象聯(lián)系。這種形式和內(nèi)容的教學(xué)，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)員的空間想象和空間記憶能力極為有利，并應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行，貫穿于學(xué)員的整個(gè)進(jìn)修過(guò)程中，使學(xué)員腦海中牢固形成神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的空間表象。顱內(nèi)結(jié)構(gòu)具有明確的層次空間，如硬膜外空間、硬膜下空間、蛛網(wǎng)膜下空間、腦池空間和腦室空間，不同層次空間的病變具有不同的臨床表現(xiàn)，以及不同的外科處理原則和方法。教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多剛涉足神經(jīng)外科的規(guī)培大夫，以及本院低年資的住院醫(yī)師，對(duì)這些解剖層次還沒(méi)有形成明確的概念。針對(duì)這一情況，我們帶領(lǐng)學(xué)員仔細(xì)觀察分析頭顱解剖圖譜、尸顱解剖標(biāo)本、CT和MRI片等，理解顱內(nèi)層次空間的含義，從而使他們對(duì)頭顱各層次病變引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn)和機(jī)理有了深刻認(rèn)識(shí)。

4 啟迪辯證的臨床思維模式

辯證思維是科學(xué)的思維方式，對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)和掌握臨床知識(shí)和技能具有重要意義。舉一反三、觸類旁通、由此及彼、雙向思維、由果推因、演繹與歸納等思維模式，是一個(gè)出色的臨床醫(yī)生應(yīng)具備的優(yōu)良品質(zhì)。在臨床教學(xué)中，我們有意識(shí)提醒學(xué)員去注意和總結(jié)，同一種病不同個(gè)案間的共性和個(gè)性，同一種癥狀在原因上的類同和差異，影像上顯示的病灶其來(lái)源的差異性等，以期通過(guò)對(duì)知識(shí)的歸納和分析，達(dá)到對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因和機(jī)理的正確理解和認(rèn)識(shí)。比如，發(fā)作性腹痛，除除外腹部本身病變外，還應(yīng)考慮到腹型癲癇的可能，也要想到島葉部位異常;由此可作出如下處理意見(jiàn)：腹部B超或CT，腦電圖或24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)，頭顱CT或MRI?？梢?jiàn)邏輯的、辯證的思維方式，有助于形成正確而全面的診斷，也便于臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。對(duì)年輕醫(yī)師而言，科學(xué)的思維方式，甚至比具體的臨床內(nèi)容，更有教義。

5 提倡目標(biāo)性教學(xué)或問(wèn)題式教學(xué)

目標(biāo)性教學(xué)或問(wèn)題式教學(xué)，更有導(dǎo)向或指向意義。臨床教學(xué)中，針對(duì)具體的臨床情節(jié)，恰當(dāng)?shù)奶岢鲆恍┫嚓P(guān)的問(wèn)題，請(qǐng)規(guī)培大夫回答，更有利于激勵(lì)、鞭策他們的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。對(duì)于經(jīng)蝶術(shù)后腦脊液漏的患者，或是開(kāi)顱術(shù)后體溫持續(xù)升高的患者，提出“腰穿的目的”、“腰穿的注意事項(xiàng)”、以及“鞘內(nèi)給藥的種類和劑量”等問(wèn)題，將更有利于學(xué)員通過(guò)對(duì)問(wèn)題的思考，加深對(duì)“腦脊液漏”、“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”的臨床情況的認(rèn)識(shí)，掌握相應(yīng)的處理方法。對(duì)開(kāi)顱術(shù)后恢復(fù)期，逐漸出現(xiàn)淡漠、寡言少語(yǔ)、食欲減退等表現(xiàn)，生化顯示低鈉、低氯血癥，補(bǔ)充高滲鹽，癥狀明顯改觀的患者，應(yīng)提示學(xué)員查閱書(shū)籍，明確耗鹽綜合征（CSWS）和抗利尿激素分泌不適綜合征（SIADH）的表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)理和治療措施，以及與腎功能衰竭在診斷和治療上的鑒別。這種目標(biāo)教學(xué)或問(wèn)題教學(xué)，會(huì)使教學(xué)內(nèi)容以帶有某種情緒色彩的形式，深深地印在學(xué)員的記憶中。

6 鼓勵(lì)學(xué)員積極參與日常醫(yī)療管理，培養(yǎng)規(guī)避醫(yī)療糾紛的能力

除了完成臨床教學(xué)的教學(xué)查房，小講座，醫(yī)療管理也是規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的內(nèi)容。每日、每周、每月的醫(yī)療指標(biāo)登記、統(tǒng)計(jì)、分析，是科室重要的臨床資料，通常由科室秘書(shū)或住院總醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。為了使一線規(guī)培醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要性，掌握科學(xué)的醫(yī)療指標(biāo)登記、統(tǒng)計(jì)、分析方法，我們建立了醫(yī)療小組日、周、月報(bào)表制度，由進(jìn)修醫(yī)師參與完成。每周輪流選定一位規(guī)培醫(yī)師，負(fù)責(zé)當(dāng)周的登記統(tǒng)計(jì)任務(wù)。每日登記，每周小結(jié)一次，每月匯總一次報(bào)科室，內(nèi)容包括入、出院數(shù)量、手術(shù)種類和數(shù)量、搶救次數(shù)和成功率、病歷情況、床位周轉(zhuǎn)率、平、急診比例等，最后由科室住院總醫(yī)生全面核實(shí)后歸檔。這種措施不但提高了規(guī)培醫(yī)師的能動(dòng)參與性，也加強(qiáng)了醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性。規(guī)培醫(yī)師從事著大量一線工作，和患者及其家屬的交往時(shí)間更長(zhǎng)。良好的性格品質(zhì)如同牢固的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的外科技能一樣，將會(huì)給患者及其家屬以一種信賴感。融洽的醫(yī)患關(guān)系，從某種意義上講，能最大限度的減少醫(yī)療糾紛的可能發(fā)生。應(yīng)引起注意的是，規(guī)培醫(yī)生的工作態(tài)度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在廣大患者及其家屬、同事和親朋好友對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)中有重要作用，不容忽視。此外，完善的標(biāo)準(zhǔn)化的病歷記錄，對(duì)于減少醫(yī)療糾紛也非常關(guān)鍵。

7 了解規(guī)培生對(duì)帶教老師的期望

教學(xué)是教與學(xué)的“互動(dòng)”，帶教老師除需了解學(xué)員的特點(diǎn)外，還須知道學(xué)員對(duì)老師的期望是什么，這樣才能有效地“互動(dòng)”。通過(guò)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，規(guī)培醫(yī)師一般認(rèn)為帶教老師應(yīng)具有的特點(diǎn)包括：理論知識(shí)淵博、臨床操作技術(shù)嫻熟、性格開(kāi)朗幽默、語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)、具有基本的繪畫(huà)技能、組織管理能力良好等。實(shí)際上，他們更多的是企盼上級(jí)大夫通過(guò)言語(yǔ)表達(dá)，通過(guò)操作演示，通過(guò)圖解繪畫(huà)等各種形式，多傳授些理論知識(shí)和技術(shù)難點(diǎn)，這樣可以幫助他們理解和記憶，也便于自己去有的放矢的翻閱專業(yè)書(shū)籍，查找相關(guān)內(nèi)容。如何用通俗易懂的語(yǔ)言，將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授給進(jìn)修大夫，是上級(jí)醫(yī)師必須考慮的問(wèn)題，也是他做好知識(shí)傳幫帶必須盡的責(zé)任。很多規(guī)培大夫?qū)υS多新的業(yè)務(wù)和技術(shù)還十分陌生，比如核磁共振（MR）片中，T1、T2代表何意？如何判斷？什么叫質(zhì)子掃描相？等等。這就要求帶教老師自己必須要做到不斷的知識(shí)更新，才能向規(guī)培醫(yī)師傳授臨床知識(shí)。應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)員多思考，多問(wèn)一些問(wèn)題;不能給與解答的，也可激發(fā)帶教老師去查閱資料，去知識(shí)更新。教學(xué)過(guò)程，實(shí)際上也是一個(gè)教與學(xué)相互促進(jìn)的過(guò)程，所謂教學(xué)相長(zhǎng)。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)大的教學(xué)工程，對(duì)規(guī)培生的科學(xué)教學(xué)和管理，有其自身特點(diǎn)。應(yīng)積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，加強(qiáng)規(guī)培生的管理，努力做到既教書(shū)，又育人，使臨床醫(yī)院的教學(xué)水平、醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)影響不斷提高。