專科醫(yī)院心理門診首診105例患者臨床特征分析

方紅麗

【摘要】目的：了解?？漆t(yī)院心理門診首診患者精神和心理疾病的發(fā)病特點(diǎn)及抗精神病藥物的使用情況。方法：對(duì)

2017年9月至2018年5月心理門診105例首診患者的疾病特點(diǎn)、抗精神病藥物治療及心電圖、甲狀腺超聲、頭顱CT檢查進(jìn)行資料分析。結(jié)果：某?？漆t(yī)院心理門診主要來訪者以中老年患者為主，女性發(fā)病率高于男性。60歲以上老人比例高。三個(gè)主要就診心理疾病分別為焦慮癥（41%）、睡眠障礙（26%）及老年性癡呆（14%）。單一用藥者12例，占12%;兩種藥物聯(lián)用50例，占48%;三種藥物聯(lián)用40例，占38%。按照藥物應(yīng)用頻度排列前3位的是米氮平、舍曲林、帕羅西汀。結(jié)論：心理門診首診最常見的是焦慮癥，其次是睡眠障礙和老年性癡呆。臨床心理衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)根據(jù)患者不同病情進(jìn)行針對(duì)性檢查及合理用藥。

【關(guān)鍵詞】專科醫(yī)院;心理門診;首診患者

【中圖分類號(hào)】R395【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-044-03

GeneralAnalysisof105CasesofFirst-timeVisitPatientsinPsychologicalClinicataSpecialtyHospitalFangHong-Li

PsychologicalClinic，ChangzhouTumorHospital，Changzhou，JiangsuProvince213032

【Abstract】Objective：Toinvestigatethecharacteristicsofmentalillnessandtheusageofantipsychoticdrugsamongthefirst-timevisitpatientsinpsychologicalclinicataspecialhospital.Methods：Clinicaldataof105first-timevisitpatientswerecollected

fromSeptember2017toMay2018andanalyzedfordiseasecharacteristics，antipsychoticstreatment，electrocardiogram，thyroidultrasoundandheadCT.Results：Themajorityofpatientsvisitingthisclinicforthefirsttimeweremiddle-agedandseniorpatients.Themorbidityoffemaleswashigherthanthatofmales.Mostpatientswereover60yearsold.Themainpsychologicalpresentationswereanxiety（41%），sleepdisorder（26%），andAlzheimer’sdisease（14%）.12cases（12%）weretreatedwithasingledrug;50cases（48%）weretreatedwithtwodifferentdrugs;and40cases（38%）wereprescribedacombinationofthreedifferentdrugs.Mirtazapine，sertraline，andparoxetineweremostfrequentlyprescribedthreedrugs.Conclusion：Amongthefirst-timevisitpatients，themostcommondiseaseisanxiety，andfollowedbysleepdisorderandAlzheimer’sdisease.Clinicalmentalhealthservicesshouldbespecificaccordingtopatients'diseases.

隨著社會(huì)快速發(fā)展，競爭壓力逐漸增大，外界環(huán)境變化、各種應(yīng)激因素和壓力增多，導(dǎo)致呈現(xiàn)精神心理障礙的人群逐漸增加[1]。綜合醫(yī)院院開設(shè)心理門診對(duì)滿足社會(huì)大眾對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)的需求有重要意義，專科醫(yī)院心理門診也一樣。但由于長期以來精神心理衛(wèi)生宣傳的缺失以及對(duì)精神心理疾病的偏見，部分心理疾病患者及家屬對(duì)心理咨詢與治療存在一定的誤區(qū)。目前，焦慮抑郁狀態(tài)和睡眠問題是?？漆t(yī)院心理門診最常見的精神衛(wèi)生問題，就診于?？漆t(yī)院患者往往以突出的軀體不適掩蓋了情緒癥狀，加之患者對(duì)情緒狀態(tài)和病情認(rèn)識(shí)不足，轉(zhuǎn)診于內(nèi)外科之間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。過去的生物醫(yī)學(xué)模式已不能很好適應(yīng)社會(huì)大眾的需要，目前臨床診療必須要按生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，以幫助病人及家屬提高對(duì)精神心理疾病的認(rèn)知，解除其軀體及精神上的痛苦。現(xiàn)將2017年9月至2018年5月期間來我院心理門診105例首診患者病例分析報(bào)道如下。

1資料與方法

調(diào)查對(duì)象2017年9月至2018年5月來我院心理門診求治的首診精神心理疾病患者共105例，均符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版修訂本（CCMD-3）和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中焦慮癥和抑郁癥共47例，睡眠障礙27例，老年性癡呆12例，軀體形式障礙8例。

1.2調(diào)查方法采用自制調(diào)查表，登記心理門診首診患者年齡、診斷、使用精神藥物的品種、心電圖、甲狀腺超聲、頭顱CT檢查等情況。

2結(jié)果

一般資料所有病例均為2017年9月至2018年5月來我院心理門診求治的首診精神心理疾病患者，共105例，年齡20～86歲，平均（59.38.75±13.49）歲;其中女性69人，男性36人，60歲以上心理疾病患者40人，占38%。

心理門診疾病分布情況按照中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版修訂本（CCMD-3）和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中以焦慮癥最多，共43例（41%），其次是睡眠障礙27例（26%），見表1。

2.2抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜安眠藥使用情況抗抑郁藥物單一用藥12例，主要是艾司西酞普蘭、舍曲林。抗抑郁藥物聯(lián)合使用米氮平和米安色林用于改善睡眠者較多，分別為57例、13例。心理門診首診患者按照藥物應(yīng)用頻度排列前3位的是米氮平（56例）、舍曲林（27例）、帕羅西?。?6例）、度洛西?。?2例）、艾司西酞普蘭（20例）、米安色林（13例）、文拉法辛（13例）?？挂钟羲幒喜⑹褂面?zhèn)靜安眠藥合計(jì)7人，分別為艾司唑侖5人、氯硝西泮

1人、佐匹克隆1人。3種精神藥物聯(lián)合使用40例（38%），主要為舍曲林/帕羅西汀/度洛西汀/艾司西酞普蘭+米氮平+百樂眠23例，多奈哌齊+舍曲林+奧氮平8例（見表2）。

特殊檢查情況本院心理門診首診患者心電圖檢查45人，入檢率43%，正常者心電圖7人示竇性心律，異常數(shù)38人，主要以竇性心律不齊，竇性心動(dòng)過速或過緩，T波改變，ST-T改變?yōu)橹鳌＜谞钕俪暀z查人數(shù)40人，入檢率38%，異常者34人，主要以甲狀腺左/右側(cè)葉或雙側(cè)葉結(jié)節(jié)、甲狀腺左/右或雙側(cè)葉內(nèi)實(shí)質(zhì)性包塊為主。頭顱CT檢查人數(shù)21人，入檢率20%，異常者8人，主要以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶為主。頭顱MRI檢查人數(shù)12人，入檢率12%，異常者8人，主要以腦內(nèi)少許缺血灶為主。見表3。

討論調(diào)查研究顯示，本專科醫(yī)院心理門診首診來訪者主要以中老年患者為主，女性發(fā)病率高于男性。主要就診心理疾病為以焦慮抑郁障礙、睡眠障礙、老年性癡呆、軀體形式障礙為主，且60歲以上老人比例高，這與馬麗華研究綜合醫(yī)院門診患者神經(jīng)癥研究進(jìn)展相一致[2]。

本研究表明，心理門診首診患者抗抑郁藥物單一用藥12例，占12%，分列前二位的是艾司西酞普蘭、舍曲林。兩種藥物聯(lián)用50例，占48%;三種藥物聯(lián)用40例，占38%。按照藥物應(yīng)用頻度排列前3位的是米氮平、舍曲林、帕羅西汀。?？漆t(yī)院心理門診抗抑郁藥物的選擇要根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)要做到治療個(gè)體化。首診患者要盡量使用單一用藥，便于觀察癥狀，判定藥物療效及副作用，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，可及時(shí)處置，尤其是中青年患者。對(duì)于心理門診中的首診老年患者，臨床上多選擇副反應(yīng)偏小的新型抗抑郁藥物，是因老年患者大多機(jī)體功能衰退、代謝功能降低，藥物易致蓄積，毒副作用增加。且盡可能采用藥物低劑量起始個(gè)性化滴定、選擇合理給藥時(shí)間的給藥方式，保證協(xié)同用藥療效的同時(shí)，最大程度降低藥物不良反應(yīng)，也一定程度上減少對(duì)患者社會(huì)功能的影響[3]。心理門診大多數(shù)老年患者常擔(dān)心藥物的副作用，故依從性差，病情易反復(fù)發(fā)作，故首診時(shí)需耐心做好用藥前指導(dǎo)和健康宣教工作。因老年人易出現(xiàn)睡眠障礙和便秘情況，大劑量單一用藥會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)，可采取小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的藥物，既達(dá)到控制病情，又能減少藥物副反應(yīng)。合理的精神類藥物聯(lián)用，可能產(chǎn)生良好的預(yù)期治療效果。

其次，心理門診首診患者主訴睡眠障礙者較多。大多主訴以入睡困難、易醒、早醒、睡眠變淺、多夢等混合性失眠表現(xiàn)為主，且受焦慮、抑郁等精神因素影響較大[4]，尤其是60歲以上的老年人偏多。由于老年人生理機(jī)能減退，常多合并軀體疾病和不同程度的腦退性病變，不少患者存在不同程度情緒問題和，同時(shí)會(huì)因生活事件（社會(huì)交往、家庭生活事件、喪偶獨(dú)居）影響等而誘發(fā)睡眠障礙。老年人的睡眠障礙不僅影響軀體健康和生活質(zhì)量，可誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙，反之，焦慮抑郁情緒障礙也可引發(fā)或加重睡眠障礙[4]。尤其是中老年女性患者，比男性承擔(dān)更多家庭責(zé)任，常被各種瑣事所困擾產(chǎn)生壓力，再加上女性較為情緒化、性格上敏感，她們往往把生活的壓力及不良情緒以軀體化、焦慮抑郁和睡眠障礙的方式表達(dá)出來[5]。再則，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，軀體器質(zhì)性疾病并發(fā)精神心理障礙和睡眠障礙較常見，可針對(duì)此部分患者使用抗抑郁藥物聯(lián)合低劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物效果會(huì)較好。

本研究示，心理門診首診患者心電圖檢查45人，異常數(shù)38人，主要以竇性心律不齊，竇性心動(dòng)過速或過緩，T波改變，ST-T改變?yōu)橹?。劇烈的心理刺激和長期持久的心理緊張成為應(yīng)激源作用于人體，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺增多，心肌纖維自律性異常增加，引起心律失常[6]。有研究表明[7]，加用抗抑郁、焦慮治療后確實(shí)可以改善患者抑郁與焦慮情緒狀態(tài)，有助于提高心率變異性，改善自主神經(jīng)功能紊亂，增強(qiáng)抗心律失常藥物療效，從而減少室性早搏的發(fā)生。

另外，心理門診首診患者甲狀腺超聲檢查人數(shù)40人，異常者34人，主要以甲狀腺左/右側(cè)葉或雙側(cè)葉結(jié)節(jié)、甲狀腺左/右或雙側(cè)葉內(nèi)實(shí)質(zhì)性包塊為主。因?yàn)樾睦黹T診首診患者就診時(shí)間有限，行甲狀腺超聲僅為初步篩查甲狀腺瘤/癌的常規(guī)檢查，凡甲狀腺超聲檢查結(jié)果報(bào)告異常者，均與患者建議轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科去做進(jìn)一步甲狀腺功能測定和?？圃\治。

本研究示，心理門診首診患者頭顱CT檢查人數(shù)21人，異常者8人，主要以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶為主。頭顱MRI檢查人數(shù)12人，異常者8人，主要以腦內(nèi)少許缺血灶為主。由于神經(jīng)影像檢查有助于對(duì)腦血管疾病的識(shí)別和定位診斷，排除腦內(nèi)腫瘤、血管性癡呆等腦器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙、精神病性癥狀、焦慮抑郁情緒問題和睡眠障礙等具有重要意義，尤其是臨床主訴多為眩暈的患者，要排除精神性因素影響所致的眩暈。如眩暈患者有突出的焦慮、抑郁情緒，且伴失眠、胸悶、四肢無力等軀體癥狀，治療效果不好者可加用抗焦慮、抑郁藥物進(jìn)行輔助治療[8]。

精神科/心理門診首次就診者確實(shí)存在各種各樣的心理健康問題[9]。本次研究中105首診來訪者中焦慮抑郁障礙和軀體形式障礙患者較多，這些患者大都在臨床各科門診反復(fù)就醫(yī)、反復(fù)軀體檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，癥狀與患者主訴實(shí)際不符。門診醫(yī)生反復(fù)解釋均不能打消其顧慮，反而令其痛苦不堪并盲目四處求醫(yī)，造成其社會(huì)功能受損及有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。提醒臨床內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者出現(xiàn)多種軀體癥狀或情緒及軀體癥狀共存時(shí)，應(yīng)該關(guān)注患者是否存在焦慮抑郁等心理問題[10]。心理門診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)首診患者不同病情予以合理用藥及相應(yīng)檢查，并運(yùn)用尊重、共情與支持、溫暖等心理咨詢技術(shù)與患者建立彼此信任和穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，有利于針對(duì)性長期開展心理衛(wèi)生服務(wù)工作。

綜上所述，心理門診醫(yī)生根據(jù)首診患者病情臨床特點(diǎn)，對(duì)所使用藥物作用/不良反應(yīng)、軀體合并癥等予以全面評(píng)估，滴定最小有效劑量，在保證患者情緒狀態(tài)和睡眠障礙等癥狀最大緩解同時(shí)，盡可能預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，做到科學(xué)施治，合理用藥。臨床上抗抑郁藥物治療原則上會(huì)以單一用藥為主，全病程治療中需要規(guī)范、合理使用抗抑郁藥物[11]。未達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后，可考慮選用兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用，可改變單一用藥會(huì)致劑量過大的局限性，合理兩藥聯(lián)用可以互補(bǔ)增加療效，減少副作用。60歲以上老人，以兩種藥物聯(lián)用為主，起始劑量相對(duì)偏低，晚間常常出現(xiàn)睡眠障礙者，臨床診治除日間予以抗抑郁藥物改善焦慮抑郁情緒外，晚間可服適量米氮平/米安色林改善睡眠。睡眠障礙嚴(yán)重者，可予以苯二氮卓類藥物小劑量服用或間斷性服用[12]。對(duì)那些不能耐受藥物的老年人，或處于明顯應(yīng)激狀態(tài)、人際關(guān)系困難或社會(huì)支持程度較低的老年患者施以相應(yīng)的心理治療有更重要的意義。心理咨詢與治療方法一般包括認(rèn)知行為療法、家庭治療、正念治療、暴露療法等方法。針對(duì)廣泛性焦慮障礙患者，認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療的療效優(yōu)于單獨(dú)藥物治療[13]，對(duì)焦慮癥患者實(shí)施心理治療能夠改善情緒狀態(tài)，提高其服藥依從性及治療效果[14]。首診抑郁癥患者除了藥物治療，心理治療特別是認(rèn)知行為療法，已被證實(shí)是一種的有效治療方法[15]。如患有嚴(yán)重精神障礙等患者不適合門診心理治療，應(yīng)建議盡快轉(zhuǎn)至精神?？漆t(yī)院治療[16]。

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