術(shù)后睡眠障礙的影響因素及治療進(jìn)展

林進(jìn) 王煥亮 劉學(xué)軍 張鵬 黃瑞

[摘要] 術(shù)后睡眠質(zhì)量對(duì)手術(shù)病人的病情轉(zhuǎn)歸、機(jī)體康復(fù)有重要作用。受諸多因素影響病人出現(xiàn)術(shù)后睡眠障礙，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)，是困擾術(shù)后病人的問題之一。本文從影響因素及治療兩方面綜述術(shù)后睡眠障礙的最新研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]?睡眠障礙;手術(shù)后期間;影響因素;藥物治療;綜述

[中圖分類號(hào)]?R338.63

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號(hào)]??2096-5532（2019）06-0748-05

doi：10.11712/jms201906029

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

睡眠是身體必需的感覺和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的暫時(shí)停止，作為機(jī)體生命活動(dòng)的重要組成部分，與身體健康息息相關(guān)。睡眠可以消除疲憊，儲(chǔ)存能量，恢復(fù)精力和體力，對(duì)維持身心健康有無可替代的作用。因此，充足安穩(wěn)的睡眠對(duì)加速病人術(shù)后康復(fù)顯得更為重要。但由于多種因素的影響，術(shù)后病人越來越多地出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，有研究顯示病人術(shù)后2 d內(nèi)睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)90%以上[1]。病人術(shù)后睡眠障礙嚴(yán)重影響病情轉(zhuǎn)歸，易使感染風(fēng)險(xiǎn)增加、機(jī)體功能恢復(fù)滯后、住院時(shí)間延長，這與現(xiàn)行加速康復(fù)外科（ERAS）的理念背道而馳。因此，術(shù)后睡眠障礙亟待給予更多的關(guān)注和研究。本文對(duì)術(shù)后睡眠障礙的影響因素及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1?影響睡眠因素

完整的睡眠過程由兩個(gè)交替出現(xiàn)的不同睡眠時(shí)相組成，一個(gè)是以感覺功能減退、神經(jīng)反射活動(dòng)下降為表現(xiàn)的慢波睡眠，又稱非快速眼動(dòng)睡眠（N-REMS）;另一個(gè)是以眼球快速運(yùn)動(dòng)、部分肢體抽動(dòng)、呼吸心率加快、血壓升高為表現(xiàn)的快波睡眠或異相睡眠，又稱快速眼動(dòng)睡眠（REMS）。N-REMS主要作用是恢復(fù)體力，REMS主要恢復(fù)腦力。睡眠障礙有多種形式，主要包括入睡困難、睡眠時(shí)長不足、睡眠連續(xù)性中斷、睡眠模式改變、睡眠過度等。不同因素作用于睡眠過程的不同環(huán)節(jié)，均會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后睡眠障礙。全麻手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生睡眠障礙可能與下列因素有關(guān)。

1.1?術(shù)后疼痛

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)。一項(xiàng)關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的薈萃分析顯示，約41%的外科手術(shù)病人存在著中度甚至重度的急性術(shù)后疼痛，同時(shí)尚有24%的手術(shù)病人術(shù)后急性疼痛未能得到足夠緩解[2]。疼痛勢必會(huì)影響病人術(shù)后睡眠質(zhì)量，有專家通過調(diào)查問卷的方式統(tǒng)計(jì)得出，疼痛因素在術(shù)后病人睡眠障礙產(chǎn)生的諸多因素中占比為76%[1]。

疼痛引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，通過中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)可以引發(fā)多種激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、抗利尿激素等的分泌和釋放，從而對(duì)腦的整體興奮性增強(qiáng)，引起失眠。病人多表現(xiàn)為睡眠時(shí)間減少，可以是REMS減少和N-REMS增加，或是REMS和N-REMS均明顯減少甚至缺失[3]。睡眠時(shí)長減少，病人身體得不到充足的休息，機(jī)體存儲(chǔ)能量減少，腦力與體力均無法得到充分恢復(fù)，反過來又使病人對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)。睡眠不足增強(qiáng)病人疼痛敏感性的機(jī)制包括：①睡眠時(shí)長減少引發(fā)5-羥色胺（5-HT）分泌及其受體功能紊亂[4]，具有疼痛抑制作用的5-HT系統(tǒng)活動(dòng)減弱;②睡眠障礙影響腦干的阿片類受體途徑，使疼痛的下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂[5];③睡眠障礙導(dǎo)致介導(dǎo)疼痛的多種炎癥因子大量分泌和釋放，加速炎癥發(fā)展過程?？梢娞弁磁c術(shù)后睡眠障礙有相關(guān)性，二者極易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致機(jī)體康復(fù)滯后。

1.2?心理因素

手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后普遍存在焦慮的不良情緒反應(yīng)，多見于對(duì)自身所患疾病的擔(dān)憂、對(duì)手術(shù)成敗與否的不確定性、進(jìn)入手術(shù)室與親屬分離的焦慮、對(duì)手術(shù)操作的恐懼、對(duì)手術(shù)后器官缺如或疾病康復(fù)程度的疑惑，以及來自家庭經(jīng)濟(jì)方面的顧慮、對(duì)家人陪床疲憊的擔(dān)心、術(shù)后自身行為受到約束等諸多方面。

睡眠系統(tǒng)功能和情緒系統(tǒng)功能之間潛在的關(guān)聯(lián)性使得情緒障礙引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)的異常[6]，被試者睡眠結(jié)構(gòu)會(huì)由于開始睡眠前給予了負(fù)性情緒刺激而改變，具體表現(xiàn)為REMS增加[7]。REMS對(duì)個(gè)體情緒有很大影響，同時(shí)，睡眠時(shí)長減少也會(huì)增加消極的不良情緒，負(fù)性情緒又可增加病人對(duì)疼痛的敏感性[8]。

另有一些病人術(shù)前即存在一定程度的抑郁傾向，其睡眠結(jié)構(gòu)已經(jīng)紊亂，如夜間多醒或早醒、醒后難以再次入睡，早上起床后自感身體疲乏無力，即使經(jīng)過抗抑郁藥物的治療，暫時(shí)改善了抑郁癥狀，使其主觀睡眠質(zhì)量得到一定的優(yōu)化，但手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不良刺激會(huì)增加病人個(gè)體的不良情緒體驗(yàn)，加重入睡困難、易醒或早醒等癥狀，使術(shù)后睡眠質(zhì)量大大降低。

1.3?褪黑素的分泌失衡

手術(shù)創(chuàng)傷和失血帶來的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致圍術(shù)期血清激素、炎癥因子等分泌失衡[9]。其中被稱為“生理性催眠劑”[10]的褪黑素（N-乙酰基-5-甲氧基色胺）是一種來自松果體分泌的吲哚類激素，具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力、延緩衰老，調(diào)整人體生物鐘、誘導(dǎo)睡眠等作用[11]，并尤以鎮(zhèn)靜催眠、調(diào)整睡眠覺醒周期的作用較為顯著[12]。

全身麻醉或硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合等麻醉方式均會(huì)造成夜間分泌褪黑素的高峰期延遲，從而破壞褪黑素對(duì)睡眠晝夜節(jié)律的調(diào)控[13]。而且苯二氮類鎮(zhèn)靜藥、非甾體類鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑等藥品都會(huì)改變圍術(shù)期血清褪黑素分泌水平，影響其發(fā)揮睡眠調(diào)節(jié)作用。

1.4?胃腸功能的改變

術(shù)前禁飲食、術(shù)中操作對(duì)胃腸組織的直接損傷、積血對(duì)腹腔或胃腸道的不良刺激、麻醉藥物的使用、術(shù)前術(shù)后胃腸減壓管的刺激、術(shù)后臥床、電解質(zhì)紊亂等因素，均會(huì)引起手術(shù)病人胃腸功能改變，主要表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)形式改變或運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，出現(xiàn)惡心、嘔吐、陣發(fā)性腹痛、進(jìn)行性腹脹、排氣和排便功能障礙等癥狀，這些不適反應(yīng)會(huì)增加病人焦慮情緒，影響術(shù)前精神及術(shù)后睡眠質(zhì)量，不利于胃腸功能的恢復(fù)[14]。

子宮、陰道及雙側(cè)附件受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，盆腔手術(shù)操作極易引起迷走神經(jīng)反射，引起病人胃腸道不適，主要表現(xiàn)為術(shù)后惡心嘔吐（PONV），嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，常表現(xiàn)為入睡困難，該原因?qū)е率叩陌l(fā)生概率為40%[15]，影響術(shù)后進(jìn)食，引起營養(yǎng)不良。

來自外界的不良刺激可通過膽堿能、多巴胺能、組胺能、5-HT能受體激活嘔吐中樞的嘔吐反射[16]。PONV高風(fēng)險(xiǎn)因素包括女性病人、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用一氧化二氮、既往PONV或暈動(dòng)病史、圍術(shù)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥等。其中，女性病人PONV發(fā)生率是男性的3～4倍[17-18]，因而，女性被廣泛認(rèn)為是PONV的較大風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.5?病房環(huán)境

病人入院后由于所處環(huán)境的改變會(huì)導(dǎo)致睡眠習(xí)慣的改變。①病人從自己熟悉的家庭進(jìn)入陌生的病房，病室環(huán)境、病床短窄的不適感令病人入睡困難。②病區(qū)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器正常運(yùn)行或報(bào)警發(fā)出聲音，同病室病人睡眠打鼾聲，醫(yī)護(hù)工作區(qū)治療推車及電話鈴聲等噪聲，同樣也是導(dǎo)致病人睡眠障礙的因素。有研究顯示，噪聲是病區(qū)環(huán)境中造成術(shù)后病人睡眠障礙的主要因素[19]，噪聲易導(dǎo)致病人交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，引起血管緊張、瞳孔擴(kuò)大、肌肉緊張等一系列生理改變，使病人精神緊張、難以入眠。③持續(xù)的日光燈照明會(huì)使病人晝夜節(jié)律改變，引發(fā)睡眠規(guī)律改變[20]，此因素主要發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房或病區(qū)監(jiān)護(hù)室內(nèi)。人體生物鐘與光譜變化、晝夜明暗交替、光線強(qiáng)弱改變等外源性光信號(hào)有著明確與必然的聯(lián)系，通過調(diào)查結(jié)直腸癌病人術(shù)后情況顯示，人體心理免疫因素可在舒適的光環(huán)境中得到正向調(diào)控，增強(qiáng)抗病意志、提高積極性[21]，從而減輕病人悲觀情緒，更有利于促進(jìn)病人睡眠。④在與同病區(qū)其他住院病人的病情交流中，聽取他們對(duì)疾病診治及手術(shù)治療過程的描述等，造成恐懼、緊張心理，焦慮情緒導(dǎo)致病人睡眠障礙，睡眠質(zhì)量差對(duì)氣味、噪聲的敏感性增強(qiáng)，出現(xiàn)陣發(fā)性低氧血癥，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的不穩(wěn)定，進(jìn)而更加重睡眠障礙。

1.6?術(shù)后體位和制動(dòng)

舒適的臥床姿勢是病人術(shù)后休息的關(guān)鍵，但由于麻醉方式或手術(shù)方式的特殊要求，某些病人術(shù)后遵醫(yī)囑須處于一定的特殊體位或限制其行動(dòng)力，這便造成病人因臥姿不適而難以入眠。另有研究認(rèn)為，病人術(shù)后長時(shí)間平臥位會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)麻痹，有神經(jīng)障礙甚至肢體偏癱的風(fēng)險(xiǎn)[22]。所以國外大部分醫(yī)院彰顯人性化的護(hù)理模式，對(duì)術(shù)后體位進(jìn)行改良，以病人的自我意愿和舒適度為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后采用自由體位[23]。

2?術(shù)后睡眠障礙治療研究新進(jìn)展

2.1?優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施

ERAS的理念越來越廣泛地被人們認(rèn)可和應(yīng)用于臨床，ERAS認(rèn)為鎮(zhèn)痛應(yīng)該貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，所以“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”日益流行，它是指治療方案在超過干預(yù)作用持續(xù)的時(shí)間之后，與常規(guī)治療、安慰劑治療或無治療相比仍能觀察到疼痛減輕或鎮(zhèn)痛藥用量減少的現(xiàn)象[24]。同時(shí)，ERAS還提倡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)病人個(gè)體差異和手術(shù)方式的不同，實(shí)施包括術(shù)前應(yīng)用非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛、病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵、靜脈應(yīng)用利多卡因、硬膜外鎮(zhèn)痛、鞘內(nèi)注射、傷口持續(xù)局麻藥浸潤、神經(jīng)阻滯等多種方法[25]。

阿片類藥物作為公認(rèn)的鎮(zhèn)痛用藥，存在明顯呼吸抑制、嗜睡或過度鎮(zhèn)靜、激素和免疫功能紊亂、術(shù)后腸麻痹、皮膚瘙癢等一系列不良反應(yīng)。研究顯示，對(duì)乙酰氨基酚[26]和非甾體抗炎藥[27]均可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。除藥物聯(lián)合使用外，麻醉方式的復(fù)合也是多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)化實(shí)施方案，如全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯、全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯等。局部麻醉的優(yōu)勢已在實(shí)踐中得到證實(shí)和凸顯，也是ERAS指南推薦的優(yōu)選麻醉方式。通過多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用和麻醉方式的復(fù)合等措施，使術(shù)后疼痛降為最低值，最大限度減少阿片類等麻醉藥物的使用劑量，減少不良反應(yīng)，令病人感到舒適，有愉悅的情緒從而促進(jìn)術(shù)后睡眠。

2.2?減輕應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)會(huì)使病人產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，使自身抵抗力降低，改變了術(shù)后睡眠結(jié)構(gòu)，引發(fā)機(jī)體能量供給不足，加重心理、生理負(fù)擔(dān)。臨床多使用服用方便、效果明確的苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥改善術(shù)后病人睡眠障礙。苯二氮類藥物可顯著縮短入睡潛伏期、延長睡眠總時(shí)間，但具有頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)，存在一定依賴性和成癮性，停藥時(shí)易出現(xiàn)戒斷癥狀，因此新型非苯二氮類藥物如佐匹克隆、唑吡坦等逐漸應(yīng)用于臨床[28]，其血藥濃度達(dá)峰快，能夠快速誘導(dǎo)睡眠，而且半衰期短、排泄快，次日無宿醉效應(yīng)，不易產(chǎn)生依賴性。

除藥物治療外，正念訓(xùn)練干預(yù)可以增強(qiáng)病人的自我調(diào)控意識(shí)[29]，能夠有效緩解壓力、消除負(fù)性情緒，使病人對(duì)自己的機(jī)體狀況作出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，提高對(duì)負(fù)性情緒的忍耐性[30]，以積極的情緒狀態(tài)改善術(shù)后睡眠質(zhì)量。

選擇個(gè)體化音樂干預(yù)可以利用舒緩的音樂旋律通過轉(zhuǎn)移注意力來減少或消除病人緊張、焦慮情緒[31]，是一種易于被接受的方式。音樂聲波由聽覺系統(tǒng)傳導(dǎo)至大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)作用使機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)及情緒與行為具有良好的協(xié)調(diào)作用[32]，循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等生理功能狀態(tài)得以調(diào)整，消除病人的不良心理情緒，從而更好入睡并維持理想的睡眠狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，耳與人體的經(jīng)絡(luò)有著十分密切的聯(lián)系，通過耳穴貼敷的方法，選取神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌等穴位[33]，使手術(shù)病人大腦皮質(zhì)的緊張狀況明顯得到改善，緩解煩躁、焦慮及自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，可以達(dá)到鎮(zhèn)靜、安神的作用。

2.3?外源性褪黑素療法

褪黑素生理劑量或藥理劑量可以誘導(dǎo)困倦和睡眠，也可以改善睡眠障礙。因此，由于機(jī)體自身褪黑素分泌減少引發(fā)的睡眠障礙，可通過外源性褪黑素的補(bǔ)給來改善睡眠。一項(xiàng)關(guān)于外源性褪黑素對(duì)睡眠作用的Meta分析顯示，褪黑素可以縮短睡眠潛伏期，提高睡眠質(zhì)量，延長總的睡眠時(shí)間[34]。

目前，睡眠障礙病人多數(shù)通過口服補(bǔ)充外源性褪黑素?？诜屎谒厥紫冉?jīng)過消化道，大部分被肝臟分解，只有小部分進(jìn)入心、腦發(fā)揮作用，所以舌下含化可使褪黑素更高效地吸收利用，短時(shí)間內(nèi)誘導(dǎo)機(jī)體自然入眠[35]。但由于長期服用可能會(huì)引起體內(nèi)褪黑素的低代謝狀態(tài)，破壞其晝夜節(jié)律性，造成白天褪黑素積累呈高水平，所以有些病人起初幾周內(nèi)服用療效較好，一段時(shí)間后效果減低或消失[36]，長期服用褪黑素的療效和安全性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.4?減輕胃腸道反應(yīng)

止吐藥的廣泛應(yīng)用可有效治療或預(yù)防PONV發(fā)生，包括5-HT3受體拮抗劑、組胺拮抗劑、多巴胺拮抗劑、毒蕈堿乙酰膽堿拮抗劑、皮質(zhì)類固醇、苯甲酰胺類、丁酰苯類、吩噻嗪類等多種藥物類型[37]。既往研究顯示，不同性別的手術(shù)病人使用地塞米松可將PONV發(fā)生率降低26%[38]。地塞米松通過抑制中樞或外周血清素的產(chǎn)生和分泌，抑制中樞前列腺素合成，改變血-腦脊液屏障對(duì)血清蛋白的通透性等機(jī)制起到止吐作用[39]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，體質(zhì)因素決定著個(gè)體易感性和耐受性，PONV的發(fā)生具有體質(zhì)相關(guān)個(gè)體差異性。中醫(yī)防治PONV使用經(jīng)皮穴位電刺激、穴位按壓、毫針針刺、電針、穴位注射、耳穴刺激等方法，其有效性和安全性已得到評(píng)價(jià)[40]。

由阿片類藥物導(dǎo)致的惡心、嘔吐不適，需要減少使用量來避免。在超聲可視化引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯可以產(chǎn)生令人滿意的良好腹壁鎮(zhèn)痛效果[41]。有研究表明，全身麻醉復(fù)合腹橫肌平面阻滯或術(shù)前使用腹橫肌平面阻滯超前鎮(zhèn)痛，可顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物使用劑量，進(jìn)而減少PONV發(fā)生率，降低術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生，有利于術(shù)后康復(fù)[42]。

2.5?改善病房環(huán)境

安靜、整潔、舒適的環(huán)境是保證睡眠的必要條件，因此，病室經(jīng)常開窗通風(fēng)消除室內(nèi)異味，保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度，及時(shí)換洗被單，為病人提供干凈、柔軟的病員服，告知病人及家屬主動(dòng)保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生;入院宣教病人及家屬不在病區(qū)大聲喧嘩、嚴(yán)格遵守探視時(shí)間，將病區(qū)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備報(bào)警聲量調(diào)低，最大限度地降低噪聲污染;改造及重建病房，保證白天光線充足，夜間光照降到最低，使設(shè)計(jì)更加合理，從室內(nèi)采光到物品布局等方面更多地從病人舒適度的角度出發(fā)，創(chuàng)造安靜舒適化病房環(huán)境，促進(jìn)病人良好睡眠。

2.6?改良術(shù)后體位

硬膜外麻醉多用于腹部及腹部以下的手術(shù)，或與全身麻醉復(fù)合，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。硬膜外麻醉病人術(shù)后去枕平臥是為了防止循環(huán)功能紊亂，硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯可使交感神經(jīng)節(jié)前纖維受到抑制，當(dāng)阻滯胸腰段節(jié)前纖維時(shí)，若未處于平臥體位或病人采用頭高臥位，有效循環(huán)血量會(huì)驟減約50%[43]，導(dǎo)致心排血量顯著降低，心排出量驟降會(huì)引發(fā)心臟停搏的巨大風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)麻醉平面超過T4的中上腹部、胸部等手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格去枕平臥，而麻醉平面低而窄的腰骶部手術(shù)病人術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)生理變化相對(duì)較小，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，病人頭部可適當(dāng)墊一薄枕，更符合生理習(xí)慣，以提高病人術(shù)后舒適度。

硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合麻醉（CSEA）廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科及下腹部等手術(shù)或術(shù)后鎮(zhèn)痛。CSEA術(shù)后病人常規(guī)去枕平臥6 h，是為了防止因腦脊液外漏造成的低顱壓性頭痛。去枕平臥屬于一種強(qiáng)迫性體位，不利于某些手術(shù)方式的切口引流，因而可能引起某些有害物質(zhì)的吸收[43]，對(duì)機(jī)體恢復(fù)無益。去枕平臥位與人體日常生理習(xí)慣不相符，影響腦的灌流平衡，會(huì)加重術(shù)后不適感，造成病人心理緊張與情緒焦躁，導(dǎo)致睡眠障礙。強(qiáng)迫體位下病人會(huì)有頭頸肩部不適感，受壓部位皮膚受損或肢體麻木疼痛感。通過改良腰穿針等器械和麻醉穿刺技術(shù)大大減少了腦脊液外流，顯著降低術(shù)后頭痛的發(fā)生率，有研究顯示CSEA術(shù)后頭痛發(fā)生率<0.1%[44]。所以在不影響病情的前提下，可令病人取自由體位，更符合日常休息的生理需求。調(diào)查顯示，通過睡眠質(zhì)量評(píng)估麻醉術(shù)后病人體位的舒適度[45]，頭頸部墊薄枕或左右側(cè)臥等非強(qiáng)迫體位下，更能增加舒適度提高術(shù)后睡眠質(zhì)量。

嘔吐誤吸是導(dǎo)致全麻術(shù)后病人呼吸道梗阻甚至窒息的常見原因，所以對(duì)全麻術(shù)后未清醒的病人應(yīng)將頭偏向一側(cè)取去枕平臥位，清醒病人除病情需要外可取斜坡臥位。

全麻下行頭面頸部手術(shù)病人術(shù)后清醒、生命體征平穩(wěn)者，可循序漸進(jìn)地抬高床頭或取半臥位，并在此期間協(xié)助病人翻身。研究顯示，全麻行耳鼻喉手術(shù)治療后的老年病人術(shù)后6 h采用90°側(cè)臥位，上肢置于胸前、下肢自然屈曲，既能

有效地使口鼻咽喉部積血流出，保證呼吸道暢通，又能明顯減少病人因鼻腔填塞或臥姿不適引起的不良情緒[46]。

全麻下行心臟手術(shù)后病人容易出現(xiàn)呼吸功能不全的圍術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后早期低坡臥位或休克體位可使病人膈肌下移促進(jìn)肺膨脹，有利于肺部通氣，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無不良影響[47]，有效地改善機(jī)械通氣在平臥位時(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的易患因素，在重力作用下更便于清理氣道分泌物，減少肺部并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

全麻下行腹部手術(shù)清醒病人采取改良低半臥位，即頭頸下墊枕使頭部抬高10°～15°[48]，可促使膈肌下移利于肺擴(kuò)張，有效防止氣道分泌物或嘔吐物誤吸而引發(fā)吸入性肺炎或窒息。同時(shí)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后采用半臥位病人較平臥位病人腰背酸痛及出現(xiàn)壓瘡的發(fā)生率明顯減少[49]，并有利于創(chuàng)面滲出的引流，生命體征更平穩(wěn)，增加清醒病人術(shù)后舒適度。

全麻下行下肢手術(shù)主要是骨科手術(shù)，某些骨科手術(shù)對(duì)病人術(shù)后的體位要求較特殊，正確的體位可以加速功能康復(fù)，減少殘疾。但多數(shù)病人由于不適應(yīng)術(shù)后功能體位而影響正常睡眠。調(diào)查顯示，體位原因?qū)е鹿强菩g(shù)后病人失眠率為21.8%[50]。通過提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量如在身體不適部位放置軟膠墊，向病人詳細(xì)說明術(shù)后功能位的必要性獲取配合，指導(dǎo)家屬給予適當(dāng)且正確的按摩以緩解不適等，可減輕體位約束對(duì)病人帶來的不適，改善夜間睡眠質(zhì)量。

3?結(jié)語

術(shù)后疼痛不適、心理應(yīng)激、褪黑素分泌及代謝失衡、術(shù)后胃腸功能障礙、病房環(huán)境及護(hù)理質(zhì)量、術(shù)后強(qiáng)迫體位等諸多因素導(dǎo)致了病人術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生。睡眠障礙可導(dǎo)致病人情感淡漠和術(shù)后認(rèn)知功能障礙，引起嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒，造成身體疲憊，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸、機(jī)體康復(fù)有極大的負(fù)面影響，可延長病人住院時(shí)間，使感染風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至使病死率增加[51]。為緩解術(shù)后病人睡眠障礙現(xiàn)狀，一方面去除外界誘發(fā)因素，如改善病房環(huán)境，消除噪聲污染及光線干擾等;另一方面采用個(gè)體化應(yīng)對(duì)方案，多模式鎮(zhèn)痛減輕術(shù)后疼痛，靜脈鎮(zhèn)靜藥物、外源性褪黑素及替代藥物的合理使用，中醫(yī)針刺按摩、耳穴貼敷等改善術(shù)后胃腸功能，遵從病人意愿改良術(shù)后體位提高舒適度，以及個(gè)體化音樂療法等;再者，醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)麻醉技術(shù)或手術(shù)方式、提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)術(shù)前宣教和心理疏導(dǎo)，減輕病人術(shù)前術(shù)后焦慮情緒等，可以有效地改善術(shù)后睡眠狀況，最大限度地提高睡眠質(zhì)量，從而減少應(yīng)激反應(yīng)，更充分地恢復(fù)體力，有利于加速術(shù)后病人機(jī)體康復(fù)。

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